Bases de l'ECG

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), UE B.1 « Sciences biomédicales », socle « Fonctionnement du corps humain » (système cardio-pulmonaire). Correspond à l'ex-UE 2.2 « Cycles de la vie et grandes fonctions » (référentiel 2009, S1).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'IDE réalise les ECG, surveille les patients sous monitoring et détecte les anomalies urgentes à signaler au médecin, sans se substituer au diagnostic médical.

1. Qu'est-ce qu'un ECG ?

L'électrocardiogramme (ECG) est l'enregistrement graphique de l'activité électrique du coeur, perçue à la surface du corps grâce à des électrodes placées sur la peau.

Ce que l'ECG enregistre : uniquement l'activité électrique. Il ne mesure pas directement la pression artérielle, ni le débit cardiaque, ni la force de contraction mécanique.

Lien clinique : l'ECG est l'examen clé pour diagnostiquer les troubles du rythme, les blocs de conduction et les syndromes coronariens aigus. L'IDE réalise l'ECG ; l'interprétation diagnostique relève exclusivement du médecin.

2. Le matériel et les dérivations

Un ECG standard comporte 12 dérivations (12 angles de vue différents), obtenues à partir de 10 électrodes :

• 4 électrodes des membres : bras droit (rouge), bras gauche (jaune), jambe gauche (verte), jambe droite (noire, masse).
• 6 électrodes précordiales : V1 à V6, placées sur le thorax en positions standardisées.

Sur un tracé ECG standard :

• Vitesse de défilement : 25 mm/s. Un petit carreau (1 mm) = 0,04 s. Un grand carreau (5 mm) = 0,20 s.
• Amplitude : 1 cm = 1 mV.

3. Les ondes, intervalles et segments du tracé normal

3.1 L'onde P : dépolarisation auriculaire

Petite déflexion arrondie, positive en dérivation DII. Elle reflète la dépolarisation des deux oreillettes après l'émission d'un influx par le noeud sinusal.

Valeurs normales : durée inférieure à 0,12 s, amplitude inférieure à 2,5 mm.

3.2 L'intervalle PR

Mesuré du début de l'onde P au début du QRS. Il représente le temps de conduction depuis le noeud sinusal jusqu'au début de la dépolarisation ventriculaire, incluant le passage par le NAV.

Valeurs normales : 0,12 à 0,20 s (3 à 5 petits carreaux).

• PR long (supérieur à 0,20 s) : bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré.

3.3 Le complexe QRS : dépolarisation ventriculaire

Déflexion la plus ample du tracé, représentant la dépolarisation rapide des deux ventricules via le faisceau de His et le réseau de Purkinje.

Durée normale : 0,06 à 0,10 s (inférieure à 0,12 s). Un QRS supérieur à 0,12 s est élargi : signe d'un bloc de branche ou d'une dépolarisation anormale.

3.4 Le segment ST

Ligne isoélectrique entre la fin du QRS et le début de l'onde T. Normalement proche de la ligne de base.

Anomalies importantes :

• Sus-décalage du segment ST : signe d'ischémie myocardique grave aiguë (infarctus avec sus-décalage). Urgence absolue.
• Sous-décalage du segment ST : peut signer une ischémie sans nécrose.

Lien clinique : la reconnaissance d'un sus-décalage du ST est une urgence vitale. L'IDE transmet immédiatement le tracé au médecin, pose une voie veineuse, installe le patient en semi-assis et applique les prescriptions d'urgence.

3.5 L'onde T : repolarisation ventriculaire

Elle représente la repolarisation des ventricules (les cardiomyocytes retrouvent leur potentiel de repos). Normalement asymétrique et positive dans la plupart des dérivations.

Une onde T négative, aplatie ou très ample et pointue peut signer une ischémie ou des troubles électrolytiques (hypokaliémie, hyperkaliémie).

3.6 L'intervalle QT

Mesuré du début du QRS à la fin de l'onde T : durée totale de la systole électrique ventriculaire. Sa durée varie avec la fréquence cardiaque. Un QTc allongé (seuil à vérifier selon les recommandations en vigueur) prédispose à des arythmies graves (torsades de pointes).

3.7 Récapitulatif des ondes normales

4. Le rythme sinusal normal à l'ECG

En rythme sinusal normal, on observe :

1. Une onde P positive en DII avant chaque complexe QRS.
2. Un intervalle PR régulier (0,12 à 0,20 s) et constant.
3. Des complexes QRS fins (inférieur à 0,12 s) et réguliers.
4. Une fréquence cardiaque entre 60 et 100 battements par minute.

4.1 Mesure de la fréquence cardiaque sur l'ECG

En rythme régulier : FC = 300 / nombre de grands carreaux entre deux QRS consécutifs (intervalle RR)

Valeurs à retenir : 5 grands carreaux = 60/min ; 4 grands carreaux = 75/min ; 3 grands carreaux = 100/min.

Mnémo : « 300 divisé par les grands carreaux RR ».

En rythme irrégulier : compter les QRS sur une bande de 6 secondes et multiplier par 10.

5. Le rôle de l'IDE dans l'ECG et la surveillance

5.1 Réalisation de l'ECG

Étapes clés :

1. Identifier le patient et expliquer le geste (examen non douloureux).
2. Installer le patient en décubitus dorsal, au calme, sans bouger (les artéfacts musculaires parasitent le tracé).
3. Placer les 10 électrodes : membres (rouge bras droit, jaune bras gauche, vert jambe gauche, noir jambe droite) ; précordiales V1 à V6 en positions standardisées.
4. Lancer l'enregistrement, vérifier l'absence d'artéfact.
5. Transmettre immédiatement le tracé au médecin avec l'heure, l'identité du patient et le contexte clinique.

5.2 Ce que l'IDE fait et ne fait pas

Lien clinique : la surveillance scopique est systématique en soins intensifs et en SAMU. L'IDE détecte, décrit et appelle le médecin sans délai. En cas d'arrêt cardio-respiratoire, elle active immédiatement le protocole de réanimation cardio-pulmonaire.

Vocabulaire essentiel

• ECG : enregistrement graphique de l'activité électrique cardiaque à la surface du corps.
• Dérivation : angle de mesure de l'activité électrique (12 dérivations dans un ECG standard).
• Onde P : dépolarisation auriculaire (petite déflexion avant le QRS).
• Complexe QRS : dépolarisation ventriculaire (déflexion ample).
• Onde T : repolarisation ventriculaire (déflexion après le QRS).
• Intervalle PR : durée de la conduction sino-auriculo-ventriculaire (0,12 à 0,20 s normalement).
• Segment ST : isoélectrique normalement ; anomalie = signe d'ischémie.
• Intervalle QT : durée totale de la systole électrique ventriculaire.
• Rythme sinusal : rythme normal avec onde P avant chaque QRS et PR constant.
• Sus-décalage du ST : élévation du segment ST, signe d'ischémie grave (urgence absolue).
• Bloc de branche : élargissement du QRS par retard de conduction dans une branche de His.
• Artéfact : anomalie du tracé due à un mouvement ou une mauvaise électrode (non cardiaque).
• Monitoring (scope) : enregistrement ECG continu avec alarmes.
• Tachycardie : fréquence cardiaque supérieure à 100/min (seuil à vérifier selon les recommandations).
• Bradycardie : fréquence cardiaque inférieure à 60/min (seuil à vérifier selon les recommandations).

Points clés à retenir

1. L'ECG enregistre uniquement l'activité électrique du coeur. Il est réalisé par l'IDE, interprété par le médecin.
2. Séquence normale : onde P (dépolarisation auriculaire) → complexe QRS (dépolarisation ventriculaire) → onde T (repolarisation ventriculaire).
3. Intervalle PR normal : 0,12 à 0,20 s. Un PR long évoque un BAV du 1er degré.
4. QRS normal : inférieur à 0,12 s. Un QRS large évoque un bloc de branche.
5. Le sus-décalage du segment ST est une urgence absolue à signaler immédiatement.
6. Calcul de la FC en rythme régulier : 300 divisé par le nombre de grands carreaux entre deux ondes R (5 carreaux = 60/min, 4 = 75/min, 3 = 100/min).

Pièges fréquents

1. Confondre dépolarisation et contraction : la dépolarisation électrique précède la contraction mécanique. Un tracé ECG normal n'exclut pas un arrêt cardiaque (dissociation électromécanique).
2. Croire que l'onde T est une deuxième onde auriculaire : l'onde T correspond à la repolarisation ventriculaire. La repolarisation auriculaire existe mais est masquée par le QRS.
3. Inverser les électrodes des membres : une inversion modifie radicalement le tracé et peut simuler une ischémie. Respecter impérativement la couleur code (rouge bras droit, jaune bras gauche, vert jambe gauche, noir jambe droite).
4. Ignorer les artéfacts : avant d'alerter pour un tracé paraissant anormal, vérifier le patient cliniquement (pouls, état de conscience) et la qualité des électrodes.
5. Croire que l'IDE peut diagnostiquer les troubles du rythme : l'IDE détecte, décrit et transmet. Le diagnostic ECG est un acte médical.
6. Confondre onde T et onde P : l'onde P est la première petite déflexion avant le QRS ; l'onde T vient après le QRS.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelles sont les trois étapes de l'activité électrique d'un cycle cardiaque visibles sur l'ECG ? R : Un cycle cardiaque génère trois déflexions. L'onde P représente la dépolarisation des oreillettes : l'influx part du noeud sinusal et déclenche leur contraction. Le complexe QRS représente la dépolarisation rapide des ventricules via le faisceau de His et le réseau de Purkinje : il déclenche la contraction ventriculaire. L'onde T représente la repolarisation des ventricules : les cardiomyocytes retrouvent leur potentiel de repos pour le cycle suivant.

Q : Pourquoi un sus-décalage du segment ST est-il une urgence absolue ? R : Le sus-décalage du ST signe une ischémie myocardique aiguë transmurale : une zone du myocarde est privée d'oxygène par l'obstruction d'une coronaire. La nécrose s'étend de minute en minute (« time is muscle »). La conduite IDE : transmettre immédiatement le tracé au médecin, installer le patient en semi-assis, poser une voie veineuse, surveiller pouls, PA et saturation en continu, appliquer les prescriptions d'urgence sans délai.

Q : Comment reconnait-on un rythme sinusal normal sur un ECG ? R : Quatre critères : (1) une onde P positive en DII précédant chaque QRS ; (2) un intervalle PR constant entre 0,12 et 0,20 s ; (3) un complexe QRS fin (inférieur à 0,12 s) ; (4) une fréquence régulière entre 60 et 100/min. Si l'un de ces critères manque ou est anormal, il peut s'agir d'un trouble du rythme ou de la conduction, à signaler au médecin.