Le sang et l'hématologie

Cadre programme : UE 2.2 « Cycles de la vie et grandes fonctions » (S1), le sang et le système immunitaire ; bases reprises en UE 2.1. Fondation pour la transfusion, l'hémostase, les prélèvements (NFS) et les anticoagulants.

Pourquoi c'est central pour l'IDE : lire une numération formule sanguine (NFS), réaliser des prélèvements, surveiller une transfusion et respecter les règles de compatibilité, comprendre l'anémie et les troubles de la coagulation reposent sur cette fiche.

1. Le sang : composition et rôles

Le sang est un tissu conjonctif liquide (~4 à 5 litres chez l'adulte, soit ~7-8 % du poids du corps).

Trois grands rôles

1. Transport : O₂/CO₂, nutriments, déchets, hormones, chaleur.
2. Défense : globules blancs et anticorps (immunité).
3. Régulation : pH, température, hémostase (arrêt des saignements).

Composition (après centrifugation)

Définition à connaître : le sérum = plasma sans les facteurs de coagulation (= plasma après coagulation). Le plasma contient encore le fibrinogène.

L'hématocrite = pourcentage du volume sanguin occupé par les globules rouges (~40-54 % ♂, ~37-47 % ♀).

2. Les éléments figurés

A. Globules rouges (hématies / érythrocytes)

• Forme : disque biconcave, sans noyau (chez l'adulte) → place maximale pour l'hémoglobine.
• Rôle : transport de l'O₂ (et participation au transport du CO₂) grâce à l'hémoglobine.
• Hémoglobine (Hb) : protéine contenant du fer, qui fixe l'O₂ (oxyhémoglobine). C'est elle qui donne la couleur rouge.
• Durée de vie : ~120 jours ; détruits dans la rate, le fer est recyclé.

Valeurs usuelles (à confirmer selon le labo) :

• Hématies : ~4,2-5,7 M/µL (♂) ; ~4,0-5,3 M/µL (♀).
• Hémoglobine : ~13-17 g/dL (♂) ; ~12-15 g/dL (♀).

⚠️ Lien clinique : une anémie = baisse de l'hémoglobine → moins d'O₂ transporté → pâleur, fatigue, essoufflement. La polyglobulie = excès de globules rouges.

B. Globules blancs (leucocytes)

Cellules de la défense immunitaire. Possèdent un noyau. Deux familles :

• Polynucléaires (granulocytes) : neutrophiles (phagocytose des bactéries +++), éosinophiles (parasites, allergies), basophiles (inflammation).
• Mononucléaires : lymphocytes (immunité spécifique : LB → anticorps, LT) et monocytes (deviennent des macrophages : phagocytose).

Valeur usuelle : ~4 000-10 000 /mm³.

Notions utiles : hyperleucocytose (> 10 000) souvent signe d'infection ; leucopénie (< 4 000) = baisse des défenses (ex. après chimiothérapie → risque infectieux majeur).

C. Plaquettes (thrombocytes)

• Fragments cellulaires sans noyau, issus des mégacaryocytes.
• Rôle : hémostase (arrêt des saignements) : forment le clou plaquettaire.
• Durée de vie : ~8-10 jours.

Valeur usuelle : ~150 000-400 000 /mm³.

⚠️ Lien clinique : thrombopénie (plaquettes basses) → risque hémorragique (saignements, pétéchies) ; thrombocytose (élevées) → risque de thrombose.

3. L'hématopoïèse

Hématopoïèse = fabrication des cellules sanguines.

• Lieu chez l'adulte : la moelle osseuse rouge (os plats : sternum, bassin, vertèbres, côtes).
• Toutes les cellules dérivent d'une cellule souche hématopoïétique unique, qui se différencie en lignées rouge (hématies), blanche (leucocytes) et plaquettaire.
• La production de globules rouges (érythropoïèse) est stimulée par l'EPO (érythropoïétine), hormone produite par les reins en réponse au manque d'O₂.

⚠️ Lien clinique : une insuffisance rénale → moins d'EPO → anémie. Les pathologies de la moelle (leucémies) perturbent toute l'hématopoïèse.

4. L'hémostase : l'arrêt du saignement

Mécanisme en 3 temps qui stoppe une hémorragie quand un vaisseau est lésé :

1. Hémostase primaire :

   • Vasoconstriction réflexe du vaisseau (réduit le débit).
   • Adhésion + agrégation des plaquettes au niveau de la brèche → formation du clou plaquettaire (thrombus blanc).

2. Coagulation (hémostase secondaire) :

   • Cascade de facteurs de coagulation (plasmatiques, dont beaucoup synthétisés par le foie et dépendants de la vitamine K).
   • Aboutit à la transformation du fibrinogène (soluble) en fibrine (insoluble) → réseau qui consolide le caillot (thrombus rouge).

3. Fibrinolyse : dissolution progressive du caillot une fois le vaisseau réparé (la plasmine dégrade la fibrine).

⚠️ Liens cliniques essentiels :

• Les anticoagulants agissent sur la coagulation (ex. certains bloquent la vitamine K, d'autres la cascade). Surveillance biologique et dosage relèvent de la prescription : aucune posologie ici.
• Les antiagrégants plaquettaires agissent sur l'hémostase primaire.
• Le foie (facteurs) et la vitamine K sont indispensables à une coagulation normale → une insuffisance hépatique ou une carence en vitamine K augmente le risque hémorragique.

5. Les groupes sanguins et la transfusion

Système ABO

Défini par la présence d'antigènes (A et/ou B) à la surface des globules rouges et d'anticorps naturels dans le plasma (dirigés contre l'antigène absent) :

Logique à retenir : on a toujours les anticorps dirigés contre l'antigène qu'on ne possède pas. Si on mélange un antigène et son anticorps → agglutination des globules rouges (accident transfusionnel).

Système Rhésus (Rh)

• Basé sur l'antigène D : présent → Rh+ ; absent → Rh−.
• Contrairement à l'ABO, les anticorps anti-D ne sont pas naturels : ils n'apparaissent qu'après une première exposition (transfusion incompatible ou grossesse).

⚠️ Lien clinique obstétrical : une mère Rh− portant un fœtus Rh+ peut s'immuniser contre les globules rouges du fœtus → risque pour une grossesse ultérieure (maladie hémolytique du nouveau-né). Prévention par injection d'immunoglobulines anti-D (⚠️ protocole médical : hors périmètre de cette fiche).

Règles de compatibilité transfusionnelle (globules rouges)

• On transfuse des GR dont les antigènes ne seront pas attaqués par les anticorps du receveur.
• O− = donneur universel de GR ; AB+ = receveur universel de GR.

⚠️ Sécurité transfusionnelle : rôle infirmier majeur : la transfusion impose une double vérification ultime au lit du patient (concordance identité / groupe / produit) et un contrôle pré-transfusionnel (carte de groupe, RAI). Toute erreur ABO peut être mortelle (hémolyse aiguë). Les modalités précises suivent le protocole de l'établissement (⚠️ à vérifier et appliquer strictement).

6. Description des schémas indispensables

• Tube de sang centrifugé : 3 couches : plasma (haut, ~55 %), fine couche blanchâtre de leucocytes + plaquettes (« buffy coat »), globules rouges (bas, l'hématocrite).
• Hématie : disque biconcave vu de face (rond) et de profil (en forme de sablier/lentille).
• Tableau ABO : croiser antigènes/anticorps pour visualiser les compatibilités.
• Cascade d'hémostase : brèche → vasoconstriction → clou plaquettaire → réseau de fibrine.

Vocabulaire essentiel

• Plasma / sérum : partie liquide avec / sans facteurs de coagulation.
• Hématocrite : % de globules rouges dans le sang.
• Hématie (érythrocyte) : globule rouge, transport d'O₂.
• Hémoglobine : protéine ferrique fixant l'O₂.
• Leucocyte : globule blanc (défense).
• Plaquette (thrombocyte) : fragment cellulaire, hémostase.
• Hématopoïèse : fabrication des cellules sanguines (moelle osseuse).
• EPO : hormone rénale stimulant la production de GR.
• Hémostase : arrêt du saignement (primaire + coagulation + fibrinolyse).
• Fibrinogène / fibrine : protéine soluble → réseau insoluble du caillot.
• Antigène / anticorps (agglutinine) : marqueur du GR / défense plasmatique.
• NFS : numération formule sanguine.

Points clés à retenir

1. Sang = plasma (~55 %) + éléments figurés (~45 %) ; c'est un tissu conjonctif liquide.
2. Globules rouges (Hb, transport O₂, sans noyau, 120 j), blancs (défense), plaquettes (hémostase).
3. L'hématopoïèse a lieu dans la moelle osseuse rouge ; l'EPO (rein) stimule les globules rouges.
4. Hémostase en 3 temps : primaire (plaquettes) → coagulation (fibrine, foie + vitamine K) → fibrinolyse.
5. ABO : on a les anticorps contre l'antigène qu'on n'a pas. O− = donneur universel, AB+ = receveur universel (GR).
6. La sécurité transfusionnelle (vérification ultime au lit) est une responsabilité infirmière cruciale.

Pièges fréquents

1. Confondre plasma et sérum : le sérum n'a plus de fibrinogène (sang coagulé) ; le plasma, si.
2. Confondre antigène et anticorps dans l'ABO : l'antigène est sur le globule rouge, l'anticorps dans le plasma.
3. Croire que le groupe O est receveur universel : O est donneur universel de GR ; AB est receveur universel.
4. Penser que les anticorps anti-D (Rhésus) sont naturels : non, ils apparaissent après exposition.
5. Confondre hématocrite et hémoglobine : l'un est un volume (%), l'autre une concentration (g/dL).
6. Dire que les globules rouges ont un noyau : non, l'hématie mature en est dépourvue.
7. Oublier le rôle du foie et de la vitamine K dans la coagulation.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi un patient anémié est-il fatigué et essoufflé ? R : L'anémie = baisse de l'hémoglobine. Comme l'hémoglobine transporte l'O₂, moins d'Hb = moins d'O₂ délivré aux tissus. L'organisme compense (cœur plus rapide, respiration plus ample), d'où la fatigue, la pâleur et l'essoufflement à l'effort.

Q : Pourquoi une erreur de groupe ABO en transfusion est-elle si grave ? R : Si on transfuse des globules rouges portant un antigène contre lequel le receveur a des anticorps (ex. sang A à un receveur O), les anticorps du receveur agglutinent et détruisent les GR transfusés → hémolyse aiguë massive, pouvant être mortelle (choc, insuffisance rénale). D'où la vérification ultime obligatoire au lit du patient.

Q : Pourquoi surveille-t-on la NFS pendant une chimiothérapie ? R : La chimiothérapie touche les cellules qui se divisent vite, dont la moelle osseuse. Elle peut faire chuter les trois lignées : globules rouges (anémie), globules blancs (leucopénie → risque d'infection grave) et plaquettes (thrombopénie → risque hémorragique). La NFS permet de surveiller ces baisses.

Q : Quel est le lien entre les reins et le nombre de globules rouges ? R : Les reins produisent l'EPO (érythropoïétine) quand ils détectent un manque d'O₂. L'EPO stimule la moelle osseuse à fabriquer plus de globules rouges. C'est pourquoi une insuffisance rénale chronique entraîne souvent une anémie (manque d'EPO).