Le côlon et la défécation

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), UE B.1 « Sciences biomédicales », socle « Fonctionnement du corps humain » (système digestif). Correspond à l'ex-UE 2.2 « Cycles de la vie et grandes fonctions » (référentiel 2009, S1).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : la surveillance du transit intestinal (fréquence, consistance, aspect des selles), la prévention et la prise en charge de la constipation et de la diarrhée, et l'évaluation du risque de déshydratation font partie du rôle propre infirmier au quotidien.

1. Rappel anatomique : le côlon en cadre

Le côlon (gros intestin) fait suite à l'intestin grêle à la valvule iléo-cæcale, jusqu'au canal anal. Longueur : environ 1,5 mètre. Diamètre : 5 à 8 cm (plus large que l'intestin grêle).

Parcours en cadre :

• Cæcum (droit) : portant l'appendice vermiculaire.
• Côlon ascendant (droit), transverse (gauche à droite), descendant (gauche), sigmoïde (pelvis).
• Rectum et canal anal.

Caractéristiques de la paroi colique : pas de villosités intestinales (absorption limitée à l'eau et aux électrolytes), présence de haustra (bosselures) et de taenias coli (bandelettes musculaires longitudinales).

2. Réabsorption de l'eau et des électrolytes

Le contenu liquide arrivant du grêle représente environ 1 à 1,5 litre d'eau par jour dans le côlon. Le côlon en réabsorbe la quasi-totalité, ne laissant que 100 à 150 ml dans les selles. Cette réabsorption s'effectue principalement dans le côlon droit et transverse, par transport actif du sodium (entraînant l'eau par osmose).

En plus du sodium (Na+) et du chlore (Cl-), le côlon peut sécréter du potassium sous l'influence de l'aldostérone. En cas de diarrhée prolongée, les pertes de potassium peuvent conduire à une hypokaliémie (kaliémie inférieure à 3,5 mmol/L), dangereuse pour le coeur (troubles du rythme) et les muscles.

Lien clinique : une diarrhée prolongée prive l'organisme de la réabsorption colique. Le risque de déshydratation est particulièrement grave chez les nourrissons et les personnes âgées (réserves réduites, soif émoussée). Surveillance IDE : poids, diurèse, muqueuses, TA orthostatique, ionogramme.

3. La formation des selles

3.1 Composition des selles

La stercobiline donne la couleur brune normale. En cas de cholestase (obstruction des voies biliaires), la bile n'atteint pas le côlon : selles décolorées (acholiques, blanc-grisâtres). La consistance des selles est évaluée par l'échelle de Bristol (types 1 à 7).

3.2 Rôle des fibres alimentaires

Les fibres non digérées par les enzymes humaines ont deux effets :

1. Augmentation du volume des selles : les fibres insolubles retiennent l'eau et stimulent le péristaltisme.
2. Substrat fermentescible pour le microbiote (fibres solubles) : production d'acides gras à chaînes courtes (butyrate, principale source d'énergie des colonocytes).

4. Le microbiote intestinal (notions essentielles)

Le microbiote colique rassemble l'ensemble des micro-organismes vivant dans le tube digestif. Rôles indispensables :

• Fermentation des fibres : production de butyrate (énergie des colonocytes) et d'autres acides gras à chaînes courtes.
• Synthèse de vitamine K2 et de certaines vitamines du groupe B.
• Effet de barrière : les bactéries commensales occupent les sites d'adhésion de la muqueuse et produisent des substances antimicrobiennes, empêchant la colonisation par des pathogènes.

Lien clinique : les antibiotiques à large spectre peuvent perturber l'équilibre du microbiote (dysbiose), favorisant la prolifération de Clostridioides difficile, responsable de diarrhées associées aux antibiotiques pouvant évoluer vers une colite grave. L'IDE surveille systématiquement l'apparition de diarrhées sous antibiothérapie.

5. La motricité colique

Le transit colique dure de 10 à 60 heures (grande variabilité). Deux types de mouvements :

1. Mouvements de segmentation (haustrations) : brassage et mélange du contenu, facilitant la réabsorption de l'eau. Les plus fréquents.
2. Mouvements de masse (ondes propulsives) : contractions puissantes faisant progresser le contenu sur plusieurs dizaines de centimètres. Surviennent 1 à 3 fois par jour, souvent après les repas (réflexe gastro-colique).

Lien clinique : le réflexe gastro-colique (augmentation de la motricité colique après les repas) est la base de l'éducation à la défécation matinale chez les patients constipés (profiter de ce réflexe après le petit-déjeuner).

6. La défécation

6.1 Réflexe de défécation

Quand le rectum se distend (remplissage par les selles), des mécanorécepteurs transmettent la sensation de besoin. Le réflexe recto-anal inhibiteur provoque le relâchement du sphincter interne (lisse, involontaire) ; le sphincter externe (strié, volontaire) peut se contracter pour retenir si le moment est inapproprié.

6.2 Les deux sphincters anaux

La continence fécale résulte de la coordination de ces deux sphincters et du muscle pubo-rectal.

6.3 Mécanique de la défécation

Décision volontaire de relâcher le sphincter externe, puis augmentation de la pression intra-abdominale (muscles abdominaux, manoeuvre de Valsalva), relâchement du sphincter interne, ondes péristaltiques rectales : expulsion des selles.

Lien clinique : chez les patients avec lésion médullaire, la coordination des réflexes de défécation est perturbée. Un programme de rééducation intestinale (horaire régulier, suppositoires, stimulation digitale selon les protocoles) est nécessaire.

7. Constipation, diarrhée et surveillance du transit

7.1 La constipation

Définie par moins de 3 selles par semaine avec au moins deux critères : selles dures, effort à l'exonération, sensation d'incomplétude, sensation d'obstruction.

Causes fréquentes : apports insuffisants en fibres et en eau, sédentarité, médicaments (opioïdes, fer, anticholinergiques).

Lien clinique : la constipation sous opioïdes est quasi constante et doit être systématiquement prévenue dès la prescription (laxatif osmotique ou stimulant associé). L'IDE vérifie la prescription, administre le traitement et surveille la reprise du transit. Absence de selles depuis plus de 3 à 5 jours chez un patient hospitalisé : signalement médical.

7.2 La diarrhée et le risque de déshydratation

Définie par plus de 3 selles liquides par jour. Risques d'une diarrhée prolongée : déshydratation, hypokaliémie (risques cardiaques), acidose métabolique (pertes de bicarbonates).

Rôle IDE face à une diarrhée : mesure des selles (fréquence, volume, aspect : sang, mucus), bilan entrées/sorties, pesée quotidienne, ionogramme sanguin (kaliémie, natrémie), surveillance des signes de déshydratation (pli cutané, TA, FC, diurèse).

7.3 Surveillance du transit : rôle propre IDE

La surveillance du transit fait partie du rôle propre infirmier (article R.4311-5 du CSP) :

• Fréquence des selles (date de la dernière selle à documenter).
• Consistance (échelle de Bristol : types 1 à 7).
• Aspect : couleur (normale, décolorée = cholestase, noirâtre = méléna, sanguinolente = rectorragie), mucus, pus.
• Symptômes associés : douleurs, ballonnements, ténesme (faux besoin douloureux).

Tout signe anormal doit être documenté et signalé au médecin.

Vocabulaire essentiel

• Côlon : gros intestin, de la valvule iléo-cæcale au rectum, environ 1,5 m.
• Colonocytes : cellules épithéliales absorbantes du côlon.
• Haustra : bosselures du côlon.
• Stercobiline : pigment issu de la bilirubine, colore les selles en brun.
• Microbiote intestinal : ensemble des micro-organismes vivant dans le tube digestif.
• Dysbiose : déséquilibre du microbiote (antibiotiques, pathologies).
• Butyrate : acide gras à chaîne courte produit par fermentation des fibres, énergie des colonocytes.
• Réflexe gastro-colique : augmentation de la motricité colique après les repas.
• Sphincter interne : muscle lisse, involontaire.
• Sphincter externe : muscle strié, volontaire.
• Constipation : moins de 3 selles par semaine, selles dures.
• Diarrhée : plus de 3 selles liquides par jour.
• Méléna : selles noires goudronneuses = hémorragie digestive haute (sang digéré).
• Rectorragie : selles avec sang rouge = hémorragie digestive basse.
• Selles acholiques : selles décolorées = cholestase.
• Echelle de Bristol : outil de description de la consistance des selles (types 1 à 7).

Points clés à retenir

1. Le côlon réabsorbe environ 1 à 1,5 litre d'eau par jour, ne laissant que 100 à 150 ml dans les selles : formation des selles = essentiellement une déshydratation du contenu.
2. Le microbiote colique fermente les fibres (butyrate = énergie des colonocytes), synthétise de la vitamine K2 et protège contre les pathogènes.
3. Motricité colique : mouvements de segmentation (brassage) et de masse (propulsion), déclenchés par le réflexe gastro-colique.
4. La défécation coordonne le relâchement du sphincter interne (involontaire) et la décision volontaire de relâcher le sphincter externe (strié).
5. La constipation sous opioïdes est quasi constante et doit être prévenue dès la prescription par un laxatif associé.
6. Une diarrhée prolongée expose à la déshydratation, à l'hypokaliémie et à l'acidose : surveiller poids, diurèse, ionogramme, constantes hémodynamiques.
7. La surveillance du transit (fréquence, consistance, aspect des selles) est du rôle propre IDE : documenter et signaler toute anomalie.

Pièges fréquents

1. Confondre méléna et rectorragie : méléna (selles noires) = saignement haut (oesophage, estomac, duodénum), sang digéré et oxydé. Rectorragie (sang rouge) = saignement bas (côlon, rectum, anus), sang non digéré.
2. Croire que le côlon absorbe des nutriments : le côlon ne participe pas à l'absorption des macronutriments (glucides, lipides, protéines). Il réabsorbe uniquement l'eau, les électrolytes et les acides gras à chaînes courtes produits par fermentation.
3. Croire que la diarrhée est toujours infectieuse : nombreuses causes non infectieuses (intolérance alimentaire, médicaments, MICI, malabsorption). La coproculture n'est pas systématique.
4. Oublier la surveillance de la kaliémie en cas de diarrhée : les pertes de potassium dans les selles peuvent provoquer une hypokaliémie, dangereuse pour la conduction cardiaque (risque de torsades de pointes).
5. Confondre selles acholiques et selles claires normales : les selles normales sont brunes (stercobiline). Selles blanc-grisâtres = cholestase = signalement médical immédiat.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi prévenir systématiquement la constipation chez un patient sous morphine ? R : Les opioïdes se fixent sur les récepteurs mu des neurones entériques, inhibent l'acétylcholine et ralentissent la motricité colique tout en augmentant la réabsorption de l'eau (selles plus dures). Contrairement aux autres effets secondaires (nausées, somnolence), la tolérance à la constipation ne se développe pas avec le temps. Un laxatif (osmotique ou stimulant) doit être associé dès le premier jour de traitement opioïde. L'IDE vérifie la prescription, la signale si absente et trace l'évolution du transit.

Q : Quels sont les risques d'une diarrhée prolongée et comment les surveiller ? R : Les selles liquides emportent eau, sodium, potassium et bicarbonates. Risques : déshydratation (baisse de la TA, tachycardie, oligurie), hypokaliémie (troubles du rythme cardiaque), acidose métabolique (pertes de bicarbonates). Surveillance IDE : bilan entrées/sorties, pesée quotidienne, ionogramme sanguin (kaliémie, natrémie), signes de déshydratation (pli cutané, pression artérielle, fréquence cardiaque, diurèse). Nourrisson et personne âgée : décompensation beaucoup plus rapide (moindres réserves).