La transmission héréditaire

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), UE B.1 « Sciences biomédicales », socle « Fonctionnement du corps humain » (génétique fondamentale). Correspond à l'ex-UE 2.1 « Biologie fondamentale » (référentiel 2009, S1).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : reconnaître le mode de transmission d'une maladie génétique permet de comprendre l'histoire familiale du patient, de répondre aux questions de premier niveau et d'orienter vers le conseil génétique sans créer d'angoisse inutile.

1. Principe : la ségrégation des allèles (loi de Mendel)

Lors de la formation des gamètes (méiose), les deux allèles d'un individu se séparent : chaque gamète ne reçoit qu'un seul allèle par gène.

Un individu de génotype Aa produit des gamètes portant A ou a en proportions égales (50 % chacun).

L'échiquier de Punnett

L'échiquier de Punnett prédit les proportions de génotypes et de phénotypes dans la descendance.

Exemple : deux parents porteurs sains de la mucoviscidose (Aa x Aa) :

Résultat : 25 % AA (indemne, non porteur) / 50 % Aa (porteur sain) / 25 % aa (malade).

Lien clinique : ces probabilités s'appliquent à chaque grossesse indépendamment. Si deux parents porteurs ont déjà un enfant malade, le risque pour la grossesse suivante est toujours de 25 %.

2. Les quatre modes de transmission

Mnémo AD : « Un suffit » (un allèle pathologique suffit). Mnémo AR : « Deux requis » (deux allèles pathologiques nécessaires).

3. Autosomique dominant (AD)

Critères sur un arbre généalogique

• Maladie présente à chaque génération (transmission verticale).
• Un parent atteint transmet à environ 50 % de ses enfants.
• Les deux sexes sont atteints à égalité.
• Un enfant atteint a toujours au moins un parent atteint (sauf mutation nouvelle de novo).

Certains cas surviennent sans parent atteint : c'est une mutation de novo (première apparition dans la famille). L'absence d'antécédent familial ne permet pas d'exclure le diagnostic.

Exemple clinique : maladie de Huntington (dégénérescence neurologique, symptômes débutant à l'âge adulte).

4. Autosomique récessif (AR)

Critères sur un arbre généalogique

• La maladie peut « sauter » des générations (porteurs sains intermédiaires non malades).
• Deux parents sains (porteurs Aa x Aa) peuvent avoir un enfant malade (aa).
• Les deux sexes sont atteints à égalité.
• Plus fréquent dans les familles consanguines.

Notion de porteur sain

Un porteur sain est un individu hétérozygote (Aa) pour un allèle pathologique récessif. Cliniquement sain, il peut transmettre l'allèle à ses enfants. Deux porteurs sains ont, à chaque grossesse : 25 % de risque d'enfant malade (aa), 50 % de porteur sain (Aa), 25 % d'indemne non porteur (AA).

Exemples cliniques

Mucoviscidose : gène CFTR (chromosome 7), maladie multisystémique (poumons, pancréas, intestin). Dépistage néonatal systématique en France. Rôle IDE : surveillance respiratoire, nutrition, soutien psychologique, lien ville-hôpital.

Drépanocytose : gène HBB (chromosome 11), globules rouges en faucille en hypoxie, crises vaso-occlusives douloureuses, anémie, risque infectieux. Dépistage néonatal ciblé. Rôle IDE : gestion des crises (douleur, hydratation, oxygène sur prescription), éducation thérapeutique.

La drépanocytose et la mucoviscidose illustrent deux maladies AR totalement différentes : le mode de transmission n'informe pas sur la gravité ni sur l'organe atteint.

5. Lié au chromosome X récessif (XR)

Pourquoi les garçons sont plus souvent atteints

• Garçon (XY) : un seul chromosome X. Un allèle pathologique sur cet X unique suffit à le rendre malade (hémizygote).
• Fille (XX) : deux chromosomes X. Si hétérozygote (X^sain X^malade), l'allèle sain compense : elle est porteuse saine. Pour être malade, elle devrait être homozygote (X^malade X^malade), situation très rare.

Transmission d'une mère porteuse saine

Un père malade (X^m Y) transmet son X à toutes ses filles (toutes porteuses saines) et son Y à tous ses fils (tous indemnes) : jamais de transmission père-fils.

Mnémo : les garçons sont les « victimes » (hémizygotes) ; les filles sont les « messagères » (porteuses saines).

Exemples cliniques

Hémophilie A et B : déficit en facteur VIII (gène F8) ou IX (gène F9), trouble de la coagulation, saignements prolongés, hémarthroses. Rôle IDE : surveillance hémorragique, gestion des perfusions de facteurs sur prescription, éducation aux traumatismes.

Daltonisme : difficulté à distinguer le rouge et le vert, fréquent chez les hommes, rare chez les femmes. Rôle IDE : adapter les supports visuels pour les patients daltoniens (codes couleurs des médicaments).

6. Lire un arbre généalogique

Symboles conventionnels

Démarche d'analyse (4 questions)

1. Maladie à chaque génération ? Penser AD.
2. Maladie qui « saute » des générations ? Penser AR.
3. Atteints presque tous des hommes, transmission via femmes saines ? Penser XR.
4. Transmission père-fils ? Exclut le lié X (le père donne Y aux fils, pas son X).

7. Le conseil génétique

L'IDE ne fait pas de conseil génétique mais :

• Écoute et recueille les inquiétudes des patients.
• Donne les informations factuelles de premier niveau.
• Oriente systématiquement vers une consultation spécialisée pour tout calcul de risque ou décision reproductive.
• Accompagne sans dramatiser ni minimiser.

Si un patient demande « Quel est le risque pour mon enfant ? », la réponse IDE est : « C'est une question importante. Je vous oriente vers une consultation de génétique médicale où un spécialiste pourra répondre précisément en fonction de votre situation familiale. »

Vocabulaire essentiel

• Ségrégation des allèles : lors de la méiose, les deux allèles se séparent, chaque gamète n'en reçoit qu'un.
• Échiquier de Punnett : tableau de prédiction des génotypes et phénotypes dans la descendance.
• Autosomique : gène sur un autosome (chromosomes 1 à 22), indépendant du sexe.
• Porteur sain : individu hétérozygote pour un allèle récessif pathologique, cliniquement sain mais transmetteur potentiel.
• Hémizygote : individu ne possédant qu'un seul exemplaire d'un gène (les garçons pour les gènes du chromosome X).
• Mutation de novo : mutation apparaissant pour la première fois dans une famille.
• Arbre généalogique (pedigree) : représentation schématique des liens familiaux et du statut atteint/indemne.
• Conseil génétique : consultation spécialisée évaluant le risque génétique et accompagnant les décisions.

Points clés à retenir

1. En autosomique dominant : un seul allèle pathologique suffit, transmission à chaque génération, 50 % de risque par enfant.
2. En autosomique récessif : deux allèles nécessaires, porteurs sains, 25 % de risque d'enfant malade si les deux parents sont porteurs.
3. En lié à l'X récessif : garçons quasi exclusivement atteints, filles porteuses saines, jamais de transmission père-fils.
4. Mucoviscidose et drépanocytose : deux maladies AR importantes en pratique infirmière.
5. Hémophilie et daltonisme : exemples classiques de transmission liée à l'X récessif.
6. L'IDE oriente toujours vers le conseil génétique pour les questions de risque : il ne calcule pas lui-même.

Pièges fréquents

1. Croire que les probabilités se rattrapent : 25 % de risque AR s'applique à chaque grossesse indépendamment des enfants précédents. Chaque grossesse est un tirage indépendant.
2. Confondre autosomique et lié au sexe : autosomique ne signifie pas que les deux sexes sont atteints à la même fréquence, mais que le gène est sur un autosome. En AR, les deux sexes sont effectivement atteints à égalité.
3. Oublier les mutations de novo en AD : un enfant atteint sans parent atteint ne signifie pas que le diagnostic est faux.
4. Confondre porteur sain et malade : le porteur sain (Aa) est cliniquement sain. Ne pas lui attribuer des symptômes.
5. Croire que la transmission liée à l'X ne touche que les garçons : les filles peuvent être atteintes si homozygotes (X^m X^m), situation rare mais possible. En lié X dominant, les filles sont aussi atteintes.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Deux parents sont porteurs sains de la mucoviscidose. Ils ont déjà trois enfants sains. Quel est le risque pour le quatrième enfant d'être malade ? R : 25 % toujours, indépendamment des enfants précédents. La méiose est un processus aléatoire à chaque conception : les résultats précédents n'influencent pas la grossesse suivante.

Q : Comment reconnaître une transmission liée à l'X récessif sur un arbre généalogique ? R : Trois indices : les atteints sont presque tous des garçons ; la maladie se transmet via des femmes saines (porteuses) ; il n'existe jamais de transmission père-fils. Si un père malade a un fils malade, cela invalide le lié X récessif.

Q : Quelle est la différence entre autosomique dominant et autosomique récessif du point de vue du patient ? R : En AD : le patient est généralement hétérozygote, a souvent un parent atteint, transmet le risque à 50 % de ses enfants. En AR : le patient est homozygote (deux copies pathologiques), ses parents sont souvent porteurs sains indemnes, ses frères et soeurs ont 25 % de risque. La différence fondamentale : un allèle pathologique suffit en dominant, deux sont nécessaires en récessif.

Q : Pourquoi oriente-t-on vers le conseil génétique plutôt que de donner les risques directement ? R : Le calcul du risque réel dépend d'informations que l'IDE ne possède pas : génotype exact confirmé par analyse moléculaire, pénétrance de la mutation, situation émotionnelle de la famille. Le conseil génétique est une démarche pluridisciplinaire respectant le principe de non-directivité, réalisée par des professionnels formés.