Bactéries multirésistantes (BMR et BHRe)

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.4 « Démarche qualité et gestion des risques » (prévention du risque infectieux). Correspond à l'ex-UE 2.10 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : la détection précoce, l'application des précautions de contact et la bonne organisation des dépistages sont des actions infirmières directes permettant de limiter la diffusion des BMR et BHRe dans les unités de soins.

1. Définitions et enjeux

1.1 Bactéries multirésistantes (BMR)

Une bactérie multirésistante (BMR) est une bactérie qui a acquis une résistance à plusieurs familles d'antibiotiques, rendant les options thérapeutiques limitées. La multirésistance résulte de mécanismes génétiques (mutations, acquisitions de gènes de résistance par transfert horizontal).

Les BMR posent un double problème :

• Épidémique : elles se propagent facilement en milieu hospitalier par les mains et le matériel.
• Thérapeutique : les infections à BMR sont plus difficiles à traiter, avec un risque de recours à des antibiotiques de dernier recours.

1.2 Bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe)

Les bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe) constituent une menace encore plus grave : elles résistent à un très grand nombre d'antibiotiques, y compris aux carbapénèmes (antibiotiques de dernier recours), avec des options thérapeutiques très limitées.

Les BHRe font l'objet de mesures de signalement obligatoire et de prise en charge spécifique encadrée par Santé publique France et les CPias (centres d'appui pour la prévention des infections associées aux soins).

1.3 Distinction BMR / BHRe

2. Principales BMR

2.1 SARM (Staphylococcus aureus résistant à la méticilline)

Le SARM est la BMR la plus connue en France. Il est résistant à toute la famille des bêta-lactamines (pénicillines, céphalosporines, carbapénèmes) en raison du gène mecA qui code une protéine de liaison à la pénicilline (PLP2a) d'affinité réduite.

• Réservoir : peau et muqueuses nasales (portage nasal dans environ 30 à 50 % des cas selon les populations).
• Mode de transmission : contact direct et indirect (mains, matériel).
• Infections causées : infections cutanées (furoncles, abcès), infections de plaies, bactériémies, pneumonies (notamment PAVM en réanimation).
• Dépistage : prélèvement nasal (écouvillon), parfois axillaire, inguinal ou périnéal.
• Traitement : vancomycine (glycopeptide) ou linézolide selon la sensibilité.

2.2 Entérobactéries productrices de BLSE (bêta-lactamases à spectre élargi)

Les entérobactéries productrices de BLSE (comme E. coli BLSE, Klebsiella pneumoniae BLSE) hydrolysent toutes les pénicillines et la majorité des céphalosporines (y compris les céphalosporines de 3e génération). Les carbapénèmes restent efficaces.

• Exemples : E. coli BLSE (très répandu en communauté et à l'hôpital), Klebsiella pneumoniae BLSE (plus souvent hospitalier).
• Réservoir : tube digestif (portage digestif asymptomatique).
• Dépistage : écouvillonnage rectal.
• Infections : infections urinaires, bactériémies, infections intra-abdominales.
• Traitement : carbapénèmes en cas d'infection grave ; tentative d'épargne des carbapénèmes par des alternatives (témocilline, fosfomycine) selon antibiogramme.

2.3 Pseudomonas aeruginosa multirésistant (PAM)

Pseudomonas aeruginosa peut acquérir des multirésistances par accumulation de mécanismes divers (imperméabilité membranaire, pompes à efflux, enzymes). Il est particulièrement redouté en réanimation (PAVM) et chez les patients mucoviscidosiques.

3. Principales BHRe

3.1 ERG (entérocoques résistants aux glycopeptides)

Les ERG (ou VRE : vancomycin-resistant enterococci) résistent à la vancomycine et à la teicoplanine (les deux glycopeptides disponibles en France). Ils sont principalement représentés par Enterococcus faecium résistant (gènes vanA ou vanB).

• Réservoir : tube digestif.
• Transmission : contact, mains, matériel, environnement.
• Risque : infections graves (endocardites, bactériémies) avec très peu d'options thérapeutiques.
• Dépistage : écouvillonnage rectal.

3.2 EPC (entérobactéries productrices de carbapénèmases)

Les EPC hydrolysent les carbapénèmes via des enzymes carbapénèmases (KPC, OXA-48, NDM, VIM...). Elles représentent la menace BHRe la plus préoccupante car elles peuvent toucher des bactéries très diverses (Klebsiella pneumoniae, E. coli, Enterobacter...) avec des options thérapeutiques extrêmement limitées.

• Origine fréquente : patients hospitalisés à l'étranger (pays à haute prévalence) ou contacts avec ces patients.
• Dépistage : obligatoire à l'admission pour les patients ayant été hospitalisés à l'étranger dans les 12 derniers mois.
• Signalement : les EPC font l'objet d'un signalement externe obligatoire à Santé publique France.

4. Mesures de maîtrise en établissement de santé

4.1 Précautions complémentaires contact

Tout patient identifié porteur (ou suspect) d'une BMR ou BHRe doit bénéficier de précautions complémentaires contact (voir fiche « Les précautions complémentaires ») :

• Chambre individuelle (ou cohorting avec patients porteurs du même agent).
• Port de gants et surblouse dès l'entrée dans la chambre.
• Hygiène des mains stricte à chaque contact.
• Matériel dédié.
• Signalisation de la chambre.
• Bionettoyage renforcé.

Pour les BHRe, des mesures renforcées sont appliquées (protocoles spécifiques, cellule de crise si diffusion épidémique).

4.2 Dépistage à l'admission

Le dépistage à l'admission de porteurs de BMR/BHRe cible les patients à risque :

• SARM : antécédents d'hospitalisation (même à l'étranger), résidents d'EHPAD, patients transférés d'un autre établissement ou d'un service à haut risque.
• EPC : patients ayant été hospitalisés à l'étranger dans les 12 mois précédents (dépistage systématique obligatoire) ou contacts de cas d'EPC.

Le dépistage consiste en des prélèvements microbiologiques (écouvillons nasaux, rectaux, inguinaux selon le protocole local), réalisés par l'IDE sur prescription médicale ou selon le protocole validé par l'équipe d'hygiène.

4.3 Signalement et déclaration

Signalement interne : tout isolement de BMR ou BHRe est signalé à l'équipe opérationnelle d'hygiène (EOH) de l'établissement.

Signalement externe : les BHRe (EPC en particulier) font l'objet d'un signalement externe obligatoire :

• À l'ARS (agence régionale de santé).
• Au CPias de la région.
• À Santé publique France.

Ce signalement permet d'activer les mesures de maîtrise à l'échelle régionale ou nationale si une épidémie est détectée.

4.4 Bon usage des antibiotiques : prévention de la résistance

L'utilisation excessive et inappropriée des antibiotiques est le principal facteur sélectionnant les BMR et BHRe. Le bon usage des antibiotiques (voir fiche « Antibiorésistance et bon usage des antibiotiques ») est donc une mesure préventive directe. En milieu hospitalier, des équipes référentes en antibiothérapie (infectiologues, pharmaciens cliniciens) assurent l'encadrement des prescriptions.

5. Rôle spécifique de l'IDE

5.1 Réalisation des prélèvements de dépistage

L'IDE réalise les écouvillonnages sur prescription ou selon le protocole validé :

• Écouvillon nasal : introduire l'écouvillon dans chaque narine (rotation douce).
• Écouvillon rectal : introduire légèrement au niveau du sphincter anal avec rotation.
• Acheminement rapide au laboratoire dans les délais recommandés.

5.2 Mise en place et levée des précautions

• Mise en place immédiate des précautions contact dès l'isolement microbiologique ou la suspicion clinique.
• Information du patient et de ses visiteurs.
• Transmission lors des relèves et lors des transferts.
• Participation à la levée des précautions selon les critères définis par le médecin ou l'EOH.

5.3 Information et accompagnement du patient

L'annonce d'un portage de BMR ou BHRe peut être source d'anxiété et de stigmatisation pour le patient. L'IDE adopte une posture bienveillante et pédagogique :

• Expliquer que le portage ne signifie pas forcément une infection active.
• Préciser que les précautions sont mises en place pour protéger les autres patients vulnérables, pas uniquement le patient lui-même.
• Informer sur la durée probable des mesures.
• Accompagner psychologiquement en cas de vécu difficile de l'isolement.

Vocabulaire essentiel

• BMR : bactérie multirésistante aux antibiotiques, résistante à plusieurs familles d'antibiotiques.
• BHRe : bactérie hautement résistante émergente, résistante à la quasi-totalité des antibiotiques disponibles.
• SARM : Staphylococcus aureus résistant à la méticilline, résistant à toutes les bêta-lactamines.
• BLSE : bêta-lactamase à spectre élargi, enzyme hydrolysant les pénicillines et céphalosporines de 3e génération.
• ERG : entérocoques résistants aux glycopeptides (vancomycine).
• EPC : entérobactéries productrices de carbapénèmases, résistantes aux carbapénèmes (antibiotiques de dernier recours).
• Carbapénèmes : famille d'antibiotiques bêta-lactamines de dernier recours (imipénème, méropénème, ertapénème).
• Porteur sain : individu hébergeant une BMR ou BHRe dans sa flore sans infection clinique ; peut transmettre.
• Cohorting : regroupement de patients porteurs du même agent infectieux dans une même zone pour faciliter la gestion des précautions.
• CPias : centre d'appui pour la prévention des infections associées aux soins, appui régional aux établissements.
• EOH : équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière.
• Signalement externe : déclaration obligatoire d'un cas de BHRe à l'ARS, au CPias et à Santé publique France.

Points clés à retenir

1. Les BMR résistent à plusieurs familles d'antibiotiques ; les BHRe (ERG, EPC) résistent à presque tous les antibiotiques, y compris les carbapénèmes.
2. Le SARM est la BMR la plus fréquente en France ; son dépistage se fait par écouvillon nasal chez les patients à risque.
3. Les EPC (entérobactéries productrices de carbapénèmases) font l'objet d'un signalement externe obligatoire et d'un dépistage systématique pour les patients hospitalisés à l'étranger dans les 12 mois précédents.
4. Les précautions complémentaires contact sont mises en place dès la suspicion ou la confirmation de portage de BMR ou BHRe.
5. Le dépistage à l'admission des patients à risque est une mesure préventive clé pour limiter la diffusion.
6. Le bon usage des antibiotiques est la mesure principale de prévention de l'émergence de nouvelles résistances.
7. L'IDE joue un rôle central dans la réalisation des dépistages, la mise en place et la transmission des précautions, et l'information bienveillante du patient porteur.

Pièges fréquents

1. Confondre colonisation et infection : un patient porteur de SARM nasal n'est pas infecté. Il héberge la bactérie sans signe clinique. Des précautions contact sont cependant nécessaires pour éviter la transmission. Un traitement antibiotique n'est pas indiqué pour la seule colonisation.
2. Croire que les précautions contact ne s'appliquent qu'aux BHRe : les précautions contact s'appliquent à toute BMR et BHRe. Le niveau de rigueur peut être renforcé pour les BHRe, mais les BMR courantes (SARM, BLSE) nécessitent aussi une chambre individuelle et les mesures habituelles.
3. Lever les précautions sans avis médical ou d'EOH : la levée des précautions pour un porteur de BMR obéit à des critères microbiologiques (résultats de dépistage négatifs consécutifs) définis par protocole. Elle ne peut jamais être décidée unilatéralement par l'IDE.
4. Oublier de signaler un portage BHRe à l'EOH : le signalement interne à l'EOH est obligatoire et urgent. Sans lui, les mesures de maîtrise ne peuvent pas être mises en place à temps.
5. Transférer un patient porteur de BMR/BHRe sans en informer le service recevant : lors de tout transfert, l'information du portage doit être transmise par écrit dans le dossier de soins et oralement lors du passage de relais, afin que les précautions soient préparées avant l'arrivée du patient.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle est la différence entre colonisation par une BMR et infection à BMR ? R : La colonisation (ou portage) signifie que la bactérie est présente dans la flore du patient (peau, muqueuses, tube digestif) sans signe clinique d'infection : pas de fièvre, pas d'inflammation locale, pas d'altération de l'état général liée à cette bactérie. L'infection signifie que la bactérie a envahi des tissus normalement stériles ou provoqué une réponse inflammatoire clinique. Un patient colonisé par SARM nasal ne nécessite pas d'antibiotique pour cette colonisation, mais des précautions contact pour éviter la transmission aux autres patients. Un patient avec une bactériémie à SARM doit être traité par antibiotiques adaptés à la sensibilité.

Q : Pourquoi les patients hospitalisés à l'étranger font-ils l'objet d'un dépistage EPC systématique à l'admission ? R : La prévalence des EPC varie considérablement selon les pays. Certains pays d'Europe du Sud, du Moyen-Orient, d'Asie et d'Afrique ont des taux d'EPC bien supérieurs à la France. Un patient hospitalisé dans l'un de ces pays peut avoir acquis une EPC dans sa flore digestive (portage asymptomatique) et l'importer en France lors de son retour et de sa prise en charge. Sans dépistage systématique à l'admission, ce portage resterait méconnu et la bactérie pourrait se diffuser dans l'unité. Le dépistage (écouvillon rectal) permet d'identifier le porteur dès l'entrée et de mettre immédiatement en place les précautions adaptées.

Q : Quels prélèvements l'IDE réalise-t-il pour le dépistage du SARM et comment les conditionne-t-il ? R : Pour le dépistage du SARM, l'IDE réalise principalement un écouvillon nasal bilatéral : l'écouvillon est introduit délicatement dans chaque narine en effectuant une rotation douce pour prélever les sécrétions nasales. D'autres sites peuvent être prélevés selon le protocole local : espace axillaire, pli inguinal, périnée, plaies ouvertes. L'écouvillon est placé dans son milieu de transport, étiqueté avec l'identité du patient, la date, le site de prélèvement et l'indication (dépistage BMR). Il est acheminé rapidement au laboratoire, avec le bon de prescription indiquant la demande de recherche de SARM.