La moelle épinière

05L'arc réflexe médullaire

Un réflexe est une réponse motrice automatique, rapide et involontaire à un stimulus, qui transite par la moelle sans passer par le cortex.

5.1 Les composants de l'arc réflexe

1. Récepteur : détecte le stimulus (ex. fuseau neuromusculaire lors d'un étirement).
2. Neurone afférent (sensitif) : transmet l'information via la racine postérieure.
3. Centre d'intégration : dans la corne ventrale de la moelle.
4. Neurone efférent (moteur) : transmet la réponse via la racine antérieure.
5. Effecteur : muscle qui se contracte.

5.2 Exemple : le réflexe myotatique (rotulien)

• Stimulus : percussions du tendon rotulien par le marteau, étirement du muscle quadriceps.
• Récepteur : fuseau neuromusculaire (détecte l'étirement).
• Voie afférente : fibres Ia vers la corne dorsale de L3-L4.
• Intégration : synapse directe (monosynaptique) sur le motoneurone de la corne ventrale.
• Réponse : contraction réflexe du quadriceps (extension du genou).
• Simultanément : inhibition du muscle antagoniste (ischio-jambiers) par l'interneurone inhibiteur.

Key takeaway

Mnémo : Réflexe Rotulien = segment L3-L4 (Retiens les L3-L4 pour le genou).

Utilité clinique : l'abolition ou l'exagération d'un réflexe ostéo-tendineux (ROT) localise le niveau lésionnel (réflexe aboli = lésion de l'arc ou du nerf périphérique ; exagéré = lésion de la voie pyramidale au-dessus du segment).

06Les lésions médullaires : notion de niveau lésionnel

6.1 Conséquences selon le niveau

Une section complète de la moelle provoque une perte de toutes les fonctions sous la lésion :

• Motrice : paralysie flasque immédiate (choc spinal), puis spasticité secondaire.
• Sensitive : anesthésie totale sous le niveau.
• Sphinctérienne : rétention urinaire et fécale (atteinte des centres autonomes sacrés S2-S4).

6.2 Complications à surveiller par l'IDE

• Escarres : insensibilité = pas de signal douloureux d'alarme. Changements de position, matelas anti-escarres.
• Globe vésical : sondage urinaire selon protocole médical.
• Dysréflexie autonome (lésion au-dessus de T6) : poussée hypertensive sévère déclenchée par un stimulus douloureux sous-lésionnel (globe vésical, fécalome). Urgence : installer en position assise, identifier et supprimer le stimulus, appel médical.
• Thrombose veineuse profonde : immobilisation, anticoagulation préventive prescrite par le médecin.

Key takeaway

Lien clinique : l'IDE calcule l'autonomie du patient selon le niveau lésionnel : un patient avec lésion en C6 peut se propulser en fauteuil mais a besoin d'aide pour les transferts. La connaissance du niveau est indispensable à la planification des soins.

Vocabulaire essentiel

• Moelle épinière : partie du SNC dans le canal rachidien, de C1 à L1-L2.
• Cône médullaire : extrémité inférieure de la moelle, niveau L1-L2 chez l'adulte.
• Queue de cheval : racines nerveuses descendant sous le cône médullaire jusqu'au sacrum.
• Substance grise (centrale) : corps cellulaires et synapses, en forme de H.
• Cornes ventrales : contiennent les motoneurones (commande motrice).
• Cornes dorsales : reçoivent les fibres sensitives.
• Substance blanche (périphérique) : axones myélinisés formant les voies ascendantes et descendantes.
• Racine postérieure (dorsale) : fibres sensitives entrant dans la moelle.
• Racine antérieure (ventrale) : fibres motrices sortant de la moelle.
• Loi de Bell-Magendie : postérieur = sensitif, antérieur = moteur.
• Arc réflexe : circuit monosynaptique ou polysynaptique permettant une réponse automatique sans passage cortical.
• Réflexe myotatique : contraction réflexe d'un muscle à son propre étirement (ex. réflexe rotulien L3-L4).
• Niveau lésionnel : segment médullaire le plus bas conservant une fonction motrice ou sensitive normale.
• Dysréflexie autonome : urgence hypertensive chez le blessé médullaire haut (au-dessus de T6).

Points clés à retenir

1. La moelle s'étend de C1 à L1-L2 : en dessous, c'est la queue de cheval (nerfs, pas moelle).
2. La substance grise est centrale (en H : cornes ventrales motrices, dorsales sensitives) ; la substance blanche est périphérique (faisceaux ascendants et descendants).
3. Loi de Bell-Magendie : racine postérieure = sensitive, racine antérieure = motrice.
4. L'arc réflexe myotatique est monosynaptique : le nerf sensitif synapse directement sur le motoneurone, sans passage par le cerveau.
5. Une lésion au-dessus de C3 menace la respiration (paralysie du diaphragme via le nerf phrénique).
6. Les complications majeures du blessé médullaire relevant de la surveillance infirmière : escarres, globe vésical, dysréflexie autonome, phlébite.

Pièges fréquents

1. Inverser substance grise et blanche par rapport au cerveau : dans la moelle, le gris est au centre et le blanc en périphérie (c'est l'inverse du cortex cérébral).
2. Confondre le niveau vertébral et le niveau médullaire : la moelle ne remplit pas tout le canal rachidien (elle s'arrête en L1-L2) ; une fracture de L3 atteint la queue de cheval, pas la moelle elle-même.
3. Croire qu'un réflexe abolit implique une lésion de la voie pyramidale : au contraire, l'abolition d'un ROT traduit une lésion de l'arc réflexe périphérique (nerf, racine ou corne ventrale) ; la lésion pyramidale exagère les ROT.
4. Oublier les complications sphinctériennes : toute lésion médullaire au-dessus de S2-S4 entraîne une rétention urinaire et fécale (centres autonomes) : la sonde vésicale n'est pas optionnelle.
5. Négliger la dysréflexie autonome : une poussée hypertensive soudaine chez un blessé médullaire haut est une urgence médicale, pas un artefact de mesure.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Comment expliquer qu'une lésion cervicale haute soit plus grave qu'une lésion lombaire ? R : La moelle contient toutes les voies motrices et sensitives destinées aux régions sous-jacentes. Plus la lésion est haute, plus la surface corporelle privée de commande est grande. Une lésion en C3 coupe les voies allant au diaphragme (nerf phrénique issu de C3-C4-C5), aux membres supérieurs et inférieurs : le patient ne peut ni respirer ni bouger les 4 membres. Une lésion en L3 n'atteint que certains muscles des membres inférieurs, sans conséquence respiratoire.

Q : Pourquoi la douleur et le tact fin peuvent-ils être dissociés après une lésion médullaire partielle ? R : Les voies de la douleur/température (faisceau spinothalamique) croisent la ligne médiane au niveau même où elles entrent dans la moelle. Les voies du tact fin (cordons postérieurs) remontent d'abord du même côté et ne croisent qu'au niveau bulbaire. Une lésion latérale de la moelle (syndrome de Brown-Séquard) supprime donc la motricité et le tact fin du même côté, mais la douleur du côté opposé.

Q : Que surveille l'IDE lors du retour de domicile d'un blessé médullaire paraplégie T8 ? R : Surveiller l'intégrité cutanée (risque d'escarres, zones de pression en décubitus et en fauteuil), le globe vésical (diurèse, résidu post-mictionnel selon protocole), la constipation et le fécalome, les signes de phlébite (prophylaxie prescrite), et tout épisode de poussée tensionnelle avec céphalées et bradycardie (dysréflexie autonome possible en lésion T6 ou au-dessus). L'éducation du patient et de l'entourage est un axe majeur.