Les médicaments cardiovasculaires

03Les diurétiques

Les diurétiques augmentent l'élimination rénale de sodium et d'eau, réduisant la volémie et la pression artérielle. Ils sont fondamentaux dans l'HTA, l'insuffisance cardiaque et les oedèmes.

Effets indésirables des diurétiques :

• Hypokaliémie (diurétiques de l'anse et thiazidiques) : crampes, faiblesse musculaire, arythmies, surdosage digitalique (la digoxine est toxique en cas d'hypokaliémie).
• Hyperkaliémie (épargneurs de potassium) : arythmie, en cas d'association avec IEC/ARA2 ou insuffisance rénale.
• Hyponatrémie (thiazidiques surtout chez la personne âgée).
• Déshydratation : pli cutané, hypotension orthostatique, soif.
• Hyperuricémie (thiazidiques, de l'anse) : crise de goutte.
• Hypovolémie : chez les patients fragiles ou en cas de surdosage.

Surveillance IDE :

• Ionogramme sanguin (kaliémie surtout), créatinine, PA.
• Poids quotidien (marqueur de la surcharge ou de la déshydratation).
• Diurèse, signes de déshydratation ou de surcharge.
• Signes d'hypokaliémie (crampes, faiblesse, palpitations).

Key takeaway

En pratique : la prise de furosémide le matin (et non le soir) permet au patient de ne pas être réveillé par la diurèse nocturne. L'IDE vérifie la kaliémie avant l'administration chez les patients digitalisés (risque de toxicité digitalique majorée par l'hypokaliémie).

04Les antiarythmiques

4.1 Classification de Vaughan Williams

Les antiarythmiques sont classés en 4 classes selon leur mécanisme d'action :

4.2 L'amiodarone

L'amiodarone (Cordarone) est l'antiarythmique le plus largement utilisé en France. Elle appartient à la classe III mais a des propriétés de toutes les classes.

Indications : fibrillation atriale (FA), flutter, tachycardies ventriculaires, prévention des récidives après cardioversion.

Effets indésirables importants (nombreux et spécifiques) :

Interactions médicamenteuses : nombreuses et importantes (inhibe le CYP2D6 et CYP3A4) → potentialise les AVK (risque hémorragique), la digoxine (risque de surdosage).

Key takeaway

En pratique : l'administration IV d'amiodarone nécessite une voie veineuse centrale (risque de nécrose sur VVP) et une dilution dans du glucose 5 % (jamais de NaCl 0,9 %). L'IDE surveille la fréquence cardiaque, l'ECG et les signes de toxicité organique (dyspnée, ictère, symptômes thyroïdiens).

4.3 Les digitaliques

Mécanisme : Les digitaliques (digoxine) inhibent la pompe Na-K-ATPase membranaire des cellules cardiaques. La conséquence est une augmentation du calcium intracellulaire → effet inotrope positif (renforcement de la contraction). De plus, ils augmentent le tonus vagal → effet chronotrope négatif et dromotrope négatif (ralentissement de la conduction AV).

Indications :

• Insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (en association).
• Contrôle de la fréquence ventriculaire en cas de fibrillation atriale (FA) rapide.

Marge thérapeutique très étroite : la digoxine est un médicament à index thérapeutique étroit.

Effets indésirables et signes de surdosage :

Facteurs favorisant la toxicité digitalique :

• Hypokaliémie (attention aux diurétiques hypokaliémiants).
• Insuffisance rénale (accumulation).
• Déshydratation.
• Âge avancé.

Surveillance IDE avant chaque administration de digoxine :

• Fréquence cardiaque : ne pas administrer si FC < seuil défini par le médecin (souvent 60/min).
• Kaliémie récente.
• Signes digestifs ou visuels évocateurs de toxicité.
• Dosage de la digoxinémie si prescrit.

Antidote de la digoxine : anticorps antidigitale (Digidot) : réservé aux surdosages graves.

Key takeaway

En pratique : l'IDE rappelle systématiquement la règle des 5B avant toute administration de digoxine, mesure la FC et n'administre pas si la FC est inférieure au seuil défini. Elle transmet immédiatement toute anomalie au médecin.

05Surveillance IDE générale avant administration cardiovasculaire

Vocabulaire essentiel

• IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion (ramipril, énalapril).
• ARA2 (sartan) : antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II (losartan, valsartan).
• Bêtabloquant : antagoniste des récepteurs bêta-adrénergiques (bisoprolol, métoprolol).
• Inhibiteur calcique : antagoniste du calcium (amlodipine, vérapamil, diltiazem).
• Diurétique de l'anse : furosémide ; agit sur l'anse de Henlé, puissant et hypokaliémiant.
• Diurétique thiazidique : indapamide, hydrochlorothiazide ; premier palier en HTA.
• Épargneur de potassium : spironolactone ; anti-aldostérone, hyperkaliémiant.
• Antiarythmique : médicament corrigeant ou prévenant les troubles du rythme cardiaque.
• Amiodarone : antiarythmique classe III, très efficace mais nombreuses toxicités organiques.
• Digoxine : digitalique, inotrope positif et chronotrope négatif, index thérapeutique étroit.
• Xanthopsie : vision en jaune, signe de surdosage digitalique.
• Bradycardie : fréquence cardiaque inférieure à 60/min au repos.
• BAV : bloc auriculo-ventriculaire, trouble de la conduction entre oreillettes et ventricules.
• Hypokaliémie : kaliémie basse ; potentialise la toxicité de la digoxine.

Points clés à retenir

1. Mesurer la FC avant chaque bêtabloquant et chaque digitalique : c'est la règle de sécurité absolue. Ne pas administrer si bradycardie selon le seuil défini.
2. Les IEC et ARA2 partagent les mêmes contre-indications (grossesse, sténose bilatérale rénale) ; ne jamais les associer ensemble.
3. La toux sèche sous IEC = accumulation de bradykinine = indication de relais par ARA2 (et non d'arrêt sans remplacement).
4. L'amiodarone IV nécessite une VVC (nécrose sur VVP) et entraîne de nombreuses toxicités organiques (thyroïde, poumon, foie, oeil, peau) nécessitant une surveillance régulière.
5. La digoxine est toxique en cas d'hypokaliémie : surveiller la kaliémie chez tout patient sous diurétique + digoxine.
6. L'arrêt brutal d'un bêtabloquant expose à un syndrome de rebond cardiaque grave : décroissance progressive obligatoire.
7. L'association vérapamil ou diltiazem + bêtabloquant est contre-indiquée (risque de BAV complet et arrêt cardiaque).

Pièges fréquents

1. Confondre dihydropyridines (amlodipine) et non-dihydropyridines (vérapamil, diltiazem) : les premières ont peu d'effet cardiaque direct ; les secondes ralentissent la conduction AV et ne doivent pas être associées aux bêtabloquants.
2. Oublier de vérifier la kaliémie avant la digoxine chez un patient sous diurétique hypokaliémiant : l'hypokaliémie est le facteur de risque numéro 1 de toxicité digitalique.
3. Diluer l'amiodarone IV dans du NaCl 0,9 % : incompatibilité ; utiliser uniquement le glucose 5 %.
4. Administrer un bêtabloquant à un asthmatique sans vérification : risque de bronchospasme sévère, même avec les bêtabloquants cardiosélectifs.
5. Ne pas surveiller les oedèmes des membres inférieurs sous amlodipine : cet effet, bien que fréquent, peut être confondu avec une décompensation cardiaque ; sa reconnaissance évite une escalade thérapeutique inutile.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi ne faut-il jamais arrêter brutalement un bêtabloquant ? R : Lors d'un traitement prolongé par bêtabloquant, l'organisme compense le blocage des récepteurs bêta en les sur-exprimant (up-regulation). Si le médicament est arrêté brutalement, ces récepteurs surnuméraires sont soudainement exposés aux catécholamines circulantes (adrénaline, noradrénaline) : la réponse est disproportionnée, entraînant une tachycardie réflexe sévère, une élévation tensionnelle, et chez les coronariens, un angor instable ou un infarctus (syndrome de rebond). L'arrêt doit donc toujours être progressif, sur plusieurs semaines, sous supervision médicale. L'IDE informe le patient de ne jamais stopper son traitement de sa propre initiative.

Q : Quels signes de toxicité digitalique doit surveiller l'IDE avant chaque administration de digoxine ? R : Avant chaque administration de digoxine, l'IDE mesure la fréquence cardiaque (ne pas donner si FC inférieure au seuil fixé par le médecin) et interroge le patient sur des signes de toxicité : nausées, vomissements, anorexie (signes digestifs souvent précurseurs), troubles visuels (vision floue, xanthopsie = vision en jaune ou en vert), palpitations, malaises. Elle vérifie également la kaliémie récente (l'hypokaliémie potentialise la toxicité digitalique). En cas de signe suspect, elle ne donne pas le médicament et contacte immédiatement le médecin.

Q : Pourquoi la spironolactone est-elle prescrite à un patient sous furosémide et IEC pour une insuffisance cardiaque ? R : Le furosémide est un diurétique de l'anse hypokaliémiant. L'IEC réduit déjà un peu l'hypokaliémie (via la réduction de l'aldostérone), mais dans l'insuffisance cardiaque avancée, l'hyperaldostéronisme secondaire est important. La spironolactone est un antagoniste de l'aldostérone (diurétique épargneur de potassium) qui, dans les grandes études (RALES, EMPHASIS-HF), a démontré une réduction de la mortalité au-delà de son effet diurétique (réduction de la fibrose cardiaque). En associant spironolactone + furosémide, on compense partiellement la fuite potassique et on améliore le pronostic cardiaque. Cependant, l'association spironolactone + IEC expose à l'hyperkaliémie : la surveillance de la kaliémie est obligatoire.