Les infections respiratoires

04La grippe (influenza)

4.1 Agent et transmission

Causée par les virus Influenza A ou B (familles Orthomyxoviridae). Transmission par gouttelettes respiratoires (toux, éternuements) et contact indirect. Très contagieuse, épidémies saisonnières hivernales.

L'antigène de surface hémagglutinine (H) permet l'attachement aux cellules respiratoires ; la neuraminidase (N) permet la libération des nouveaux virions. La variabilité antigénique annuelle (glissement antigénique) explique la nécessité d'une vaccination annuelle.

4.2 Signes cliniques

Début brutal, caractéristique :

• Fièvre élevée (parfois très élevée), frissons.
• Myalgies intenses (courbatures diffuses) et arthralgies.
• Céphalées frontales.
• Toux sèche, irritative.
• Rhinorrhée, pharyngite modérée.
• Asthénie majeure.

Durée habituelle : 5 à 7 jours. La toux et l'asthénie peuvent persister plusieurs semaines.

4.3 Complications

• Pneumonie grippale primaire (sévère, à virus influenza).
• Surinfection bactérienne (pneumonie à pneumocoque, staphylocoque, Haemophilus).
• Risque particulier : personnes âgées, nourrissons, femmes enceintes, immunodéprimés, porteurs de pathologies cardiopulmonaires chroniques.
• Syndrome de Reye (rare, ne pas donner d'aspirine chez l'enfant lors d'une grippe).

4.4 Prévention et précautions

• Vaccination antigrippale annuelle (adaptation annuelle de la composition selon souches circulantes).
• Précautions gouttelettes lors des soins : masque chirurgical, hygiène des mains.
• Antiviraux (inhibiteurs de neuraminidase, selon prescription médicale) dans certaines situations à risque : ne sont pas un substitut à la vaccination.

Key takeaway

En pratique : l'IDE peut être amené à dépister et signaler les cas de syndromes grippaux en institution (EHPAD, service hospitalier) pour prévenir une épidémie nosocomiale. L'information du patient sur la vaccination et les mesures barrières est une mission d'éducation à la santé.

05La tuberculose pulmonaire

5.1 Agent et transmission

La tuberculose est causée par Mycobacterium tuberculosis (bacille de Koch, BK), un bacille aérobie à croissance lente. Transmission aérienne (particules de très petite taille, noyaux de Wells) lors de la toux, de l'expectoration ou des chants d'une personne atteinte de tuberculose pulmonaire active (maladie bacillifère).

La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire en France.

5.2 Physiopathologie

Après inhalation, les BK sont phagocytés par les macrophages alvéolaires mais ne sont pas toujours détruits. L'immunité cellulaire (LT CD4+) se mobilise et forme un granulome épithélioïde (tubercule) autour des macrophages infectés pour contenir l'infection.

Deux situations possibles :

• Primo-infection latente : la réponse immunitaire contient l'infection. Les BK restent dormants. Le sujet n'est pas contagieux. Le test tuberculinique (IDR) et les tests IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) deviennent positifs.
• Tuberculose-maladie : la réponse immunitaire est dépassée ou défaillante. Les granulomes se nécrosent (nécrose caséeuse), les BK se multiplient et peuvent disséminer dans le poumon ou à distance (tuberculose miliaire, méningée, ostéoarticulaire...).

5.3 Signes cliniques de la tuberculose-maladie pulmonaire

• Toux chronique (plus de 3 semaines), productive.
• Expectorations hémoptoïques (crachats striés ou teintés de sang).
• Sueurs nocturnes, fièvre modérée vespérale.
• Amaigrissement et altération de l'état général (anorexie, asthénie).
• Dyspnée si atteinte étendue.
• Radiographie : opacités de la région apicale, caverne (cavité), nodules, infiltrats.

5.4 Diagnostic

• Bacilloscopie et culture des expectorations sur milieu de Löwenstein-Jensen (durée 4 à 8 semaines).
• Tests de biologie moléculaire (PCR, Xpert MTB/RIF) : plus rapides.
• IDR à la tuberculine et tests IGRA pour dépister la tuberculose latente.
• Radiographie thoracique et TDM thoracique.

5.5 Précautions et prévention

• Isolement aérien du patient bacillifère : chambre à pression négative, masque FFP2 pour le personnel (et les visiteurs), masque chirurgical pour le patient lors des transports.
• Traitement de longue durée (plusieurs mois, association de plusieurs antibiotiques dont rifampicine, isoniazide, pyrazinamide, éthambutol) sous supervision médicale.
• Vaccination BCG : protection incomplète contre la tuberculose pulmonaire de l'adulte, mais efficace contre les formes graves de l'enfant (méningite tuberculeuse, miliaire).
• Enquête autour du cas : dépistage de l'entourage (primo-infection latente ou maladie).

Key takeaway

En pratique : l'IDE veille à l'isolement strict du patient bacillifère, à la bonne observance du traitement (risque de résistance en cas d'interruption) et à l'éducation du patient sur la durée et l'importance du traitement. L'arrêt prématuré est la principale cause de rechute et de tuberculose résistante.

Vocabulaire essentiel

• Pneumonie (PAC) : infection du parenchyme pulmonaire d'acquisition communautaire.
• Pneumocoque : Streptococcus pneumoniae, première cause de pneumonie bactérienne.
• Condensation alvéolaire : remplissage des alvéoles par l'exsudat inflammatoire (visible à la radio).
• Hypoxémie : diminution de la pression partielle d'oxygène dans le sang artériel.
• Influenza : virus de la grippe (A ou B), hémagglutinine (H) et neuraminidase (N).
• Granulome épithélioïde : structure histologique de l'inflammation chronique caractéristique de la tuberculose.
• Bacilloscopie : examen microscopique des expectorations à la recherche du bacille de Koch (coloré par la méthode de Ziehl-Neelsen).
• IDR : intradermoréaction à la tuberculine, test de dépistage de l'infection tuberculeuse latente.
• IGRA : test sanguin (Interferon-Gamma Release Assay) pour l'infection tuberculeuse latente.
• Nécrose caséeuse : nécrose tissulaire ressemblant à du fromage blanc, caractéristique de la tuberculose.
• Miliaire : dissémination hématogène de la tuberculose avec micronodules pulmonaires diffus.
• CRB65 : score de gravité des pneumonies aiguës communautaires en médecine ambulatoire.

Points clés à retenir

1. La bronchite aiguë est le plus souvent virale et ne justifie pas d'antibiothérapie chez l'immunocompétent.
2. La pneumonie (infection du parenchyme pulmonaire) peut être sévère : surveillance de l'oxygénation, état général et signes de défaillance.
3. La grippe débute brutalement avec fièvre élevée, myalgies intenses et toux sèche ; elle peut se compliquer de pneumonie et touche particulièrement les personnes à risque.
4. La tuberculose se transmet par voie aérienne, nécessite un isolement aérien strict et un traitement long (plusieurs mois).
5. La vaccination (grippe, pneumocoque, BCG) est le principal outil de prévention primaire des infections respiratoires graves.
6. La tuberculose est à déclaration obligatoire et nécessite une enquête autour du cas.
7. Une SpO2 basse, une polypnée ou une altération de la conscience associées à une infection respiratoire sont des signes d'alerte devant conduire à une escalade des soins.

Pièges fréquents

1. Prescrire (ou demander) un antibiotique pour une bronchite virale : les couleurs des expectorations ne justifient pas à elles seules une antibiothérapie.
2. Confondre pneumonie et bronchite : la pneumonie atteint le parenchyme (condensation radio, crépitants auscultatoires, hypoxémie possible) alors que la bronchite touche les bronches sans atteinte parenchymateuse.
3. Oublier les précautions FFP2 pour la tuberculose : un masque chirurgical ne suffit pas pour une tuberculose bacillifère (transmission aérienne par petites particules).
4. Considérer la grippe comme une pathologie bénigne : la mortalité par complications grippales est significative chez les personnes âgées et les immunodéprimés.
5. Oublier la déclaration obligatoire de la tuberculose : c'est une obligation légale en France, indépendamment du statut du patient.
6. Négliger l'observance du traitement antituberculeux : une durée insuffisante expose à la rechute et à la résistance (tuberculose multirésistante).

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi une pneumonie provoque-t-elle une hypoxémie ? R : Dans une pneumonie, les alvéoles sont remplies d'exsudat inflammatoire (PNN, fibrine, mucus). Elles ne peuvent plus participer aux échanges gazeux. Le sang qui circule dans les capillaires entourant ces alvéoles consolidées n'est pas oxygéné : c'est un effet shunt (le sang traverse le poumon sans être oxygéné). Lorsque cet effet shunt est étendu, la SpO2 et la PaO2 chutent. La compensation par une polypnée (pour augmenter les échanges dans les zones saines) ne suffit pas toujours, d'où le recours à l'oxygénothérapie.

Q : Pourquoi la tuberculose nécessite-t-elle un traitement aussi long (plusieurs mois) ? R : Mycobacterium tuberculosis est un bacille à croissance très lente et capable de survivre à l'état dormant à l'intérieur des granulomes, hors de portée des antibiotiques. Un traitement court élimine les bacilles en multiplication active mais laisse survivre les bacilles dormants qui peuvent se réactiver à l'arrêt du traitement. La durée prolongée vise à stériliser ces bacilles persistants. De plus, l'association de plusieurs antibiotiques est nécessaire pour éviter l'émergence de mutants résistants (lors d'une monothérapie, les mutants résistants naturellement présents dans la population bactérienne sélectionnent rapidement).

Q : Quelles mesures met en place l'IDE lors de l'admission d'un patient suspect de tuberculose bacillifère ? R : Dès la suspicion de tuberculose bacillifère, l'IDE applique les précautions air : installation du patient dans une chambre individuelle (idéalement à pression négative), port du masque FFP2 pour tout le personnel entrant dans la chambre (et pour les visiteurs), port d'un masque chirurgical par le patient lors des déplacements hors de la chambre. L'IDE participe à la collecte des prélèvements (expectorations, aspiration bronchique si nécessaire, selon prescription) avant toute antibiothérapie. Il informe le patient des raisons de ces mesures et de leur durée prévisible, et participe à la déclaration obligatoire selon la procédure institutionnelle.