Les infections urinaires et cutanées

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.1 « Sciences biomédicales » (processus pathologiques). Correspond à l'ex-UE 2.5 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : les infections urinaires et cutanées sont parmi les plus fréquentes en soins hospitaliers et communautaires ; l'infirmier en assure le dépistage, la prévention (notamment liée aux dispositifs invasifs) et la surveillance des complications.

1. Infections urinaires

1.1 Anatomie et facteurs favorisants généraux

Le tractus urinaire comprend les reins, les uretères, la vessie et l'urètre. Il est normalement stérile en dehors du méat urétral distal. Les agents infectieux (principalement bactériens) accèdent par voie ascendante depuis la flore périnéale.

Facteurs anatomiques favorisants :

• Urètre court chez la femme (plus grande proximité avec le périnée).
• Obstruction urinaire (lithiase, hypertrophie prostatique, malformation).
• Sondage urinaire (principale cause d'infection urinaire nosocomiale).

Facteurs généraux favorisants :

• Grossesse (modifications anatomiques et hormonales).
• Diabète (immunodépression, glycosurie favorisant la croissance bactérienne).
• Immunodépression.
• Anomalie fonctionnelle : résidu post-mictionnel, vessie neurologique.

1.2 Agents infectieux

• Escherichia coli : responsable de la grande majorité des infections urinaires communautaires (environ 70 à 80 %).
• Autres entérobactéries : Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis.
• Staphylococcus saprophyticus (jeune femme).
• Entérocoque, Pseudomonas (infections nosocomiales, terrains fragilisés).

1.3 La cystite aiguë simple

Définition : infection de la vessie sans atteinte du haut appareil urinaire, chez la femme non enceinte, sans facteur de risque de complication.

Signes cliniques :

• Brûlures mictionnelles (dysurie).
• Pollakiurie (mictions fréquentes et en faibles quantités).
• Urines troubles, éventuellement hématuriques (cystite hémorragique).
• Absence de fièvre en règle générale.
• Absence de douleur lombaire.

Diagnostic : bandelette urinaire (leucocytes + nitrites) puis ECBU (examen cytobactériologique des urines) en cas de doute ou de récidive.

Mnémo : DPTU pour la cystite : Dysurie, Pollakiurie, Troubles de la couleur des urines (urines troubles), Urgences mictionnelles. Pas de fièvre, pas de douleur lombaire.

Prise en charge : antibiothérapie de courte durée selon prescription médicale et antibiogramme (en cas de résistance croissante, les choix empiriques sont encadrés par des recommandations nationales).

1.4 La pyélonéphrite aiguë

Définition : infection bactérienne du bassinet et du parenchyme rénal. C'est une forme grave pouvant évoluer vers le sepsis.

Physiopathologie : les bactéries remontent de la vessie vers les uretères et les reins (voie ascendante). Elles provoquent une inflammation du parenchyme rénal avec risque d'abcédation et de bactériémie.

Signes cliniques :

• Fièvre élevée, frissons (contraste avec la cystite).
• Douleur lombaire unilatérale spontanée et à la palpation (fosse lombaire), à la percussion (signe de Giordano : douleur à la percussion de l'angle costo-vertébral).
• Syndrome urinaire associé (dysurie, pollakiurie) souvent présent.
• Nausées, vomissements possibles.
• Altération de l'état général.

Biologie : hyperleucocytose, CRP élevée, ECBU positif, hémocultures si fièvre élevée ou frissons (bactériémie possible).

Imagerie : échographie ou TDM abdominale selon les indications médicales (recherche d'une obstruction, d'un abcès).

Complications : abcès rénal, sepsis, insuffisance rénale aiguë.

En pratique : la pyélonéphrite avec fièvre élevée, frissons et altération de l'état général est une urgence médicale. L'IDE alerte en cas d'aggravation des paramètres vitaux, surveille la diurèse et s'assure de la réalisation des hémocultures avant l'antibiothérapie.

1.5 Infection urinaire sur sonde

Le sondage urinaire est la principale cause d'infection urinaire nosocomiale (bacteriurie liée à la sonde).

• Les bactéries colonisent la sonde par voie extraluminale (entre la sonde et l'urètre) ou endoluminale (circuit collecteur).
• La pose d'un biofilm sur la sonde rend l'infection difficile à éradiquer.

Prévention :

• Limiter les indications du sondage à vessie (alternatives : sondages itératifs, étuis péniens, couches pour incontinence).
• Respecter les règles d'asepsie lors de la pose.
• Maintenir un système clos sans rupture.
• Drainage déclive en permanence.
• Retirer la sonde dès que possible.
• Pas d'antibiothérapie préventive systématique ni de changement de sonde systématique.

2. Infections cutanées

2.1 Rappel : barrière cutanée

La peau est la première barrière de protection contre les agents infectieux. Sa rupture (plaie, piqûre, ulcère, brûlure, macération, oedème) constitue une porte d'entrée bactérienne.

La flore cutanée commensale (staphylocoques coagulase-négatifs, Propionibacterium...) est protectrice par compétition avec les pathogènes.

2.2 L'érysipèle

Définition : infection bactérienne dermique superficielle, d'évolution aiguë. Anciennement appelé « feu Saint-Antoine » pour les formes faciales.

Agent : streptocoque bêta-hémolytique du groupe A (Streptococcus pyogenes) dans la grande majorité des cas.

Porte d'entrée : souvent un intertrigo inter-orteil (pied d'athlète), une ulcération chronique de jambe, une petite plaie ou une crevasse. Parfois non identifiée.

Signes cliniques :

• Placard érythémateux : rougeur vive, bien délimitée, chaude, douloureuse.
• Oedème local parfois important.
• Fièvre élevée, frissons (début brutal).
• Atteinte préférentielle du membre inférieur (jambe) ou du visage.
• Parfois, traînée lymphangitique et adénopathies satellites.

Complications :

• Fasciite nécrosante (extension en profondeur, urgence chirurgicale absolue).
• Sepsis.
• Récidives fréquentes si porte d'entrée non traitée.

Prise en charge :

• Antibiothérapie (amoxicilline ou pénicilline, sauf allergie) selon prescription médicale.
• Traitement de la porte d'entrée (traitement de l'intertrigo, soins de plaie).
• Surélévation du membre.
• Surveillance de l'extension (tracer la limite de l'érythème au marqueur pour objectiver l'évolution).

En pratique : l'IDE trace au marqueur dermographique la limite du placard érythémateux dès l'admission, en indiquant l'heure. Toute extension malgré le traitement est une urgence.

2.3 La cellulite et la fasciite nécrosante

La cellulite infectieuse est une infection du tissu cellulaire sous-cutané (hypoderme). Elle peut s'étendre vers les fascias et les muscles.

La fasciite nécrosante est une urgence chirurgicale absolue : l'infection s'étend le long des fascias avec nécrose des tissus, parfois peu visible en surface (dissociation entre les signes cutanés modérés et la gravité profonde). Signes d'alerte : douleur disproportionnée, crépitation à la palpation (gangrène gazeuse à Clostridium ou infection polymicrobienne), peau cyanosée ou ecchymotique, fièvre très élevée, sepsis rapide.

En pratique : toute douleur intense disproportionnée par rapport à l'aspect cutané, toute crépitation à la palpation ou toute aggravation très rapide d'une infection cutanée impose une alerte médicale immédiate.

2.4 L'abcès cutané

Définition : collection de pus délimitée dans le derme ou l'hypoderme, enkystée par une paroi inflammatoire (membrane pyogène).

Agent : Staphylococcus aureus le plus souvent.

Signes cliniques : tuméfaction érythémateuse, douloureuse, fluctuante à la palpation (sensation de liquide sous tension), chaleur locale, fièvre variable.

Prise en charge : le traitement de référence est le drainage chirurgical (incision et évacuation du pus). L'antibiothérapie seule est insuffisante en présence d'un abcès constitué. Les soins infirmiers post-drainage comprennent le suivi de la cicatrisation, le méchage ou le drainage selon prescription.

2.5 Les surinfections de plaies chroniques

Les ulcères de jambe (insuffisance veineuse chronique, artériopathie) et les escarres sont des portes d'entrée fréquentes d'infections cutanées et de cellulites. La colonisation bactérienne est quasi-constante sur les plaies chroniques et ne justifie pas d'antibiothérapie systémique en l'absence de signes cliniques d'infection (extension de l'érythème périlesionnel, chaleur, induration, fièvre, augmentation des douleurs, modification de l'odeur ou des sécrétions).

En pratique : l'IDE réalise une évaluation régulière et tracée de la plaie chronique (aspect, taille, fond, péri-lésion, sécrétion). La détection précoce de signes d'infection locale évite la dissémination.

3. Facteurs favorisants communs et prévention

Vocabulaire essentiel

• Cystite : infection de la vessie, sans atteinte du haut appareil urinaire.
• Dysurie : difficulté à uriner, brûlures mictionnelles.
• Pollakiurie : mictions fréquentes et peu abondantes.
• Pyélonéphrite : infection bactérienne du bassinet et du parenchyme rénal.
• Signe de Giordano : douleur à la percussion de l'angle costo-vertébral, orientant vers une pyélonéphrite.
• ECBU : examen cytobactériologique des urines (analyse du sédiment urinaire et culture).
• Bactériurie : présence de bactéries dans les urines (significative au-dessus d'un seuil défini par l'ECBU).
• Érysipèle : infection dermique superficielle streptococcique avec placard érythémateux bien délimité.
• Cellulite infectieuse : infection du tissu cellulaire sous-cutané.
• Fasciite nécrosante : infection nécrosante des fascias, urgence chirurgicale.
• Abcès : collection purulente enkystée, traitée par drainage.
• Biofilm : communauté bactérienne adhérente sur un dispositif médical, protégée contre les antibiotiques et l'immunité.
• Colonisation : présence bactérienne sans infection clinique.
• Intertrigo : infection cutanée des plis (espace inter-orteil fréquent), porte d'entrée de l'érysipèle.

Points clés à retenir

1. La cystite est une infection vésicale sans fièvre ni douleur lombaire ; la pyélonéphrite associe fièvre, frissons et douleur lombaire, c'est une urgence médicale.
2. E. coli est l'agent majoritaire des infections urinaires communautaires.
3. Le sondage urinaire est la principale cause d'infection urinaire nosocomiale : limiter les indications et retirer la sonde dès que possible.
4. L'érysipèle est une infection dermique streptococcique avec placard érythémateux bien délimité, fièvre élevée et porte d'entrée souvent aux pieds : tracer la limite au marqueur pour surveiller l'extension.
5. La fasciite nécrosante est une urgence chirurgicale vitale : douleur disproportionnée, crépitation, aggravation rapide.
6. L'abcès cutané nécessite un drainage chirurgical ; l'antibiothérapie seule ne suffit pas.
7. Les plaies chroniques (ulcère, escarre) sont colonisées mais ne nécessitent pas d'antibiothérapie en l'absence de signes cliniques d'infection.

Pièges fréquents

1. Traiter une bactériurie asymptomatique chez le sujet âgé ou le porteur de sonde : la bactériurie sans signe clinique ne justifie pas d'antibiothérapie (sauf grossesse, avant certains actes chirurgicaux), au risque de sélectionner des résistances.
2. Confondre dysurie et pollakiurie de la cystite avec une douleur lombaire de la pyélonéphrite : l'atteinte du haut appareil urinaire est une urgence, la cystite simple ne l'est pas.
3. Sous-estimer une infection cutanée chez le diabétique : la neuropathie peut masquer la douleur ; le pied diabétique infecté peut évoluer vers une ostéite ou une amputation sans douleur intense.
4. Oublier de traiter la porte d'entrée de l'érysipèle : sans traitement de l'intertrigo inter-orteil ou de la plaie initiale, les récidives sont inévitables.
5. Retarder l'alerte devant une fasciite nécrosante : la douleur intense disproportionnée ou la crépitation à la palpation sont des signes d'urgence absolue, même si l'aspect cutané paraît peu sévère.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Comment différencier cliniquement une cystite d'une pyélonéphrite ? R : La cystite est une infection basse, limitée à la vessie. Elle se manifeste par des brûlures mictionnelles, une pollakiurie et des urines troubles, sans fièvre ni douleur lombaire. La pyélonéphrite est une infection haute, atteignant le bassinet et le parenchyme rénal. Elle associe une fièvre élevée avec frissons, une douleur lombaire unilatérale (spontanée, à la palpation et à la percussion en fosse lombaire), et souvent un syndrome urinaire associé. Une cystite peut aussi évoluer vers une pyélonéphrite par remontée des bactéries.

Q : Pourquoi faut-il tracer au marqueur les limites d'un érysipèle ? R : L'érysipèle évolue rapidement et peut s'étendre malgré l'antibiothérapie, ou au contraire régresser. Tracer la limite du placard érythémateux au dermographe à l'heure de l'observation permet d'objectiver précisément l'évolution lors des évaluations suivantes. Une extension au-delà de cette limite indique une aggravation malgré le traitement et impose une alerte médicale immédiate. Sans ce repère, l'évaluation est subjective et moins fiable.

Q : Pourquoi l'antibiothérapie seule est-elle insuffisante pour traiter un abcès constitué ? R : Dans un abcès constitué, les bactéries sont concentrées dans une collection purulente enkystée, entourée d'une paroi avasculaire (membrane pyogène). Les antibiotiques ne peuvent pas atteindre le centre de l'abcès en concentration suffisante car il n'y a plus de vascularisation active dans cette zone. De plus, le biofilm bactérien au sein du pus diminue l'efficacité des antibiotiques. Le drainage chirurgical (ou par ponction) est indispensable pour évacuer le pus, briser ce sanctuaire et permettre aux antibiotiques d'agir sur les bactéries résiduelles dans les parois vascularisées.