Obstruction urinaire et lithiase

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.1 « Sciences biomédicales » (processus pathologiques). Correspond à l'ex-UE 2.8 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : la colique néphrétique et la rétention aiguë d'urine sont deux urgences urologiques fréquentes ; l'IDE évalue la douleur, surveille la diurèse et assure le sondage vésical en urgence selon la prescription.

1. Rappel anatomique des voies urinaires

Les voies urinaires comprennent :

• Reins : filtration du sang et production d'urine.
• Uretères : conduits musculaires (30 cm) qui transportent l'urine du bassinet rénal à la vessie par péristaltisme.
• Vessie : réservoir musculaire (détrusor), contenance normale de 300-500 mL.
• Urètre : canal excréteur de la vessie vers l'extérieur (court chez la femme, long avec portion prostatique chez l'homme).

Zones de rétrécissement naturel de l'uretère (points d'impaction des calculs) :

1. Jonction pyélo-urétérale (sortie du rein).
2. Croisement avec les vaisseaux iliaques.
3. Jonction urétéro-vésicale (entrée dans la vessie : point le plus étroit).

2. La lithiase urinaire (calculs)

2.1 Définition et formation

La lithiase urinaire est la formation de calculs (pierres) dans les voies urinaires par précipitation de substances normalement dissoutes dans l'urine.

Facteurs favorisants :

• Déshydratation (urine concentrée) : facteur principal et modifiable.
• Alimentation riche en sel, protéines animales, oxalates (épinards, chocolat).
• Infection urinaire récidivante (calculs phospho-ammoniaco-magnésiens = calculs infectieux).
• Anomalie métabolique : hyperparathyroïdie (calculs calciques), hyperuricémie (calculs uratiques).
• Malformation anatomique des voies urinaires (stase).

Composition des calculs (à connaître globalement) :

• Calculs d'oxalate de calcium : les plus fréquents.
• Calculs d'acide urique : liés à l'hyperuricémie (goutte).
• Calculs phosphatiques : souvent liés à l'infection.
• Calculs de cystine : rares, héréditaires.

2.2 La colique néphrétique

Définition

Douleur lombaire aiguë intense provoquée par la migration d'un calcul dans l'uretère, entraînant une distension des voies excrétrices en amont (pyélocalicielle).

Signes cliniques

• Douleur : unilatérale, lombaire (fosse lombaire), irradiant vers l'aine, la bourse ou la grande lèvre (trajet de l'uretère). Douleur intense, paroxystique (colique), ne se calmant pas avec la position.
• Agitation (contraste avec la position antalgique de la péritonite : le patient bougé ne se soulage pas).
• Nausées, vomissements (réflexe viscéral).
• Hématurie (sang dans les urines) : souvent microscopique, parfois macroscopique.
• Pollakiurie, brûlures mictionnelles : si le calcul est bas situé (jonction urétéro-vésicale).
• Absence de fièvre dans la colique simple (fièvre = urgence).

Formes compliquées : signes d'alarme

En pratique : une colique néphrétique fébrile est une urgence urologique : l'infection en amont de l'obstacle (pyélonéphrite obstructive) peut évoluer vers le sepsis urinaire en quelques heures. Elle impose une levée de l'obstacle ET une antibiothérapie.

Prise en charge de la colique néphrétique simple

• Antalgiques sur prescription : antalgiques de palier adapté à l'intensité, anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) si pas de contre-indication (insuffisance rénale, grossesse, allergie) sont souvent efficaces sur la douleur de la colique par réduction de la distension.
• Hydratation : hydratation orale permise, non forcée pendant la crise (l'hyperhydratation en phase aiguë n'accélère pas l'expulsion du calcul).
• Spasmolytiques : efficacité limitée sur la douleur uretérale, utilisés selon prescription.
• Surveillance de la diurèse et récupération des urines avec filtre pour récupérer le calcul (analyse morpho-constitutionnelle).
• Un calcul petit (inférieur à 6 mm) peut s'expulser spontanément.

Traitement urologique du calcul

• Lithotritie extra-corporelle (LEC) : ondes de choc qui fragmentent le calcul sans chirurgie.
• Urétéroscopie (URS) : voie endoscopique transurétrale, extraction ou fragmentation du calcul.
• Néphrostomie percutanée : drainage du rein en urgence (calcul infecté, rein unique obstrué).
• Chirurgie : rare, calculs très volumineux (calculs coraliformes).

3. La rétention aiguë d'urine (RAU)

3.1 Définition

Incapacité soudaine et complète à uriner malgré une envie souvent intense, avec vessie pleine. C'est une urgence urologique.

À distinguer de la rétention chronique incomplète (vidange incomplète progressive, souvent sans douleur).

3.2 Causes

3.3 Signes cliniques

• Absence de miction depuis plusieurs heures malgré l'envie (besoin impérieux chez certains, absente chez d'autres si désensibilisation).
• Douleur hypogastrique (sus-pubienne), souvent intense.
• Globe vésical palpable et sonorement mat à l'hypogastre.
• Agitation, anxiété.

En pratique : le globe vésical est palpé au-dessus du pubis, mat à la percussion. Chez un patient inconscient ou confus, il peut passer inaperçu. Surveiller l'absence de miction en post-opératoire.

3.4 Complications si non traitée

• Insuffisance rénale aiguë (obstruction bilatérale ou rein unique fonctionnel).
• Infection urinaire (stase).
• Rupture vésicale (exceptionnelle, sur distension très prolongée).

3.5 Prise en charge : le sondage vésical

Le traitement de la RAU est le drainage vésical en urgence.

Deux techniques selon prescription médicale :

• Sondage vésical à demeure (SAD) : sonde à ballonnet introduite par l'urètre, maintenue en place.
• Cathétérisme sus-pubien (cystostomie) : ponction transcutanée de la vessie au-dessus du pubis, si sondage urétral impossible (rétrécissement, prostate volumineuse) ou contre-indiqué.

Rôle de l'IDE pour le sondage vésical (dans la limite des compétences et sur prescription) :

• Respect strict de l'asepsie (prévention de l'infection urinaire associée aux soins).
• Choix du calibre de la sonde adapté au patient.
• Vérification de l'absence de contre-indication (allergie au latex, traumatisme urétral).
• Surveillance de la levée d'obstacle : noter l'heure et le volume drainé, surveiller l'hématurie a vacuo (saignement par décompression rapide), signaler si > 500 mL drainés d'un coup.
• Soins de la sonde (entretien, hygiène du méat, fixation).
• Renseignement du dossier de soins.

En pratique : lors du drainage d'un globe vésical très volumineux, un clampage intermittent de la sonde peut être prescrit pour éviter l'hématurie a vacuo (décompression brutale). Suivre strictement le protocole de l'établissement.

4. L'hydronéphrose

L'hydronéphrose est la dilatation des cavités pyélocalicielles du rein par stase de l'urine en amont d'un obstacle. Elle peut être :

• Aiguë : calcul, caillot, compression extrinsèque.
• Chronique : sténose, malformation.

Si prolongée et bilatérale, elle évolue vers l'insuffisance rénale chronique.

La surveillance de la diurèse est fondamentale : une anurie (moins de 100 mL/24h) ou une oligurie sévère chez un patient connu porteur d'une obstruction bilatérale est une urgence.

Vocabulaire essentiel

• Lithiase urinaire : formation de calculs dans les voies urinaires.
• Colique néphrétique : douleur lombaire aiguë par distension des voies excrétrices due à un calcul.
• Hématurie : présence de sang dans les urines (macroscopique ou microscopique).
• Pyélonéphrite obstructive : infection rénale sur obstacle urétéral : urgence urologique.
• Rétention aiguë d'urine (RAU) : impossibilité complète à uriner avec vessie pleine.
• Globe vésical : distension vésicale palpable, sus-pubienne, mat à la percussion.
• Sondage vésical à demeure (SAD) : drainage vésical par sonde urétrale à ballonnet.
• Cathétérisme sus-pubien : drainage vésical par voie transcutanée.
• Hydronéphrose : dilatation des cavités rénales par obstacle urinaire.
• Lithotritie extra-corporelle (LEC) : fragmentation des calculs par ondes de choc externes.
• Urétéroscopie (URS) : endoscopie transurétrale pour retirer ou fragmenter un calcul.
• Néphrostomie percutanée : drainage du rein par ponction directe (urgence obstructive infectée).
• Anurie : diurèse inférieure à 100 mL/24h.
• Oligurie : diurèse inférieure à 400 mL/24h.
• Hématurie a vacuo : saignement vésical lors de la décompression brutale d'un globe.

Points clés à retenir

1. La colique néphrétique est une douleur lombaire intense irradiant vers l'aine/organes génitaux, sans position antalgique : le calcul obstrue l'uretère.
2. La fièvre associée à une colique = pyélonéphrite obstructive = urgence urologique : l'infection sur obstacle peut conduire au choc septique.
3. La RAU est une urgence urinaire : traitement = sondage vésical en urgence sur prescription.
4. Le globe vésical est palpé en sus-pubien, mat à la percussion : rechercher systématiquement en post-opératoire ou chez le patient confus.
5. La déshydratation est le principal facteur de risque de la lithiase urinaire : prévention par hydratation suffisante (2 litres d'eau par jour minimum hors contre-indication).
6. Lors du drainage d'un globe volumineux, surveiller l'hématurie a vacuo et la levée d'obstacle (diurèse, aspect des urines).
7. Un calcul inférieur à 6 mm peut être expulsé spontanément : filtrer les urines pour récupérer le calcul et l'analyser.

Pièges fréquents

1. Confondre colique néphrétique et colique hépatique : la douleur de la colique hépatique irradie vers l'épaule droite et l'omoplate ; la colique néphrétique irradie vers l'aine et les organes génitaux.
2. Oublier de chercher la fièvre lors d'une colique : une fièvre associée transforme l'urgence simple en urgence infectieuse.
3. Croire qu'hyperhydratation soulage la colique aiguë : en phase aiguë, hyperhydrater augmente la distension et la douleur. L'hydratation est modérée et orale si possible.
4. Ne pas surveiller la diurèse chez un patient avec obstruction urinaire bilatérale ou sur rein unique : l'anurie doit être détectée immédiatement.
5. Omettre le filtre des urines lors d'une colique en cours d'expulsion : le calcul récupéré permet une analyse précieuse pour la prévention des récidives.
6. Négliger la surveillance de la décompression vésicale lors d'un sondage pour globe volumineux : l'hématurie a vacuo est une complication évitable par un clampage intermittent si prescrit.
7. Banaliser une RAU post-opératoire chez un homme âgé : elle est fréquente (rétention favorisée par l'anesthésie, les opioïdes, le décubitus) mais doit être diagnostiquée et traitée rapidement.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi la colique néphrétique est-elle si douloureuse et quelle est sa physiopathologie exacte ? R : Quand un calcul se bloque dans l'uretère, il obstrue le passage de l'urine. L'urine produite par le rein continue d'affluer mais ne peut plus progresser : la pression dans les voies excrétrices en amont (bassinet, calices) augmente rapidement. Cette distension aiguë de la capsule rénale (qui est richement innervée) et des parois de l'uretère provoque des contractions péristaltiques intenses (tentative de « pousser » le calcul), responsables des douleurs en colique. L'intensité est comparable à celle d'un accouchement ou d'une ischémie myocardique. L'irradiation vers l'aine suit le trajet de l'uretère et de ses terminaisons nerveuses communes avec les organes génitaux.

Q : Quelles sont les conditions à vérifier avant un sondage vésical et comment prévenir l'infection liée au sondage ? R : Avant le sondage : vérifier la prescription médicale, l'absence d'allergie au latex, l'absence de traumatisme urétral (contre-indique le sondage urétral), le calibre et le type de sonde adaptés. Pour prévenir l'infection : asepsie stricte (lavage des mains, matériel stérile, champ stérile, antisepsie du méat), ne pas déconnecter la sonde du sac de recueil sauf nécessité, maintenir le sac en dessous du niveau vésical, soins du méat quotidiens, ne pas laisser la sonde en place plus longtemps que nécessaire, surveiller les signes d'infection (fièvre, brûlures, urines troubles). La durée minimale de sondage réduit le risque d'infection urinaire associée aux soins.

Q : Comment l'IDE prévient-il la récidive de lithiase chez un patient hospitalisé pour colique néphrétique ? R : L'IDE explique au patient les mesures de prévention : boire au moins 1,5 à 2 litres d'eau par jour (toute l'année, pas seulement l'été) pour diluer les urines et éviter la sursaturation, adapter l'alimentation selon la composition du calcul (conseils diététiques validés par le médecin ou le diététicien), signaler tout épisode de douleur lombaire ou de sang dans les urines, consulter en cas de récidive et emporter le calcul pour analyse si expulsion spontanée. L'IDE remet des filtres et explique leur utilisation.