Les troubles anxieux

04Le trouble anxieux généralisé (TAG)

4.1 Définition

Le trouble anxieux généralisé est caractérisé par une inquiétude excessive, persistante (au moins 6 mois), portant sur de nombreux domaines (santé, argent, travail, famille), difficile à contrôler, associée à des symptômes fonctionnels (fatigue, tensions musculaires, troubles du sommeil, difficultés de concentration, irritabilité).

4.2 Diagnostic différentiel

À distinguer de l'anxiété normale, de la dépression (souvent comorbide), de l'hyperthyroïdie et des effets indésirables de certains médicaments.

05Le trouble obsessionnel compulsif (TOC)

5.1 Définition

Le TOC est caractérisé par :

• Des obsessions : pensées, images ou impulsions intrusives, répétitives, reconnues comme absurdes par le patient, générant une anxiété intense.
• Des compulsions : comportements répétitifs ou actes mentaux effectués pour réduire l'anxiété générée par les obsessions (vérifications, lavages, rangements, comptages).

Les compulsions soulagent temporairement l'anxiété mais renforcent le cycle obsessionnel à long terme.

5.2 Thèmes obsessionnels fréquents

• Contamination/contagion (compulsions de lavage).
• Doute/vérification (portes, gaz, électricité).
• Ordre et symétrie.
• Pensées intrusives de violence ou de contenu sexuel (très mal vécues, jamais passées à l'acte).

5.3 Retentissement et prise en charge

Retentissement majeur sur la vie quotidienne (durée des compulsions pouvant occuper plusieurs heures par jour). La prise en charge associe psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale, exposition avec prévention de la réponse) et médicaments (antidépresseurs de type inhibiteurs de la recapture de la sérotonine).

Key takeaway

En pratique : en milieu hospitalier, l'IDE ne renforce pas les rituels compulsifs (ne pas faciliter l'accès excessif aux lavabos par exemple), tout en respectant l'alliance thérapeutique et en collaborant avec l'équipe sur la stratégie d'accompagnement définie.

06L'état de stress post-traumatique (ESPT)

6.1 Définition

L'ESPT survient après l'exposition à un ou plusieurs événements traumatiques (mort, menace de mort, blessure grave, violence sexuelle, vécus directement, témoignés ou appris pour un proche).

6.2 Symptômes (quatre clusters)

La persistance des symptômes au-delà d'un mois et le retentissement fonctionnel définissent l'ESPT constitué (à distinguer de la réaction de stress aigu, transitoire dans les 4 premières semaines).

6.3 Population particulièrement exposée

Professionnels exposés à des événements traumatiques (sapeurs-pompiers, urgentistes, militaires, soignants), victimes de violences physiques ou sexuelles, survivants de catastrophes.

6.4 Rôle IDE

• Repérer les symptômes lors des soins (cauchemars signalés, hypervigilance, réactions de sursaut aux gestes techniques).
• Adapter les soins : prévenir avant tout geste, expliquer, respecter le rythme et l'espace corporel.
• Orienter vers une prise en charge spécialisée (psychologue, psychiatre).
• Ne jamais forcer le récit du trauma.

Key takeaway

En pratique : le soin somatique peut lui-même être vécu comme une intrusion par un patient souffrant d'ESPT. L'anticipation verbale de chaque geste technique (« je vais poser ma main ici ») et le respect du consentement pas à pas réduisent le risque de réactivation traumatique.

Vocabulaire essentiel

• Anxiété : émotion d'appréhension face à une menace perçue, normale ou pathologique.
• Attaque de panique : épisode paroxystique de peur intense avec symptômes somatiques et psychiques, résolutif spontanément.
• Agoraphobie : peur des situations où la fuite est difficile ou les secours inaccessibles.
• Phobie spécifique : peur intense d'un objet ou d'une situation précise avec évitement.
• Phobie sociale : peur des situations sociales ou de performance.
• TAG : trouble anxieux généralisé, inquiétudes excessives portant sur de multiples domaines.
• TOC : trouble obsessionnel compulsif, association d'obsessions et de compulsions.
• Obsession : pensée intrusive répétitive reconnue comme absurde par le patient.
• Compulsion : comportement répétitif réalisé pour réduire l'anxiété des obsessions.
• ESPT : état de stress post-traumatique, survenant après exposition à un événement traumatique.
• Flashback : reviviscence involontaire et vivace d'un événement traumatique.
• Hyperéveil : état de vigilance excessif et permanent (cluster de l'ESPT).
• Évitement : comportement visant à fuir les situations anxiogènes, renforçant la phobie à long terme.
• Dépersonnalisation : sentiment d'être étranger à soi-même.
• Déréalisation : sentiment que l'environnement est irréel.

Points clés à retenir

1. L'anxiété devient pathologique quand elle est disproportionnée, persistante et invalidante ; elle reste une émotion normale et adaptative dans sa forme physiologique.
2. L'attaque de panique est impressionnante mais non dangereuse en elle-même ; il faut systématiquement éliminer une cause somatique (SCA) avant de rassurer.
3. Le TOC est caractérisé par l'alternance obsessions/compulsions ; les compulsions soulagent à court terme mais entretiennent le trouble.
4. L'ESPT suit un événement traumatique ; ses quatre clusters (reviviscence, évitement, altérations cognitives, hyperéveil) persistent plus d'un mois et retentissent sur le fonctionnement.
5. L'IDE adapte les soins somatiques chez un patient souffrant d'ESPT : anticipation verbale, respect du rythme et de l'espace corporel sont indispensables.
6. Le traitement des troubles anxieux associe psychothérapie (thérapies cognitivo-comportementales en première intention) et, selon les cas, médicaments (antidépresseurs, anxiolytiques sur courte durée).

Pièges fréquents

1. Omettre le bilan somatique devant une attaque de panique : une douleur thoracique avec tachycardie peut masquer un syndrome coronarien aigu.
2. Utiliser un sac en papier lors d'une hyperventilation : risque d'hypoxie ; préférer la guidance respiratoire.
3. Confondre TOC et trouble de la personnalité obsessionnelle : dans le TOC, les obsessions sont vécues comme intrusives et ego-dystones (contraires à la volonté du patient) ; dans la personnalité obsessionnelle, les traits sont ego-syntones (vécus comme normaux).
4. Penser que les pensées intrusives violentes du TOC signifient un danger réel : elles ne passent jamais à l'acte dans le cadre d'un TOC pur ; les verbaliser peut paradoxalement culpabiliser davantage le patient.
5. Minimiser l'ESPT en pensant que « le temps efface tout » : sans prise en charge adaptée, l'ESPT peut devenir chronique et sévèrement invalidant.
6. Renforcer les conduites d'évitement (ex. : protéger le patient de toute situation anxiogène) : l'évitement maintient le trouble anxieux ; la prise en charge thérapeutique vise l'exposition progressive.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle est la différence entre le trouble panique et l'anxiété généralisée ? R : Dans le trouble panique, la souffrance est dominée par la répétition d'attaques de panique inattendues et l'anxiété anticipatoire de la prochaine crise. Dans le TAG, il n'y a pas forcément d'attaques de panique : l'inquiétude est permanente, diffuse, portant sur de multiples domaines (santé, argent, famille), et s'accompagne de symptômes fonctionnels chroniques (fatigue, tensions musculaires, insomnies).

Q : Un patient TOC hospitalisé en somatique refuse de toucher la rampe d'escalier « parce qu'elle est contaminée ». Comment l'IDE réagit-il ? R : L'IDE ne ridiculise pas ni ne renforce le rituel (il ne propose pas plusieurs paires de gants supplémentaires). Il adopte une posture empathique, reconnaît la souffrance du patient, lui explique simplement qu'il comprend que c'est difficile sans entrer dans le contenu de l'obsession. Il en informe l'équipe pluridisciplinaire pour définir une stratégie cohérente. En aucun cas il ne force le contact ni ne minimise la détresse.

Q : Comment repérer un ESPT chez un patient hospitalisé pour une pathologie somatique ? R : L'IDE sera attentif aux signes indirects : réactions de sursaut disproportionnées aux gestes de soins, cauchemars signalés lors du recueil de la nuit, hypervigilance (regard aux aguets, refus d'être touché dans le dos), réactions émotionnelles intenses lors de gestes techniques (pansement, ponction). Un questionnement empathique et non intrusif sur le vécu des soins peut ouvrir la porte à un signalement et une orientation vers un soutien psychologique.

Q : Quelles sont les grandes classes thérapeutiques utilisées dans les troubles anxieux ? R : En psychiatrie, les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (IRS) sont le traitement médicamenteux de référence à long terme pour la plupart des troubles anxieux (trouble panique, TOC, ESPT, TAG, phobies sociales). Les benzodiazépines peuvent être utilisées sur une courte durée en situation aiguë (risque de dépendance et de tolérance à ne pas négliger). Les psychothérapies, notamment les thérapies cognitivo-comportementales (TCC), sont recommandées en première intention ou en association. La surveillance IDE des psychotropes est développée dans la fiche « Les thérapeutiques en psychiatrie ».