Le patient polytraumatisé

05Priorisation des urgences vitales

5.1 La règle « STOP the BLEED »

La priorité absolue dans la prise en charge d'un polytraumatisé est le contrôle de l'hémorragie (C = Circulation avant B = Breathing dans certains algorithmes modernes, dits « CABC » ou « MARCH » en médecine préhospitalière militaire). Une hémorragie non contrôlée tue en minutes.

5.2 Ordre de priorité (principe général)

1. Contrôle des hémorragies extériorisées (compression, garrot).
2. Perméabilité des voies aériennes (avec protection du rachis cervical).
3. Ventilation (pneumothorax compressif, volet costal).
4. Circulation (remplissage, transfusion, chirurgie d'hémostase).
5. Prévention des lésions secondaires (neuroprotection, hypothermie, ACSOS).

Key takeaway

Mnémo : MARCH (médecine de guerre, mais applicable) : Massive hemorrhage control, Airway, Respiration, Circulation, Hypothermia prevention.

5.3 Chirurgie de contrôle des dégâts (Damage Control Surgery)

Concept clé en traumatologie moderne :

• Objectif : contrôler l'hémorragie et les contaminations (plaies viscérales) le plus vite possible, sans réparation anatomique complète.
• Première intervention courte : hémostase, packing, fermeture provisoire.
• Réanimation intensive en réanimation.
• Deuxième intervention (après 24 à 72 heures) : réparation définitive quand le patient est stabilisé.

06Prise en charge coordonnée en salle de déchocage

6.1 Organisation de la salle de déchocage

Le déchocage est le lieu de prise en charge initiale du polytraumatisé à l'hôpital. L'équipe est pluridisciplinaire et coordonnée (médecin urgentiste ou anesthésiste-réanimateur, chirurgien de garde, infirmiers, aide-soignants, manipulateur radio, biologiste disponible).

Matériel préparé avant l'arrivée (sur activation du protocole d'accueil du polytraumatisé) :

• Monitorage : ECG, SpO₂, PA non invasive, capnographe.
• Matériel de ventilation et d'intubation.
• Voies veineuses, perfusions, PSL disponibles.
• Matériel d'échographie FAST.
• Radiographie de thorax portable, bassin portable.
• Réchauffeur de perfusions.

6.2 Rôle de l'infirmier en déchocage

L'infirmier de déchocage a un rôle défini dans un protocole d'équipe :

• Monitorage : pose des électrodes ECG, brassard PA, oxymètre, sonde de température.
• Accès vasculaires : deux voies veineuses périphériques de bon calibre.
• Prélèvements sanguins : groupage sanguin, NFS, hémostase (TP, TCA, fibrinogène), gazométrie, lactates, ionogramme, bilan hépatique, créatinine, bHCG (femme en âge de procréer), alcoolémie, toxicologie.
• Sonde urinaire sur prescription (après vérification de l'absence de contre-indication : sang au méat).
• Sonde nasogastrique sur prescription (après élimination d'une fracture de la base du crâne).
• Administration des thérapeutiques prescrites : antalgiques, acide tranexamique, antibioprophylaxie.
• Préparation des PSL sur prescription médicale.
• Préparation du patient pour l'imagerie (scanner corps entier : «whole body CT») ou le bloc.
• Transmission : trace écrite continue, fiche de déchocage horodatée.

6.3 Imagerie en traumatologie grave

• Radiographies de premier niveau : thorax et bassin en salle de déchocage (sans déplacer le patient).
• Échographie FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma) : recherche d'épanchement péricardique, pleural, et intrapéritonéal. Réalisée au lit en 2 à 3 minutes par le médecin.
• Scanner corps entier (whole body CT) : examen de référence une fois le patient stabilisé ; permettant le bilan lésionnel complet.

07Complications secondaires du polytraumatisé

7.1 Précoces (heures à 48 heures)

• Choc hémorragique et coagulopathie.
• HTIC (hypertension intracrânienne) si TCE grave associé.
• Insuffisance respiratoire aiguë, SDRA.
• Ischémie mésentérique.

7.2 Semi-tardives (2 à 7 jours)

• Syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) : inflammation pulmonaire diffuse post-traumatique.
• Insuffisance rénale aiguë : par choc, rhabdomyolyse, néphrotoxiques.
• Sepsis et infections : pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM), infection de cathéter, infection urinaire.
• Embolie pulmonaire et TVP.

7.3 Tardives (jours à semaines)

• Défaillance multi-organes (DMO) : atteinte simultanée d'au moins deux organes vitaux.
• Complications d'immobilisation.
• Complications psychologiques (état de stress post-traumatique, anxiété, dépression).

Vocabulaire essentiel

• Polytraumatisé : au moins deux lésions, dont une vitale.
• Polyblessé : plusieurs lésions sans pronostic vital engagé.
• ABCDE : algorithme d'évaluation systématique du traumatisé grave.
• Déchocage : salle de prise en charge initiale du traumatisé grave.
• FAST écho : échographie de dépistage au lit (épanchements).
• Whole body CT : scanner corps entier, bilan lésionnel complet.
• Damage control surgery : chirurgie courte d'hémostase et de décontamination, réparation différée.
• ISS (Injury Severity Score) : score anatomique de gravité ; > 15 = traumatisme grave.
• DMO (défaillance multi-organes) : atteinte simultanée de deux organes vitaux ou plus.
• SDRA : syndrome de détresse respiratoire aiguë, complication pulmonaire grave.
• Triade létale : hypothermie + acidose + coagulopathie (voir fiche « L'hémorragie et le choc hémorragique »).
• ACSOS : agressions cérébrales secondaires d'origine systémique (si TCE associé).
• PSL (produits sanguins labiles) : CGR, PFC, plaquettes.

Points clés à retenir

1. Le polytraumatisé présente au moins deux lésions dont une vitale ; l'évaluation et les soins sont simultanés, pas séquentiels.
2. L'algorithme ABCDE est la méthode standardisée et universelle de prise en charge ; le contrôle de l'hémorragie (C) est souvent la priorité absolue.
3. La golden hour n'est pas une heure précise mais le principe que chaque minute perdue sans contrôle de l'hémorragie ou sans protection des fonctions vitales aggrave le pronostic.
4. Le damage control : stabiliser rapidement (courte chirurgie d'hémostase), réanimer, opérer définitivement à distance.
5. L'échographie FAST au lit de déchocage permet de détecter en 2 à 3 minutes un épanchement péricardique, pleural ou intrapéritonéal sans transporter le patient instable au scanner.
6. Les deux grandes causes de mortalité précoce sont le choc hémorragique et le TCE grave ; leur prévention et leur traitement simultanés sont au cœur de la prise en charge.
7. Les complications secondaires (SDRA, sepsis, DMO, TVP/EP) émergent dans les jours suivants : la surveillance infirmière en réanimation est continue et systématique.

Pièges fréquents

1. Traiter les lésions dans l'ordre « anatomique » plutôt que dans l'ordre de gravité vitale : toujours appliquer l'ABCDE.
2. Négliger l'hypothermie lors du bilan tête-pieds : déshabiller puis couvrir immédiatement après l'examen avec une couverture de survie.
3. Retarder l'imagerie scanner chez un patient instable : le patient instable doit d'abord être stabilisé (déchocage) avant d'aller au scanner. Le scanner est contre-indiqué chez un patient en choc non contrôlé.
4. Sonder le patient sans vérifier le méat urétral : la présence de sang au méat contre-indique le sondage sans avis médical (risque de plaie urétrale par la sonde).
5. Omettre le bHCG chez une femme en âge de procréer : grossesse méconnue = risque fœtal, contre-indication à l'irradiation scanner, complications spécifiques.
6. Confondre polyblessé et polytraumatisé : le polytraumatisé a un pronostic vital engagé et relève d'une prise en charge de réanimation ; le polyblessé peut être pris en charge différemment.
7. Oublier les complications à distance : un polytraumatisé stable à J2 peut décompenser sur un SDRA, une DMO ou un sepsis à J5 ; la surveillance ne se relâche pas.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle est la différence entre un polytraumatisé et un polyblessé ? R : Un polytraumatisé présente au moins deux lésions traumatiques dont au moins une engage le pronostic vital (hémorragie interne, TCE grave, pneumothorax compressif, etc.). Un polyblessé présente plusieurs lésions traumatiques sans que le pronostic vital soit immédiatement en jeu (fractures multiples, plaies multiples sans hémorragie massive). La distinction est essentielle pour orienter le niveau de soins : déchocage et réanimation pour le polytraumatisé, plateau technique standard pour le polyblessé.

Q : Pourquoi l'échographie FAST est-elle préférée au scanner en première intention pour un polytraumatisé instable ? R : L'échographie FAST est réalisable au lit de déchocage, en 2 à 3 minutes, sans mobiliser le patient. Elle détecte rapidement un hémopéritoine, un hémothorax ou une tamponnade, orientant vers une chirurgie d'urgence sans délai. Le scanner corps entier (whole body CT) est plus complet mais nécessite de transporter le patient (risque pour un patient instable) et prend plus de temps. Il est réalisé une fois le patient suffisamment stabilisé pour supporter le transport.

Q : Qu'est-ce que la chirurgie de contrôle des dégâts (damage control) et pourquoi est-elle préférée à la chirurgie réparatrice d'emblée chez le polytraumatisé grave ? R : La chirurgie de contrôle des dégâts est une approche en plusieurs temps : une première intervention courte (30 à 60 minutes) pour contrôler l'hémorragie (ligatures, tamponnements) et les contaminations (sutures rapides ou résection intestinale sans rétablissement de continuité), puis fermeture abdominale provisoire. Le patient est ensuite réanimé en soins intensifs (réchauffement, correction de la triade létale). La réparation anatomique définitive est réalisée 24 à 72 heures plus tard. Cette approche évite de prolonger une chirurgie exhaustive chez un patient en état critique (hypothermie, coagulopathie, acidose), ce qui augmenterait la mortalité.

Q : Quels prélèvements biologiques l'infirmier réalise-t-il systématiquement lors de l'accueil d'un polytraumatisé ? R : Groupage sanguin (ABO + Rhésus) avec une deuxième détermination et RAI (recherche d'agglutinines irrégulières) ; NFS (numération formule sanguine, hémoglobine, plaquettes) ; hémostase (TP, TCA, fibrinogène) ; gazométrie artérielle (avec lactates, pH, base excess) ; ionogramme sanguin (natrémie, kaliémie, créatinine, glycémie) ; bilan hépatique (ASAT/ALAT) ; troponine (contusion myocardique) ; alcoolémie + toxicologie urinaire ; bHCG (femme en âge de procréer). Tous ces prélèvements sont réalisés sur prescription médicale, idéalement simultanément lors de la pose des voies veineuses pour ne pas multiplier les ponctions.