Les soins liés à l'élimination

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières ».

Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'élimination urinaire et intestinale est une fonction vitale intime ; son accompagnement préserve la dignité du patient, prévient les complications infectieuses et cutanées, et fait appel à une surveillance clinique fine.

1. Rappel physiologique : élimination urinaire

1.1 La miction normale

La miction (action d'uriner) résulte d'une coordination entre :

• Le remplissage vésical (capacité normale : 300 à 500 mL ; première envie vers 150 à 200 mL).
• Le système nerveux central (contrôle volontaire par le cortex).
• Le système nerveux autonome (parasympathique : contraction du détrusor ; sympathique : contraction du sphincter).

Un adulte urine 4 à 8 fois par jour, avec une diurèse quotidienne de 1 à 1,5 litre (variable selon les apports hydriques).

1.2 Surveillance de la diurèse

L'IDE surveille :

• Quantité (diurèse quotidienne ou horaire si bilan hydrique prescrit).
• Aspect : clair (bien hydraté), foncé (déshydratation), trouble (infection), hématurique (rose à rouge).
• Odeur : suspecte si ammoniacale forte (infection).
• Fréquence : pollakiurie (urines fréquentes en petites quantités), nycturie (levers nocturnes pour uriner).

Valeurs normales à connaître :

• Diurèse normale adulte : 1 à 1,5 L/24 h.
• Oligurie : diurèse inférieure à 500 mL/24 h (ou inférieure à 0,5 mL/kg/h).
• Anurie : diurèse inférieure à 100 mL/24 h.
• Polyurie : diurèse supérieure à 3 L/24 h.

En pratique : une oligurie est un signal d'alarme sérieux (insuffisance rénale aiguë, déshydratation sévère, choc). À signaler immédiatement au médecin.

2. Accompagnement de l'élimination urinaire

2.1 Respect de la dignité

L'élimination est une fonction intime et souvent source de honte en cas de dépendance. L'IDE :

• Garantit l'intimité (rideau, porte fermée, absence de commentaire dévalorisant).
• Répond rapidement aux appels pour éviter l'incontinence par urgence.
• N'exprime jamais d'impatience face à une demande répétée.
• Ne laisse pas un patient sur le bassin plus longtemps que nécessaire.

2.2 Aide à l'élimination en chambre

Bassin de lit (urinal pour les hommes, bassin plat pour les femmes) :

• Chauffer légèrement le bassin (eau chaude) avant de le placer pour éviter le choc thermique.
• Placer en décubitus dorsal ou légèrement relevé.
• Laisser intimité si possible, sonnette à portée.
• Après la miction : retirer le bassin, essuyage de la région périnéale de l'avant vers l'arrière, soins d'hygiène intimes.
• Mesurer le volume si bilan hydrique prescrit.
• Ne pas laisser un bassin souillé dans la chambre (hygiène, dignité).

Chaise percée :

• Utilisée quand le patient peut s'asseoir mais ne peut pas se déplacer aux toilettes.
• Stabiliser la chaise, s'assurer du confort du siège.
• Accompagnement ou surveillance selon la stabilité du patient.

2.3 Incontinence urinaire

L'incontinence urinaire (IU) est la perte involontaire d'urine. Elle n'est pas une fatalité : elle peut être traitée et améliorée.

Types :

• IU d'effort : perte à la toux, au rire, à l'effort physique (insuffisance sphinctérienne).
• IU par urgence (urgenturie) : envie soudaine et impérieuse, incontinence avant d'atteindre les toilettes (hyperactivité vésicale).
• IU mixte : combinaison des deux.
• IU par regorgement : rétention urinaire chronique avec fuites par trop-plein (obstruction).
• IU fonctionnelle : incapacité physique ou cognitive de se rendre aux toilettes à temps.

Rôle de l'IDE :

• Évaluer le type et la fréquence des fuites (calendrier mictionnel).
• Proposer des mictions régulières planifiées (horaires).
• Adapter l'environnement (réduire la distance aux toilettes, mobilier facilitant le lever rapide).
• Utiliser les protections adaptées.
• Ne jamais poser une sonde vésicale à demeure uniquement pour pallier l'incontinence (sauf exception médicale justifiée).

2.4 Rétention urinaire aiguë

Définition : impossibilité d'uriner malgré une vessie pleine. Urgence médicale.

Signes : douleur hypogastrique, envie intense d'uriner, absence de miction depuis plusieurs heures, globe vésical palpable ou mesurable au bladder-scan.

Causes fréquentes : adénome de la prostate, constipation, post-opératoire (analgésiques opioïdes, rachianesthésie), médicaments (anticholinergiques).

Prise en charge : sondage vésical sur prescription médicale.

3. La sonde urinaire (notions essentielles)

3.1 Indications du sondage vésical

• Rétention urinaire aiguë.
• Mesure précise de la diurèse (réanimation, bloc opératoire).
• Chirurgie pelvienne.
• Soins palliatifs ou pansements périnéaux nécessitant un terrain sec.

3.2 Surveillance d'une sonde urinaire

• Vérifier la perméabilité (absence de plicature, de coudure).
• Système clos maintenu en déclive (poche en dessous du niveau de la vessie pour éviter le reflux).
• Ne jamais clamper inutilement.
• Sécuriser la sonde (système de fixation à la cuisse ou à la jambe) pour éviter la traction.
• Surveiller : couleur des urines, volume, aspect (trouble, hématurique), odeur.
• Changer la poche conformément aux recommandations institutionnelles.
• Soins de méat urétral quotidiens (nettoyage doux avec eau et savon lors de la toilette).

En pratique : le sondage vésical est un facteur de risque majeur d'infection urinaire associée aux soins (IUAS). Chaque jour de sonde est un jour de risque supplémentaire ; la réévaluation de la nécessité de la sonde doit être quotidienne.

3.3 Prévention des infections urinaires sur sonde

• Indication posée et réévaluée quotidiennement.
• Technique aseptique lors de la pose (sonde et matériel stériles).
• Maintien d'un système clos.
• Soins de méat quotidiens.
• Hydratation suffisante pour assurer un débit urinaire satisfaisant.
• Ne jamais déconnecter le système clos sans indication.

4. Élimination intestinale

4.1 Transit intestinal normal

Le transit normal varie de 3 selles par jour à 3 selles par semaine selon les individus. La consistance normale est semi-solide.

L'échelle de Bristol classe les selles en 7 types (de 1 : selles très dures en boulettes, à 7 : totalement liquides). Les types 3 et 4 correspondent au transit normal.

4.2 Constipation

Définition : moins de 3 selles par semaine, efforts d'exonération importants, sentiment d'évacuation incomplète, selles dures.

Causes fréquentes à l'hôpital :

• Immobilité.
• Déshydratation.
• Alimentation pauvre en fibres.
• Opioïdes (ralentissement du péristaltisme).
• Médicaments (anticholinergiques, fer, calcium).
• Pudeur (refus de déféquer dans le bassin).
• Absence de confidentialité.

Mesures préventives :

• Hydratation suffisante.
• Mobilisation précoce.
• Alimentation riche en fibres (si possible).
• Répondre rapidement aux envies (ne pas rater le réflexe gastro-colique).
• Proposer les toilettes ou la chaise percée (position physiologique supérieure au bassin).

Traitements sur prescription : laxatifs osmotiques (macrogol/PEG), émollients, lavements.

En pratique : chez le patient sous opioïdes, la prévention systématique de la constipation doit être mise en route dès l'initiation du traitement (laxatifs prescrits d'emblée dans la plupart des protocoles).

4.3 Diarrhée

Définition : plus de 3 selles liquides par jour. Risques : déshydratation, dénutrition, irritation périnéale, honte sociale.

Causes à l'hôpital :

• Infection à Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile) : à évoquer en priorité chez tout patient hospitalisé sous antibiothérapie, selles très liquides et odorantes, fièvre.
• Alimentation entérale (osmolarité, débit trop rapide).
• Médicaments (antibiotiques, laxatifs, metformine).
• Maladies intestinales chroniques.

En pratique : toute suspicion de diarrhée à Clostridioides difficile nécessite un isolement contact strict (précautions contact, usage du savon pour les mains car la FHA est insuffisante sur les spores), et un prélèvement de selles avant tout traitement.

Soins périnéaux en cas de diarrhée :

• Nettoyer après chaque selle (eau et savon doux, séchage).
• Appliquer une crème barrière protégeant la peau.
• Surveiller les lésions cutanées périnéales (dermatite, macération, ulcérations).

5. Le change et les protections

5.1 Utilisation des protections

Les protections absorbantes (changes complets, slips absorbants, protège-slips) sont utilisées chez les patients incontinents. Elles ne remplacent pas les soins réguliers.

Principes :

• Choisir la protection adaptée au niveau d'incontinence (légère, modérée, sévère).
• Changer dès que souillée pour prévenir les dermatites (contact prolongé avec urines et selles = macération et irritation cutanée).
• Vérifier la peau à chaque change (rougeurs, lésions).
• Appliquer une crème barrière (zinc oxyde ou équivalent) si peau irritée ou à risque.

5.2 Technique du change

1. Rassembler le matériel à l'avance.
2. Porter des gants à usage unique.
3. Retirer la protection souillée en la pliant sur elle-même.
4. Nettoyer la région périnéale (de l'avant vers l'arrière chez la femme) avec eau et savon doux.
5. Sécher soigneusement.
6. Appliquer la crème barrière si nécessaire.
7. Installer la protection propre.
8. Éliminer les déchets dans le container approprié.
9. FHA après retrait des gants.

En pratique : ne jamais laisser un patient dans une protection souillée par souci de gagner du temps. La dermatite d'incontinence est douloureuse et peut évoluer en plaie complexe.

6. Notions sur les stomies

6.1 Définition et types

Une stomie est une ouverture chirurgicale créée entre un viscère creux et la peau, permettant l'évacuation des urines ou des matières fécales.

Les stomies peuvent être temporaires (rétablissement du transit prévu) ou définitives.

6.2 Surveillance d'une stomie

L'IDE surveille :

• Couleur du stomate : normalement rose à rouge, brillant (comme une muqueuse saine). Un stomate pâle ou violacé évoque une ischémie.
• Aspect de la peau péristomiale : absence de macération, de fuite, d'irritation.
• Effluent : volume, consistance, couleur, odeur (anomalie à signaler).
• Adaptation de l'appareillage : vérifier l'étanchéité, l'absence de fuite au niveau de l'anneau adhésif.

6.3 Change d'appareillage

Le change de stomie est réalisé par l'IDE ou délégué à un(e) aide-soignant(e) formé(e). Il comprend :

1. Retirer l'appareillage en décollant doucement (adhésif dissolvant si besoin).
2. Nettoyer le pourtour et le stomate (eau tiède, sans antiseptique sauf prescription).
3. Sécher soigneusement.
4. Inspecter la peau péristomiale et le stomate.
5. Découper ou adapter la plaque au diamètre du stomate.
6. Installer le nouvel appareillage.

L'éducation du patient à l'auto-soin est un objectif prioritaire pour préparer le retour à domicile. Elle implique le patient, son entourage, l'IDE et l'infirmière stomathérapeute (IBODE ou IDE spécialisée).

En pratique : les soins de stomie nécessitent une formation spécifique. En stage, observer et assister l'IDE avant de réaliser seul. Les appareillages varient selon les fournisseurs ; se conformer aux habitudes du patient si celui-ci est déjà stomisé.

7. Respect de la dignité lors des soins d'élimination

L'élimination est une des dimensions les plus intimes de la vie. L'hospitalisation contraint souvent les patients à éliminer dans des conditions qu'ils n'auraient jamais choisies (bassin dans le lit, présence d'un tiers).

Obligations de l'IDE :

• Garantir l'intimité visuelle et sonore lors de chaque soin.
• Répondre rapidement aux demandes (ne pas faire attendre).
• Ne jamais exprimer de dégoût ou d'impatience (même non verbalement).
• Valoriser l'autonomie partielle si elle existe.
• Ne pas commenter la nature des selles ni des urines en présence de tiers.

Vocabulaire essentiel

• Miction : acte d'uriner.
• Diurèse : volume d'urines émis sur une période (le plus souvent 24 heures).
• Oligurie : diurèse inférieure à 500 mL/24 h ou 0,5 mL/kg/h.
• Pollakiurie : mictions fréquentes et peu abondantes.
• Nycturie : lever nocturne pour uriner.
• Incontinence urinaire : perte involontaire d'urine.
• Rétention urinaire : impossibilité d'uriner malgré le besoin.
• Globe vésical : vessie distendue, palpable à l'hypogastre.
• Sonde urinaire à demeure : cathéter maintenu dans la vessie pour drainer les urines.
• IUAS : infection urinaire associée aux soins, liée à la sonde.
• Échelle de Bristol : classification en 7 types de consistance des selles.
• Stomie : ouverture chirurgicale entre un viscère et la peau.
• Stomate : l'orifice cutané de la stomie.
• Stomathérapeute : infirmier(ère) spécialisé(e) dans les stomies et les plaies chroniques.
• Dermatite d'incontinence : lésion cutanée périnéale liée au contact prolongé avec urines ou selles.

Points clés à retenir

1. La surveillance de la diurèse (quantité, couleur, aspect) est un acte infirmier de routine permettant de dépister précocement une défaillance rénale ou une déshydratation.
2. L'incontinence urinaire n'est pas une fatalité ; elle est évaluée, prise en charge et ne justifie pas un sondage systématique.
3. Le sondage vésical est un facteur de risque majeur d'IUAS : son indication doit être réévaluée quotidiennement.
4. La constipation est fréquente à l'hôpital ; sa prévention passe par la mobilisation, l'hydratation et l'adaptation alimentaire.
5. Toute diarrhée sous antibiotique doit faire évoquer une infection à Clostridioides difficile (isolement contact + prélèvement).
6. Le change est réalisé à chaque souillure ; la peau périnéale est surveillée à chaque soin pour prévenir la dermatite d'incontinence.
7. La dignité est préservée à chaque soin d'élimination : intimité, réponse rapide, absence de commentaire.

Pièges fréquents

1. Poser une sonde vésicale à demeure pour éviter les changes d'incontinence : la sonde n'est pas une solution de confort ; elle expose à un risque infectieux majeur.
2. Ne pas surveiller la diurèse chez un patient sous diurétiques ou en post-opératoire : une oligurie peut passer inaperçue plusieurs heures.
3. Utiliser la FHA seule face à une suspicion de Clostridioides difficile : le savon est indispensable pour détruire les spores.
4. Laisser un patient dans une protection souillée pour ne pas le réveiller ou par manque de temps : dermatite et escarre périnéale en résultent.
5. Négliger la surveillance du stomate après une chirurgie récente : un stomate violacé ou nécrotique est une urgence chirurgicale.
6. Commenter la couleur ou l'odeur des selles devant le patient ou ses proches : atteinte à la dignité.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle différence entre l'incontinence urinaire d'effort et l'urgenturie ? Comment l'IDE adapte-t-il sa prise en charge ? R : L'IU d'effort survient lors d'une augmentation de la pression abdominale (toux, éternuement, rire, activité physique) ; elle est liée à une faiblesse du sphincter. L'urgenturie (ou incontinence par urgenturie) se caractérise par une envie soudaine, intense et impossible à différer, avec fuite avant d'atteindre les toilettes ; elle est liée à une hyperactivité du détrusor. Pour l'IU d'effort : rééducation périnéale (kinésithérapeute), limitation des facteurs aggravants (constipation, toux chronique). Pour l'urgenturie : mictions programmées (toutes les 2 à 3 heures), réduction des irritants vésicaux (café, alcool), et médicaments anticholinergiques sur prescription médicale.

Q : Pourquoi la prévention de l'IUAS est-elle une priorité dans les services de soins ? R : Les infections urinaires associées aux soins (IUAS) représentent environ 30 % des infections nosocomiales en France. Elles sont directement liées à la présence de la sonde vésicale : les bactéries colonisent le cathéter et remontent vers la vessie. Elles allongent la durée d'hospitalisation, peuvent entraîner une septicémie et participent à la diffusion des bactéries multirésistantes. La prévention repose sur quatre piliers : poser la sonde uniquement si nécessaire, avec une technique aseptique rigoureuse, maintenir un système clos, et réévaluer chaque jour la nécessité de garder la sonde.

Q : Quels signes doivent alerter l'IDE lors de la surveillance d'une stomie récente ? R : Un stomate pâle, violacé ou noirâtre est le signe principal d'une ischémie du stomate, urgence chirurgicale à signaler immédiatement. Un oedème marqué du stomate dans les premières 48 heures est normal et régressif. Des fuites à la base de la plaque (appareillage non adapté) entraînent une irritation cutanée périnée. Une absence d'effluent dans les 48 heures après une colostomie ou une iléostomie peut signaler une occlusion. Une rougeur douloureuse de la peau péristomiale évoque une dermite de contact (allergie au matériel) ou une infection.