Gestion des conflits et de la violence

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières ».

Pourquoi c'est central pour l'IDE : la violence en milieu de soins est une réalité documentée ; l'infirmier(e) doit savoir la prévenir, la désamorcer et y répondre de façon professionnelle pour protéger sa propre sécurité et celle du patient.

1. Définitions et cadre général

1.1 La violence en milieu de soins

La violence en milieu de soins désigne tout comportement, acte ou parole qui visent à nuire à autrui ou à contraindre par la force. Elle peut être :

• Physique : coups, griffures, morsures, jets d'objets.
• Verbale : insultes, menaces, cris.
• Psychologique : intimidation, humiliation, manipulation.
• Sexuelle : comportements à caractère sexuel non consentis.

En France, l'Observatoire National des Violences en milieu de Santé (ONVS) recense chaque année les incidents signalés par les établissements de santé. La violence verbale représente la majorité des incidents.

1.2 Le conflit

Un conflit est un désaccord ou une tension entre deux parties ayant des intérêts, des attentes ou des perceptions incompatibles. Dans le soin, les conflits les plus fréquents opposent le patient (ou ses proches) à l'équipe soignante.

Sources fréquentes de conflits en soins :

• Attentes non satisfaites (délais, informations insuffisantes).
• Sentiment de non-respect ou de manque de considération.
• Désaccord sur les décisions de soins.
• Tensions entre autonomie du patient et recommandations médicales.
• Douleur non soulagée ou anxiété intense.

2. Prévention de l'agressivité et de la violence

La prévention est la première ligne de défense. De nombreux épisodes de violence sont évitables si les facteurs déclenchants sont identifiés et traités en amont.

2.1 Identifier les facteurs de risque

2.2 Mesures préventives concrètes

• Informer régulièrement le patient et ses proches sur les délais et les décisions.
• Évaluer et traiter la douleur.
• Accueillir les inquiétudes avant qu'elles s'accumulent.
• Maintenir un environnement calme et organisé.
• Connaître les patients à risque et anticiper leurs besoins.

3. Le désamorçage (désescalade verbale)

Lorsque l'agressivité monte, la priorité est de désamorcer avant que la situation n'escalade vers la violence physique.

3.1 Principes de la désescalade verbale

Mnémo : C.N.E.V.P. Calme, Nommer, Explorer, Valider, Proposer : les cinq temps du désamorçage.

3.2 Ce qu'il ne faut pas faire

• Répondre sur le même ton (escalade symétrique).
• Se justifier de façon défensive.
• Se rapprocher physiquement d'une personne agitée (invasion de l'espace).
• Tourner le dos à une personne potentiellement violente.
• Rester seul sans plan d'évacuation.

3.3 Position dans l'espace

En situation de tension physique potentielle :

• Se positionner de façon à pouvoir se replier facilement.
• Maintenir une distance de sécurité.
• Éviter de se trouver dos à la porte.
• Ne jamais coincer une personne agitée dans un espace clos.

4. La communication non violente (CNV) de Rosenberg

Marshall Rosenberg (psychologue américain) a développé la Communication Non Violente (CNV), un outil de résolution des conflits basé sur l'expression des besoins sans jugement ni accusation.

4.1 Les quatre étapes de la CNV

1. Observation : décrire les faits sans jugement ni interprétation. « Vous avez attendu 45 minutes. » (et non : « Vous vous êtes énervé pour rien. »)

2. Sentiment : exprimer son propre état émotionnel. « Je comprends que cela vous ait rendu anxieux. »

3. Besoin : identifier le besoin non satisfait. « Vous aviez besoin d'être informé des délais. »

4. Demande : formuler une demande claire, positive et réaliste. « Serait-il possible de vous donner de l'information plus régulièrement à l'avenir ? »

En pratique : la CNV est particulièrement utile dans les conflits avec les proches ou dans les situations de mésentente prolongée avec un patient. Elle nécessite une pratique régulière pour être fluide en situation réelle.

5. Conduite à tenir face à la violence physique

Lorsque la violence physique survient, la sécurité prime sur tout.

5.1 Protocole de base

1. Mettre en sécurité les autres patients et le personnel.
2. Appeler du renfort immédiatement (numéro d'urgence interne, équipe de sécurité).
3. Ne pas intervenir seul face à une violence physique avérée.
4. Protéger les personnes vulnérables présentes.
5. Documenter l'incident dans le dossier et via la fiche de signalement interne.
6. Signaler à la direction et, si nécessaire, déposer plainte.

5.2 La contention : cadre réglementaire (rappel)

La contention physique ou chimique est un acte médical encadré. Elle ne peut être décidée que par le médecin, dans un cadre défini, et doit être proportionnée, limitée dans le temps, réévaluée régulièrement et tracée dans le dossier. L'IDE ne peut jamais décider seul d'une contention.

6. Après l'incident : prise en charge de l'équipe

La violence sur un soignant a des répercussions psychologiques réelles.

• Débriefing d'équipe organisé dans les 24 à 72 heures.
• Soutien psychologique si nécessaire (psychologue du travail, cellule de crise).
• Signalement obligatoire (registre ONVS).
• Possibilité de dépôt de plainte (la direction de l'établissement est tenue de soutenir le soignant victime).

Vocabulaire essentiel

• Violence en milieu de soins : tout comportement, acte ou parole visant à nuire ou à contraindre par la force.
• Désescalade verbale : ensemble des techniques de communication visant à réduire la tension avant qu'elle devienne violence physique.
• Communication Non Violente (CNV) : méthode de Rosenberg basée sur l'observation, le sentiment, le besoin et la demande.
• ONVS : Observatoire National des Violences en milieu de Santé.
• Contention : mesure de restriction de liberté physique, exclusivement médicale et encadrée réglementairement.
• Débriefing : temps d'échange collectif après un incident critique pour analyser les faits et soutenir l'équipe.
• Signalement : démarche obligatoire de déclaration d'un incident auprès de la direction de l'établissement.

Points clés à retenir

1. La prévention est la stratégie la plus efficace : identifier les facteurs de risque (attente, douleur, anxiété, information insuffisante) et les traiter en amont.
2. Face à l'agressivité montante, la désescalade verbale prime : calme, nomination de l'émotion, exploration de la cause, proposition de solution.
3. La communication non violente (Rosenberg) est un outil structuré pour résoudre les conflits en quatre étapes : observation, sentiment, besoin, demande.
4. Face à une violence physique, la règle absolue est : ne pas intervenir seul, appeler du renfort, mettre en sécurité.
5. La contention est un acte médical exclusif : l'IDE ne décide pas seul d'une contention.
6. Tout incident de violence doit être signalé (fiche ONVS) et documenté dans le dossier.
7. L'impact psychologique de la violence sur le soignant est réel et nécessite un soutien organisé (débriefing, psychologue du travail).

Pièges fréquents

1. Répondre à l'agressivité par l'agressivité : c'est le déclencheur le plus fréquent d'une escalade vers la violence physique.
2. Se justifier de façon défensive face à un patient agressif : cela alimente le conflit au lieu de le désamorcer.
3. Rester seul face à une situation de violence prévisible : toujours prévenir des collègues.
4. Se rapprocher physiquement d'une personne agitée pour « calmer » : cela peut être vécu comme une provocation.
5. Confondre désamorçage et soumission : poser des limites claires peut coexister avec une posture calme et bienveillante.
6. Ne pas signaler les incidents par crainte de représailles ou par « habitude » de la violence : le non-signalement normalise la violence et empêche l'amélioration des conditions de travail.
7. Décider seul d'une contention : c'est une faute professionnelle grave ; la contention est exclusivement une décision médicale.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelles sont les quatre étapes de la communication non violente selon Rosenberg ? R : La communication non violente (Rosenberg) se déroule en quatre étapes : observation (décrire les faits sans jugement, sans interprétation : « Vous avez attendu 45 minutes »), sentiment (exprimer l'état émotionnel perçu : « Je comprends que cela vous ait frustré »), besoin (identifier le besoin non satisfait : « Vous aviez besoin d'être informé des délais »), et demande (formuler une demande concrète, positive et réaliste : « Souhaitez-vous que je vous informe régulièrement des délais lors de vos prochaines venues ? »).

Q : Quelles sont les règles à respecter lors d'une violence physique en service de soins ? R : Face à une violence physique, les règles sont : ne jamais intervenir seul (appeler du renfort immédiatement via le numéro d'urgence interne), mettre en sécurité les autres patients et personnes vulnérables présents, maintenir une distance de sécurité, ne pas tourner le dos à la personne violente, documenter l'incident dans le dossier et remplir une fiche de signalement ONVS. Si des blessures sont constatées chez un soignant, un dépôt de plainte peut être envisagé avec le soutien de la direction de l'établissement.

Q : Comment différencier un patient agressif qui a besoin d'aide d'un patient dangereux ? R : La distinction n'est pas toujours immédiate et doit être évaluée en temps réel. Un patient agressif qui exprime sa souffrance (colère, frustration, peur) est souvent accessible à la désescalade verbale : il répond au regard, aux questions, et son agitation peut diminuer si ses besoins sont reconnus. Un patient dangereux présente des signes d'escalade incontrôlable (agitation croissante malgré les tentatives de désescalade, gestes menaçants préparatoires, état confusionnel ou delirium). Dans ce second cas, la règle est le renfort immédiat sans tentative d'intervention solitaire.