Les principes de la radiothérapie

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.1 « Sciences biomédicales » (processus pathologiques). Correspond à l'ex-UE 2.9 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'IDE accompagne le patient tout au long des séances de radiothérapie, prévient et prend en charge les effets indésirables locaux et généraux, et assure l'éducation thérapeutique sur les soins de la peau irradiée.

1. Définition et principes physiques

La radiothérapie est un traitement locorégional utilisant des rayonnements ionisants pour détruire les cellules cancéreuses. Ces rayonnements induisent des cassures dans l'ADN des cellules irradiées, rendant leur division impossible et provoquant leur mort.

1.1 Pourquoi les cellules cancéreuses sont-elles plus sensibles ?

• Les cellules cancéreuses se divisent plus rapidement : elles sont donc plus exposées aux effets des rayonnements au moment de la division.
• Leurs mécanismes de réparation de l'ADN sont souvent déficients (p53 muté) : elles réparent moins bien les dommages causés par les rayonnements.
• Les cellules normales disposent de mécanismes de réparation plus efficaces et profitent des intervalles entre les séances pour se réparer (fractionnement du traitement).

1.2 Le fractionnement

La radiothérapie est administrée en séances fractionnées, généralement 5 jours par semaine, sur plusieurs semaines. Ce fractionnement permet :

• D'augmenter l'efficacité sur les cellules tumorales.
• De laisser les cellules normales se réparer entre les séances.
• De réoxygéner la tumeur (les cellules hypoxiques sont radiorésistantes).

La dose totale délivrée à la tumeur est exprimée en Gray (Gy). Chaque séance délivre une fraction de cette dose totale.

En pratique : l'IDE explique que les séances sont courtes (quelques minutes sur la table de traitement), sans douleur, mais que leur nombre peut être élevé (20 à 35 séances selon les protocoles). La régularité de la présence aux séances est essentielle pour l'efficacité.

2. Les types de radiothérapie

2.1 Radiothérapie externe (téléradiothérapie)

La source de rayonnement est extérieure au patient. C'est le type le plus courant.

2.2 Curiethérapie (brachythérapie)

La source radioactive est placée à l'intérieur ou au contact de la tumeur.

2.3 Radiothérapie métabolique (radiothérapie interne vectorisée)

Un traceur radioactif est administré par voie systémique et se fixe spécifiquement sur les cellules tumorales.

• Iode radioactif (iode 131) : traitement du cancer différencié de la thyroïde après thyroïdectomie. L'iode se fixe sur les cellules thyroïdiennes résiduelles.

En pratique : le patient traité par iode 131 est isolé en chambre plombée pendant la durée d'élimination de la radioactivité. L'IDE porte des dosimètres, limite le temps au chevet, s'assure de l'hydratation et de l'élimination rapide de l'iode radioactif (diurèse abondante, hygiène des excrétas). Les visites sont limitées (enfants et femmes enceintes contre-indiqués).

3. Les modalités d'un traitement de radiothérapie

3.1 Consultation initiale et simulation

1. Consultation de radiothérapie : le radiooncologiste présente le traitement au patient, recueille le consentement, évalue les contre-indications et explique les effets indésirables attendus.
2. Scanner de simulation : définition du volume cible et des organes à protéger (foie, reins, moelle épinière, cœur, parotides…). Réalisation d'un masque thermoformé (tumeurs ORL et cérébrales) ou d'une coque de contention pour assurer la reproductibilité du positionnement à chaque séance.
3. Dosimétrie : calcul informatique de la distribution de dose.
4. Tatouages de repérage : petits points indélébiles sur la peau permettant le repositionnement précis.

En pratique : l'IDE prépare le patient à ces étapes (information sur l'immobilité requise, le masque, les tatouages). Elle s'assure que le patient a compris le déroulement et évalue l'anxiété.

3.2 Déroulement des séances

Chaque séance dure quelques minutes. Le patient est seul dans la salle de traitement (l'équipe surveille via caméra et interphone). Il ne doit pas bouger. La machine (accélérateur linéaire) tourne autour de lui. Il n'y a ni bruit particulier ni douleur pendant les rayonnements.

En pratique : certains patients développent une anxiété claustrophobique face au masque ou à la machine. L'IDE anticipe, prend le temps d'expliquer, et facilite l'accès à un soutien psychologique si nécessaire.

4. Les effets indésirables et leur prise en charge

Les effets indésirables dépendent de la localisation irradiée, de la dose totale et du fractionnement. Ils se distinguent en effets aigus (durant le traitement) et tardifs (mois à années après).

4.1 Effets aigus (en cours de traitement)

Réaction cutanée (radiodermite) : constante dans le champ irradié.

Règles générales de soins de la peau irradiée :

• Nettoyer avec un savon doux, eau tiède.
• Ne pas frotter, sécher en tamponnant doucement.
• Ne pas appliquer de déodorant, alcool, parfum, sparadrap sur la zone irradiée.
• Ne pas exposer la zone irradiée au soleil (risque de brûlure aggravée, recommandation prolongée après la fin du traitement).
• Porter des vêtements amples, en matières naturelles (coton) sur la zone irradiée.
• Pas de bain chaud, de piscine, de hammam en cours de traitement.
• Appliquer la crème prescrite selon le protocole du service (crème à base d'eau sans excipient irritant).

Effets aigus selon la localisation irradiée :

4.2 Effets tardifs (mois à années après le traitement)

En pratique : la fatigue post-radiothérapie est quasi universelle et persiste souvent plusieurs semaines après la fin du traitement. L'IDE aide le patient à adapter ses activités, à préserver des plages de repos, et explique que la fatigue n'est pas synonyme d'échec du traitement.

5. Contre-indications et précautions

Vocabulaire essentiel

• Rayonnements ionisants : rayonnements capables d'arracher des électrons et d'induire des cassures de l'ADN.
• Gray (Gy) : unité de mesure de la dose de rayonnement absorbée.
• Fractionnement : division de la dose totale en séances quotidiennes pour ménager les tissus normaux.
• IMRT : radiothérapie avec modulation d'intensité des faisceaux.
• Stéréotaxie : technique à haute précision délivrant une dose élevée en peu de séances.
• Curiethérapie (brachythérapie) : source radioactive placée au contact ou à l'intérieur de la tumeur.
• Volume cible : volume tumoral à irradier défini lors de la simulation.
• Organe à risque : organe sain adjacent dont la dose doit être limitée.
• Radiodermite : réaction cutanée aiguë dans le champ d'irradiation.
• Mucite : inflammation des muqueuses dans le champ irradié (buccale, œsophagienne).
• Xérostomie : sécheresse buccale par atteinte des glandes salivaires irradiées.
• Fibrose post-radique : séquelle tardive de la radiothérapie sur les tissus normaux.

Points clés à retenir

1. La radiothérapie utilise des rayonnements ionisants qui cassent l'ADN des cellules tumorales et les empêchent de se diviser. Les cellules normales réparent mieux ces dommages grâce au fractionnement.
2. La dose est exprimée en Gray (Gy), délivrée en séances fractionnées (5 jours/semaine pendant plusieurs semaines en général).
3. Les soins de la peau irradiée (nettoyage doux, crème émolliente, pas d'alcool ni de soleil, vêtements amples) font partie des soins infirmiers de base à enseigner.
4. La fatigue est l'effet indésirable le plus fréquent et le plus persistant : l'IDE aide à l'organisation des activités quotidiennes.
5. Les effets indésirables dépendent de la localisation irradiée : mucite et xérostomie pour les irradiations ORL, diarrhées et cystite pour les irradiations pelviennes.
6. Le cancer secondaire radio-induit est un effet tardif rare mais réel, qui justifie une surveillance oncologique à très long terme.

Pièges fréquents

1. Croire que les séances de radiothérapie sont douloureuses : les rayonnements ne se sentent pas pendant la séance. La douleur peut survenir plus tard (mucite, réaction cutanée) mais pas pendant l'irradiation elle-même.
2. Conseiller au patient d'appliquer un produit sur la peau sans vérifier le protocole : certaines crèmes (à base d'huile, grasses) peuvent modifier la distribution de dose en surface et les tatouages de repérage. L'IDE suit strictement le protocole du service de radiothérapie.
3. Négliger les soins dentaires avant irradiation ORL : les extractions dentaires nécessaires doivent être réalisées avant le début de la radiothérapie. Une extraction après irradiation sur la mâchoire expose à une ostéoradionécrose grave et difficile à traiter.
4. Confondre les effets aigus et tardifs : les effets aigus (mucite, radiodermite, diarrhées) surviennent pendant et juste après le traitement et sont réversibles. Les effets tardifs (fibrose, sténose, ostéoradionécrose) surviennent des mois à des années après et peuvent être irréversibles.
5. Oublier la contraception : la radiothérapie pelvienne ou abdominale peut altérer la fertilité. Informer le patient de la nécessité d'une contraception efficace pendant et après le traitement. La question de la préservation de la fertilité (cryoconservation) doit être abordée avant le traitement si le patient est en âge de procréer.
6. Négliger la surveillance dans la chambre plombée (iode 131) : les règles de radioprotection s'appliquent strictement (dosimètre, limitation du temps d'exposition, distanciation, gestion des excrétas contaminés).

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi la radiothérapie est-elle administrée en plusieurs séances et non en une seule ? R : Le fractionnement repose sur un principe radiobiologique fondamental : les cellules normales réparent plus efficacement les dommages causés par les rayonnements que les cellules cancéreuses. En divisant la dose totale en nombreuses petites fractions quotidiennes, on donne aux cellules saines le temps de se réparer entre les séances, tout en maintenant une pression létale cumulative sur les cellules tumorales (dont la réparation est déficiente). Par ailleurs, le fractionnement permet de réoxygéner la tumeur (les cellules hypoxiques sont peu radiosensibles au moment de l'irradiation mais le redeviennent entre les séances) et de cibler les cellules tumorales à différentes phases de leur cycle.

Q : Quels soins infirmiers sont prioritaires pour un patient en cours de radiothérapie ORL ? R : La radiothérapie ORL entraîne plusieurs effets indésirables qui nécessitent des soins infirmiers spécifiques : (1) la mucite buccale : bains de bouche selon le protocole du service (solutions non alcoolisées), inspection buccale quotidienne, alimentation molle et froide, analgésie selon prescription, signalement des ulcérations profondes ; (2) la xérostomie : hydratation fréquente, substituts salivaires selon prescription, hygiène dentaire renforcée (risque de caries majeures) ; (3) la dysphagie : adaptation de l'alimentation (textures mixées ou enrichies), nutrition entérale par sonde nasogastrique ou gastrostomie si la déglutition est impossible ; (4) la radiodermite cervicale : soins cutanés selon le protocole. La douleur doit être évaluée régulièrement et traitée de façon adéquate.

Q : Quelle est la différence entre la radiothérapie externe et la curiethérapie ? R : En radiothérapie externe, la source de rayonnements est un accélérateur linéaire situé à distance du patient. Les faisceaux traversent les tissus pour atteindre la tumeur en profondeur. En curiethérapie (brachythérapie), la source radioactive est placée à l'intérieur ou au très proche contact de la tumeur (applicateur intracavitaire, grains radioactifs implantés). Cela permet de délivrer une dose très élevée localement, avec une décroissance rapide de la dose dans les tissus sains environnants. La curiethérapie est utilisée notamment pour le cancer du col utérin (associé à la radiothérapie externe) et le cancer de la prostate (curiethérapie par implants d'iode 125).