Les soins de support et la douleur cancéreuse

03La nutrition en oncologie

3.1 La dénutrition cancéreuse et ses causes

La dénutrition est fréquente en oncologie (30 à 80 % des patients selon la localisation) et aggrave le pronostic : elle diminue la tolérance aux traitements, augmente le risque infectieux, retarde la cicatrisation et diminue la qualité de vie.

Causes principales :

• Anorexie (perte d'appétit) : liée à la tumeur, aux traitements, à la douleur, à la dépression.
• Cachexie cancéreuse : syndrome métabolique complexe caractérisé par une perte de masse musculaire irréversible (sarcopénie), causé par des médiateurs inflammatoires sécrétés par la tumeur (cytokines pro-inflammatoires).
• Troubles digestifs : nausées, vomissements, mucite, diarrhées, occlusion.
• Difficultés de déglutition (cancers ORL, œsophagiens).
• Modifications du goût et de l'odorat (chimiothérapie).

3.2 Évaluation nutritionnelle

À retenir

En pratique : peser le patient à chaque consultation ou hospitalisation et tracer dans le dossier. Une perte de poids de plus de 5 % en 1 mois ou de plus de 10 % en 6 mois est un signe d'alerte qui justifie une prise en charge nutritionnelle urgente.

3.3 Les interventions nutritionnelles

À retenir

En pratique : la nutrition entérale est préférée à la nutrition parentérale chaque fois que le tube digestif est fonctionnel (physiologique, moins de complications). La gastrostomie est souvent indiquée pour les cancers ORL en prévision des difficultés de déglutition induites par la radiothérapie.

04La fatigue cancéreuse

4.1 Caractéristiques

La fatigue liée au cancer (cancer-related fatigue, CRF) est l'effet indésirable le plus fréquemment rapporté par les patients. Elle se distingue de la fatigue physiologique par :

• Son intensité disproportionnée par rapport à l'effort.
• Son absence de soulagement par le repos.
• Son impact majeur sur la qualité de vie, les activités quotidiennes, la vie sociale et professionnelle.

Causes : la maladie elle-même (cytokines inflammatoires), les traitements (chimiothérapie, radiothérapie, immunothérapie), l'anémie, la douleur, la dépression, les troubles du sommeil, la dénutrition, l'inactivité physique.

4.2 Évaluation et prise en charge

• Évaluation par une échelle (EVA ou EN, 0-10 pour la fatigue).
• Recherche et traitement des causes curables : anémie (transfusion ou EPO selon prescription), douleur, dépression, hypothyroïdie.
• Activité physique adaptée (APA) : paradoxalement, l'activité physique (marche, yoga adapté, aquagym, kinésithérapie) est le traitement le plus efficace démontré contre la fatigue cancéreuse. L'IDE encourage et oriente vers les programmes d'APA.
• Organisation des activités quotidiennes : planifier les efforts, prioriser, accepter l'aide.
• Hygiène du sommeil.
• Soutien psychologique.

À retenir

En pratique : l'IDE ne doit pas conseiller au patient de « se reposer » de façon passive pour combattre la fatigue. Au contraire, elle l'encourage à maintenir une activité physique adaptée à ses capacités, ce qui améliore la fatigue, la qualité de vie et potentiellement la survie.

05Les soins palliatifs intégrés

Les soins palliatifs ne se limitent pas à la phase terminale. L'Organisation Mondiale de la Santé recommande leur intégration précoce dans la trajectoire oncologique, en parallèle des traitements actifs.

Objectifs : améliorer la qualité de vie, soulager les symptômes, soutenir le patient et ses proches, anticiper les situations de crise.

L'IDE peut contacter l'équipe mobile de soins palliatifs (EMSP) à tout moment de la trajectoire, pas uniquement en fin de vie, pour une évaluation et un appui méthodologique.

À retenir

En pratique : introduire les soins palliatifs ne signifie pas « abandonner » le traitement curatif. Cette confusion fréquente génère de la souffrance pour les patients et les familles. L'IDE peut participer à la clarification de ce malentendu dans un langage accessible.

Vocabulaire essentiel

• Soins de support : ensemble des soins et soutiens en parallèle des traitements spécifiques du cancer.
• Douleur nociceptive : douleur par excès de stimulation des nocicepteurs (compression tumorale).
• Douleur neuropathique : douleur par lésion ou compression nerveuse (brûlures, allodynie).
• Accès douloureux paroxystique (ADP) : pic douloureux intense et bref, nécessitant un traitement de secours.
• Paliers de l'OMS : stratégie d'escalade analgésique en 3 niveaux (I : non opioïdes ; II : opioïdes faibles ; III : opioïdes forts).
• PCA : Patient Controlled Analgesia, pompe permettant au patient de s'autoadministrer des bolus antalgiques.
• Dénutrition : insuffisance d'apports ou pertes excessives entraînant une perte de masse corporelle.
• Cachexie cancéreuse : syndrome métabolique complexe associant perte de masse musculaire, inflammation et anorexie.
• Compléments nutritionnels oraux (CNO) : préparations nutritives hypercaloriques et hyperprotéiques.
• Fatigue liée au cancer (CRF) : fatigue intense, disproportionnée, non soulagée par le repos.
• Activité physique adaptée (APA) : activité physique individualisée, encadrée, recommandée chez le patient cancéreux.
• Soins palliatifs : soins actifs centrés sur le confort, à intégrer dès que nécessaire, pas uniquement en fin de vie.
• DN4 : questionnaire de dépistage de la douleur neuropathique.

Points clés à retenir

1. Les soins de support débutent dès l'annonce du diagnostic et accompagnent le patient à toutes les étapes, en parallèle des traitements spécifiques.
2. La douleur cancéreuse est souvent mixte (nociceptive et neuropathique) : son évaluation précise (type, intensité, retentissement, ADP) conditionne l'adaptation du traitement.
3. Les paliers de l'OMS (I : paracétamol/AINS, II : opioïdes faibles, III : opioïdes forts) constituent la référence de l'escalade analgésique, sur prescription médicale.
4. Les opioïdes forts nécessitent une surveillance IDE rigoureuse : sédation, fréquence respiratoire, nausées, rétention urinaire, et constipation (prévention systématique par laxatif dès le début).
5. La dénutrition est fréquente et aggrave le pronostic : peser le patient à chaque contact, orienter vers la diététicienne, adapter l'alimentation et les supports nutritionnels.
6. L'activité physique adaptée est le traitement de première intention de la fatigue cancéreuse : l'IDE encourage à maintenir une activité, même modérée, adaptée à l'état du patient.

Pièges fréquents

1. Conseiller le repos total pour la fatigue : c'est contre-productif. L'activité physique adaptée est plus efficace que le repos passif pour lutter contre la fatigue cancéreuse.
2. Attendre que la douleur soit insupportable avant d'administrer un antalgique : les antalgiques doivent être administrés à heure fixe, selon la prescription, sans attendre la douleur intense. La douleur mal contrôlée chronique est plus difficile à traiter.
3. Oublier les laxatifs avec les opioïdes : la constipation est quasi constante et prévisible. Les laxatifs doivent être systématiquement prescrits et administrés dès le début du traitement opioïde.
4. Assimiler soins palliatifs à agonie imminente : les soins palliatifs sont intégrés tôt dans la maladie et visent le confort, pas uniquement la fin de vie. Cette confusion nuit à leur acceptation par le patient et la famille.
5. Sous-évaluer la composante neuropathique : une douleur neuropathique répond mal aux opioïdes seuls et nécessite des co-antalgiques spécifiques (antiépileptiques, antidépresseurs tricycliques, selon prescription). Sans identification de ce mécanisme, la douleur reste insuffisamment traitée.
6. Négliger le retentissement de la douleur sur le sommeil et le moral : la douleur chronique génère dépression, anxiété, isolement. L'IDE évalue ces dimensions et coordonne le soutien psychologique.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi dit-on que la douleur cancéreuse est souvent « mixte » ? R : La douleur cancéreuse est qualifiée de « mixte » car elle associe fréquemment plusieurs mécanismes chez le même patient. La douleur nociceptive (stimulation des nocicepteurs par la tumeur : compression osseuse, envahissement viscéral) et la douleur neuropathique (lésion ou compression d'un nerf par la tumeur ou séquelle de traitement : chirurgie, chimio, radio) coexistent souvent, ainsi qu'une composante psychologique (anxiété, dépression amplifiant la perception douloureuse). Cette nature mixte impose une évaluation fine du type de douleur pour adapter le traitement : les opioïdes sont efficaces surtout sur la composante nociceptive, les co-antalgiques (antiépileptiques, antidépresseurs) sur la composante neuropathique.

Q : Quelle est la différence entre la cachexie cancéreuse et la simple dénutrition par manque d'apports ? R : La dénutrition par manque d'apports (insuffisance d'apport alimentaire) se corrige par une augmentation des apports nutritionnels (alimentation enrichie, CNO, nutrition entérale). La cachexie cancéreuse est un syndrome métabolique complexe, médié par des cytokines pro-inflammatoires sécrétées par la tumeur (IL-6, TNF-alpha, etc.), qui entraîne une dégradation active et préférentielle de la masse musculaire (sarcopénie), souvent irréversible malgré des apports nutritionnels suffisants. La cachexie ne se corrige pas uniquement par la nutrition : elle requiert un traitement de la maladie tumorale sous-jacente. L'IDE doit connaître cette différence pour expliquer aux patients et aux familles pourquoi « manger plus » ne suffit pas toujours.

Q : Que doit faire l'IDE en cas de suspicion de surdosage en morphine ? R : Le surdosage en morphine se manifeste par une sédation excessive (somnolence difficile à réveiller), une bradypnée (fréquence respiratoire basse, inférieure à 10/min), une myose (pupilles ponctuelles) et une désaturation en oxygène. L'IDE doit : (1) appeler immédiatement à l'aide et alerter le médecin, (2) maintenir la liberté des voies aériennes, (3) administrer de l'oxygène, (4) préparer la naloxone (antidote opioïde) pour administration selon prescription médicale. La naloxone renverse rapidement les effets de la morphine, mais son action est plus courte que celle de la morphine : une surveillance prolongée est nécessaire et le risque de resédation impose une vigilance maintenue.

Q : Pourquoi l'activité physique adaptée est-elle recommandée contre la fatigue cancéreuse, contrairement à l'intuition ? R : La fatigue liée au cancer est entretenue par un cercle vicieux : l'inactivité aggrave la perte musculaire (sarcopénie), la sédentarité augmente la dépression et les troubles du sommeil, qui aggravent à leur tour la fatigue. Des études scientifiques de bon niveau ont démontré que l'activité physique adaptée (marche, natation, yoga, vélo doux), même modérée et progressive, réduit significativement la fatigue perçue, améliore la qualité de vie, les fonctions cognitives (brouillard mental post-chimio) et peut même améliorer la tolérance aux traitements. L'APA est recommandée par l'INCa (Institut National du Cancer) et la HAS comme soin de support à part entière. L'IDE informe et encourage le patient à maintenir une activité physique en l'adaptant à son état du jour.