L'arbre bronchique et les poumons

04Les alvéoles pulmonaires

Les alvéoles sont de petites poches dont les parois très fines permettent les échanges gazeux avec les capillaires adjacents. La surface totale est estimée entre 50 et 100 m², clé de l'efficacité des échanges.

La paroi alvéolaire comprend :

• Pneumocytes de type I : cellules épithéliales plates formant 95 % de la surface, permettant la diffusion des gaz.
• Pneumocytes de type II : produisent le surfactant et prolifèrent pour réparer la paroi lésée.
• Macrophages alvéolaires : phagocytent les particules et micro-organismes.

Le surfactant est une substance tensioactive (phospholipides et protéines) sécrétée par les pneumocytes de type II. Il réduit la tension de surface à l'interface air-liquide des alvéoles, les maintenant partiellement ouvertes même en fin d'expiration, ce qui réduit le travail respiratoire.

À retenir

Lien clinique : le surfactant est produit à partir de la 24e-28e semaine de gestation. Son déficit chez le prématuré provoque la maladie des membranes hyalines (syndrome de détresse respiratoire du nouveau-né) : les alvéoles s'effondrent à chaque expiration, rendant chaque inspiration très coûteuse en énergie.

05Les poumons

5.1 Situation et lobes

Les poumons sont situés de part et d'autre du médiastin (espace central contenant le coeur, les gros vaisseaux, la trachée et l'oesophage). Chaque poumon a un hile (zone d'entrée de la bronche et des vaisseaux).

Les poumons sont divisés en lobes par des scissures :

Le poumon gauche est légèrement plus petit car le coeur occupe une position décalée vers la gauche.

À retenir

Mnémo : Le coeur prend de la place à gauche, donc il manque un lobe à gauche. Droite = 3 lobes, gauche = 2 lobes.

06Les plèvres

Chaque poumon est entouré par la plèvre, une membrane séreuse à deux feuillets :

Entre les deux feuillets : la cavité pleurale, espace potentiel ne contenant normalement que quelques mL de liquide (lubrifiant). La pression négative qui y règne maintient le poumon appliqué contre la paroi thoracique.

Le pneumothorax désigne la présence d'air dans l'espace pleural. La pression négative pleurale est abolie et le poumon tend à se collaber.

Types principaux :

Signes évocateurs : douleur thoracique brutale, dyspnée, diminution ou abolition du murmure vésiculaire du côté atteint, tympanisme à la percussion.

Pneumothorax compressif : urgence absolue. Un mécanisme en soupape emprisonne l'air, comprime le médiastin, gêne le retour veineux et engage le pronostic vital. L'IDE alerte immédiatement le médecin.

À retenir

Lien clinique : après drainage pleural, l'IDE surveille l'étanchéité du drain, les oscillations dans le bocal (attestant la perméabilité), la douleur et la tolérance respiratoire.

Vocabulaire essentiel

• Trachée : tube cartilagineux (~10-12 cm) reliant le larynx à la carène.
• Carène : bifurcation de la trachée en deux bronches souches ; repère endoscopique.
• Bronche souche droite : plus courte, plus large et plus verticale ; plus exposée à l'inhalation.
• Bronchioles : conduits sans cartilage, à paroi musculaire lisse ; lieu de la bronchoconstriction dans l'asthme.
• Alvéoles : petites poches où se font les échanges gazeux (surface totale ~50-100 m²).
• Pneumocytes de type II : produisent le surfactant.
• Surfactant : substance tensioactive réduisant la tension de surface des alvéoles.
• Hile pulmonaire : zone d'entrée de la bronche et des vaisseaux dans chaque poumon.
• Médiastin : espace central du thorax contenant le coeur, les gros vaisseaux, la trachée et l'oesophage.
• Plèvre viscérale : feuillet pleural adhérant au poumon.
• Plèvre pariétale : feuillet pleural tapissant la paroi thoracique.
• Cavité pleurale : espace potentiel entre les deux feuillets (quelques mL de liquide, pression négative).
• Pneumothorax : présence anormale d'air dans la cavité pleurale, entraînant un collapsus pulmonaire.
• Pleurésie : épanchement liquidien dans la cavité pleurale.

Points clés à retenir

1. Les voies aériennes sont divisées en zone de conduction (trachée aux bronchioles terminales, pas d'échanges) et zone respiratoire (bronchioles respiratoires aux alvéoles, échanges gazeux).
2. La bronche souche droite est plus verticale et plus large : plus souvent siège d'une inhalation de corps étranger ou d'une intubation sélective accidentelle.
3. La trachée est maintenue ouverte par 15 à 20 anneaux cartilagineux en C ouvert en arrière.
4. Les poumons comportent 3 lobes à droite, 2 lobes à gauche (le coeur occupe de la place à gauche).
5. Le surfactant (produit par les pneumocytes de type II) maintient les alvéoles ouvertes ; son déficit chez le prématuré provoque la maladie des membranes hyalines.
6. La cavité pleurale ne contient normalement que quelques mL de liquide. Toute collection pathologique perturbe l'expansion pulmonaire.
7. Un pneumothorax compressif est une urgence vitale : l'air emprisonné comprime progressivement le médiastin et compromet le retour veineux.

Pièges fréquents

1. Confondre bronches et bronchioles : les bronches ont du cartilage, les bronchioles n'en ont pas. Cette absence explique la sensibilité au bronchospasme et au collapsus expiratoire.
2. Inverser le nombre de lobes : droite = 3 lobes (supérieur, moyen, inférieur), gauche = 2 lobes (supérieur avec lingula, inférieur). Confusion fréquente aux QCM.
3. Confondre plèvre viscérale et paroi thoracique : la plèvre viscérale recouvre le poumon, la plèvre pariétale tapisse la paroi du thorax. La cavité pleurale est l'espace entre les deux.
4. Penser que le pneumothorax partiel est toujours bénin : il peut devenir compressif, surtout chez un patient sous ventilation mécanique. La surveillance reste indispensable.
5. Négliger l'auscultation bilatérale après intubation : si la sonde est trop avancée dans la bronche droite, seul le poumon droit est ventilé. L'auscultation bilatérale est un geste systématique.
6. Confondre pneumothorax et pleurésie : le pneumothorax est un épanchement gazeux, la pleurésie est un épanchement liquidien. Traitements différents.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi les corps étrangers inhalés se retrouvent-ils plus souvent dans la bronche droite ? R : La bronche souche droite est plus verticale (angle ~25° avec la trachée contre ~45° pour la gauche), plus large et plus courte. Ces caractéristiques anatomiques font que l'air entraîne préférentiellement le corps étranger vers la bronche droite. Cela s'applique aussi à la sonde d'intubation trop avancée. L'IDE vérifie systématiquement la symétrie auscultatoire bilatérale après toute intubation.

Q : Qu'est-ce que le surfactant et pourquoi son déficit est-il grave chez le prématuré ? R : Le surfactant est une substance tensioactive produite par les pneumocytes de type II. Il réduit la tension de surface à l'interface air-liquide des alvéoles, s'opposant à leur collapsus en fin d'expiration. Sa production débute vers la 24e-28e semaine de gestation. Chez le prématuré né avant cette période, le manque de surfactant provoque l'effondrement des alvéoles à chaque expiration (maladie des membranes hyalines). Le traitement repose sur l'administration endotrachéale de surfactant exogène et le soutien ventilatoire, sur prescription médicale.

Q : Comment distinguer cliniquement un pneumothorax simple d'un pneumothorax compressif ? R : Les deux présentent douleur thoracique, dyspnée et abolition du murmure vésiculaire du côté atteint. Le pneumothorax compressif se distingue par des signes de détresse hémodynamique croissante : hypotension, tachycardie majeure, turgescence des veines jugulaires. La compression du médiastin gêne le retour veineux vers le coeur droit. C'est une urgence vitale nécessitant une exsufflation à l'aiguille immédiate, sur prescription médicale.