Les précautions complémentaires

03Précautions complémentaires respiratoires (PCResp, SF2H 2024)

3.1 Principe : pathogène × exposition

Le niveau de précautions ne dépend plus seulement de la taille des particules, mais de deux critères combinés :

• Le pathogène, classé selon sa sévérité et sa transmissibilité :
  • Catégorie A : grippe, VRS, SARS-CoV-2, autres virus respiratoires, oreillons, rubéole ; bactéries comme le méningocoque, la coqueluche, le streptocoque A.
  • Catégorie B : tuberculose pulmonaire sensible, rougeole, varicelle (et zona disséminé chez l'immunodéprimé).
  • Catégorie C : tuberculose ultrarésistante (XDR) ; la tuberculose multirésistante (MDR) relève aussi des précautions maximales.
  • Agents à risque épidémique et biologique (REB) : MERS-CoV, peste, agent émergent ou inconnu : prise en charge spécifique, précautions maximales.
• L'exposition : durée et proximité du contact (face à face à moins d'un mètre sans masque du patient), et procédures générant des aérosols (PGA) : à risque élevé (intubation, réanimation cardiopulmonaire, ventilation au masque, fibroscopie bronchique, aérosolthérapie…) ou modéré (aspirations endotrachéales, VNI, extubation…).

La qualité de la ventilation de la chambre (au moins 6 volumes par heure, ou aération régulière fenêtres ouvertes porte fermée) entre aussi dans l'analyse du risque. Le niveau retenu est décidé avec l'EOH.

3.2 Les trois niveaux

À retenir

En pratique : le patient grippé hospitalisé porte un masque à usage médical lors de tout transport (radio, scanner, kinésithérapie). L'IDE met son masque avant d'entrer dans la chambre, et non une fois à côté du patient. Lors d'un geste générant des aérosols à risque élevé, le niveau de protection monte (FFP2).

À retenir

En pratique : un étudiant ou un soignant non immunisé contre la varicelle ou la rougeole ne doit pas, dans la mesure du possible, prendre en charge un patient avec ces infections. Si la prise en charge est inévitable, un FFP2 est indispensable.

3.3 Le FFP2 : utilisation correcte

• Vérification de l'intégrité avant usage.
• Ajustement sur le visage avec les deux mains (aucun espace entre le masque et la peau).
• Test d'étanchéité à chaque port (fit check) : inspirer pour vérifier qu'aucun air ne passe sur les côtés. Un test d'ajustement (fit test) est recommandé pour choisir le modèle adapté au visage de chaque professionnel.
• Retrait par les élastiques, sans toucher la face externe contaminée.
• Friction SHA après retrait.
• Le FFP2 est à usage unique ou selon les indications du fabricant.

04Tableau récapitulatif

06Signalisation et communication

6.1 Panneau à l'entrée de la chambre

Un panneau standardisé est apposé à l'entrée de la chambre pour informer toute personne entrant (soignants, agents hôteliers, visiteurs) des précautions à prendre. Il indique le type de précautions (contact, respiratoires et leur niveau) et les équipements nécessaires, sans mentionner le diagnostic du patient (respect de la confidentialité).

6.2 Communication avec le patient et les visiteurs

• Le patient et sa famille doivent être informés des précautions mises en place, de leur justification et de leur durée prévisible.
• Les visiteurs reçoivent des instructions claires : hygiène des mains à l'entrée et à la sortie, port d'équipements si nécessaire, limitation du nombre de visiteurs si besoin.
• L'information est délivrée de façon bienveillante pour éviter un sentiment de stigmatisation.

6.3 Transmission de l'information entre les unités

Lors d'un transfert de patient porteur d'un agent nécessitant des PC, l'unité recevante doit être informée avant le transfert afin de préparer la chambre et les équipements. La mention des précautions est inscrite dans le dossier de soins infirmiers et transmise oralement lors du passage de relais.

Vocabulaire essentiel

• Précautions complémentaires (PC) : mesures additionnelles aux précautions standard, adaptées au mode de transmission de l'agent infectieux.
• PCC : précautions complémentaires contact.
• PCResp : précautions complémentaires respiratoires (SF2H 2024), niveaux simples, renforcées et maximales ; elles remplacent les anciennes précautions « gouttelettes » et « air ».
• PGA : procédure générant des aérosols (intubation, aspiration endotrachéale, aérosolthérapie…).
• Cohorting : regroupement de patients porteurs du même agent infectieux dans une même zone pour faciliter la gestion des précautions.
• Chambre à pression négative : chambre dont la pression d'air est inférieure à celle du couloir, empêchant la sortie des aérosols infectieux.
• FFP2 : appareil de protection respiratoire (APR) filtrant au moins 94 % des aérosols ; indiqué en PCResp renforcées et maximales.
• Masque à usage médical (masque chirurgical) : protège des projections et limite l'émission par le porteur ; utilisé en PCResp simples, non adapté à la protection contre les aérosols.
• EOH : équipe opérationnelle d'hygiène hospitalière, appui aux unités pour la mise en place et la levée des précautions.
• Levée des précautions : décision médicale ou sur avis de l'EOH, sur la base de critères microbiologiques ou cliniques définis.
• Fit check : vérification de l'étanchéité du masque FFP2 sur le visage avant utilisation.

Points clés à retenir

1. Les précautions complémentaires s'ajoutent toujours aux précautions standard ; elles ne les remplacent jamais.
2. Il existe deux familles de PC : contact (SARM, C. difficile, gale) et respiratoires (SF2H 2024) : simples (grippe, VRS, Covid-19, méningocoque), renforcées (tuberculose, rougeole, varicelle), maximales (tuberculose XDR, agents émergents).
3. Les PCResp renforcées nécessitent une chambre individuelle porte fermée et un FFP2 pour le soignant ; les PCResp maximales ajoutent la pression négative.
4. Pour C. difficile, le lavage au savon complète ou remplace la friction SHA car les spores résistent aux solutions hydro-alcooliques.
5. La levée des précautions complémentaires est une décision médicale ou d'EOH, jamais unilatérale de l'IDE.
6. La signalisation à l'entrée de la chambre est indispensable mais doit respecter la confidentialité du diagnostic.
7. Le patient et ses visiteurs doivent être informés des précautions, de leur justification et de leur durée pour favoriser leur adhésion.

Pièges fréquents

1. Confondre le masque à usage médical et le FFP2 : le masque à usage médical ne protège pas contre les aérosols. Un soignant entrant chez un patient tuberculeux sans FFP2 n'est pas protégé.
2. Lever les précautions sans avis médical ou d'EOH : la levée des PC ne peut pas être décidée par l'IDE seul, même si le patient semble guéri. Elle repose sur des critères microbiologiques ou cliniques validés.
3. Oublier d'informer les autres services lors d'un transfert : un patient porteur d'un agent multirésistant qui arrive dans un autre service sans signalement expose les autres patients et soignants.
4. Ne pas adapter le niveau à l'exposition : pour un même pathogène, un geste générant des aérosols (aspiration endotrachéale, VNI, intubation) peut faire passer des PCResp simples aux renforcées (FFP2). Il faut suivre les recommandations SF2H 2024 et l'avis de l'EOH.
5. Négliger les visiteurs : les visiteurs peuvent être vecteurs de transmission (sortie sans hygiène des mains) ou victimes (immunodéprimés non informés). Leur formation brève sur les gestes à effectuer est une responsabilité de l'IDE.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi met-on en place des précautions complémentaires si les précautions standard sont déjà appliquées à tous les patients ? R : Les précautions standard sont suffisantes pour la grande majorité des situations de soin. Cependant, certains agents infectieux sont tellement contagieux, ou se transmettent par des voies que les précautions standard ne couvrent pas complètement (aérosols, contact massif avec des surfaces), qu'elles ne suffisent plus. Les précautions complémentaires apportent les mesures spécifiques manquantes : chambre individuelle, FFP2, lavage au savon pour les spores. Leur objectif est d'adapter le niveau de protection au niveau réel du risque.

Q : Un patient tuberculeux peut-il quitter sa chambre pour une radiographie pulmonaire ? Quelles précautions prendre ? R : Oui, si l'examen est indispensable et que l'état du patient le permet. Le déplacement doit être organisé en dehors des heures de pointe, le patient porte un FFP2 s'il le tolère (à défaut un masque à usage médical) pendant tout le transport, et le service recevant est prévenu à l'avance pour ventiler la salle. Le soignant accompagnant porte un FFP2. Après l'examen, la salle doit être aérée selon les recommandations en vigueur avant d'accueillir un autre patient sans protection.

Q : Quelle différence entre l'isolement technique (ou protecteur) et l'isolement septique ? R : L'isolement septique (ou source) vise à protéger l'environnement et les autres patients d'un patient infectieux ou colonisé par un agent contagieux : c'est l'objet des précautions complémentaires décrites dans cette fiche. L'isolement protecteur (ou inversé) vise au contraire à protéger un patient très immunodéprimé (greffe de moelle, aplasie profonde) des agents infectieux provenant de l'environnement ou des soignants : chambre à pression positive, filtration HEPA de l'air, mesures d'hygiène très renforcées. Ces deux types d'isolement ne se confondent pas, même si certains éléments se recoupent (chambre individuelle, hygiène des mains).