L'occlusion intestinale

04Signes cliniques

4.1 Signes fonctionnels

• Arrêt des matières et des gaz : signe cardinal, constant dans les occlusions totales (à préciser : les gaz s'arrêtent souvent avant les matières).
• Douleur abdominale :
  • Occlusion mécanique simple : coliques, intermittentes, en rapport avec les ondes péristaltiques de lutte.
  • Occlusion par strangulation : douleur continue, violente, d'emblée sévère.
  • Iléus fonctionnel : douleur moins intense, plutôt distension.
• Vomissements :
  • Précoces si obstacle haut (intestin grêle) : contenu gastrique, puis bilieux.
  • Tardifs et fécaloïdes si obstacle bas (côlon).

4.2 Signes physiques

• Météorisme abdominal : distension visible ou palpable, tympanisme à la percussion.
• Ondulations péristaltiques visibles parfois à la surface de l'abdomen (iléus mécanique haut).
• Absence de bruits hydroaériques (silence auscultatoire intestinal) : iléus paralytique, ou occlusion évoluée.
• Signes de strangulation / péritonite : contracture abdominale (ventre de bois), fièvre, défense, état septique.

4.3 Signes généraux

• Tachycardie, hypotension (déshydratation, choc).
• Fièvre si infection ou nécrose.
• Altération de la conscience dans les formes graves.

05Examens complémentaires

• ASP (Abdomen Sans Préparation) : niveaux hydroaériques (NHA), dilatation des anses. Moins utilisé en urgence.
• Scanner abdominal avec injection (TDM) : examen de référence. Localise l'obstacle, apprécie la vascularisation (ischémie ?), oriente l'étiologie.
• Biologie : NFS (hyperleucocytose), ionogramme (déshydratation), créatinine, lactates (marqueur d'ischémie mésentérique), CRP.

06Complications

À retenir

En pratique : toute occlusion avec contracture abdominale (« ventre de bois »), fièvre et état général altéré est une urgence chirurgicale immédiate. Ces signes évoquent une péritonite ou une strangulation avec ischémie.

07Prise en charge

7.1 Mesures générales (toujours)

• Hospitalisation en urgence (chirurgie ou réanimation selon gravité).
• Mise à jeun strict.
• Pose d'une voie veineuse périphérique, bilan sanguin.
• Réhydratation intraveineuse (compensation des pertes).
• Correction des troubles hydroélectrolytiques (ionogramme).
• Sonde nasogastrique (SNG) en aspiration : décomprime les anses distendues, soulage les vomissements et prépare éventuellement le geste chirurgical.
• Antalgiques sur prescription.
• Surveillance : transit, douleur, constantes, diurèse.

7.2 Traitement spécifique

7.3 Rôle de l'IDE

• Pose et surveillance de la SNG en aspiration (perméabilité, aspect et quantité du liquide aspiré, confort du patient).
• Surveillance du transit : signaler la reprise des gaz (premier signe de résolution).
• Mesure et traçabilité de la diurèse horaire.
• Surveillance des constantes (PA, FC, T°, FR).
• Préparation du patient à une éventuelle chirurgie (bilan pré-opératoire, prémédication, vérification de l'identité, information).
• Gestion de la douleur (EVA/EN, administration des antalgiques prescrits).

Vocabulaire essentiel

• Occlusion intestinale : arrêt complet du transit (matières et gaz).
• Iléus mécanique : occlusion par obstacle physique.
• Iléus paralytique (fonctionnel) : occlusion par défaut de péristaltisme, sans obstacle.
• Bride : adhérence fibreuse post-chirurgicale pouvant comprimer ou étrangler une anse.
• Strangulation : occlusion avec compression vasculaire, risque d'ischémie immédiate.
• Météorisme : distension abdominale gazeuse.
• Niveau hydroaérique (NHA) : image radiologique d'une anse dilatée avec un niveau liquide.
• SNG : sonde nasogastrique (décompression digestive).
• Péritonite : inflammation du péritoine, le plus souvent sur perforation.
• Translocation bactérienne : passage de bactéries intestinales à travers une paroi ischémiée.
• Volvulus : torsion d'un segment intestinal sur son méso.
• Invagination intestinale aiguë (IIA) : pénétration d'un segment dans le segment d'aval.
• Lactates : marqueur biologique d'ischémie tissulaire (lactacidémie élevée si ischémie).

Points clés à retenir

1. L'occlusion intestinale repose sur le trépied clinique : douleur abdominale, vomissements, arrêt des matières et des gaz.
2. L'occlusion mécanique (obstacle physique) s'oppose à l'occlusion fonctionnelle (iléus paralytique) ; la première est plus souvent chirurgicale.
3. La strangulation (bride, hernie, volvulus) est la forme la plus grave : ischémie et nécrose intestinale peuvent survenir en quelques heures.
4. La SNG en aspiration est une des mesures de décompression fondamentales, instaurée rapidement.
5. La déshydratation et les troubles hydroélectrolytiques sont constants et doivent être corrigés en urgence.
6. La contracture abdominale (ventre de bois), la fièvre et l'état général altéré signent une péritonite : urgence chirurgicale immédiate.
7. La reprise des gaz est le premier signe de résolution du transit à surveiller.

Pièges fréquents

1. Confondre arrêt des gaz seuls et occlusion : un ralentissement du transit ou la constipation ne constituent pas une occlusion. Le signe cardinal est l'arrêt complet et persistant des matières ET des gaz.
2. Sous-estimer un iléus fonctionnel post-opératoire : s'il persiste trop longtemps, il peut entraîner distension et souffrance intestinale.
3. Oublier les vomissements fécaloïdes comme signe d'occlusion basse : les vomissements tardifs, avec odeur fécale, signent un obstacle colique.
4. Négliger la correction de la kaliémie : l'hypokaliémie aggrave ou entretient l'iléus paralytique.
5. Ne pas surveiller le liquide de la SNG : une aspiration sanglante ou très abondante oriente vers une nécrose ou une complication grave.
6. Retarder la chirurgie devant une strangulation par attentisme : chaque heure supplémentaire augmente le risque de nécrose intestinale irréversible.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Comment différencier cliniquement une occlusion mécanique haute d'une occlusion mécanique basse ? R : Une occlusion haute (intestin grêle) donne des vomissements précoces, abondants, bilieux, avec peu de distension abdominale. L'arrêt du transit peut être tardif. Une occlusion basse (colique) donne une distension abdominale importante, des vomissements tardifs (et fécaloïdes au stade avancé), avec un arrêt précoce et total des matières et des gaz. La TDM abdominale tranche en cas de doute.

Q : Pourquoi la strangulation intestinale est-elle une urgence chirurgicale immédiate ? R : La strangulation comprime simultanément la lumière intestinale et les vaisseaux mésentériques. L'ischémie pariétale s'installe rapidement (veines comprimées en premier, puis artères). En quelques heures, la paroi se nécrose et peut se perforer, libérant le contenu intestinal dans le péritoine : c'est la péritonite. L'infection généralisée (sepsis) qui en résulte engage le pronostic vital. La chirurgie d'urgence vise à lever la strangulation avant la nécrose irréversible.

Q : Quels sont les signes de surveillance prioritaires après une chirurgie pour occlusion ? R : L'IDE surveille : la reprise du transit (gaz d'abord, selles ensuite), la diurèse (témoin de la correction de la déshydratation), le débit et l'aspect de la SNG (diminution = bonne évolution, sang = complication), les constantes vitales (fièvre évoquant une infection ou une fistule), la douleur (EVA) et les signes locaux de la plaie chirurgicale. La reprise des gaz est le premier signe positif attendu.