Les urgences psychiatriques

03L'agitation psychomotrice

3.1 Définition

L'agitation psychomotrice est un état d'excitation motrice et verbale, pouvant aller de l'agitation modérée (déambulation, logorrhée) à l'agitation sévère (comportements violents, hétéro-agressivité).

3.2 Causes d'agitation en urgence

3.3 Approche non médicamenteuse en première intention (désescalade verbale)

La désescalade verbale est la première ligne de réponse à l'agitation :

1. Environnement : éloigner les autres patients, réduire les stimuli (bruit, lumière), assurer un espace suffisant.
2. Posture physique : se mettre à la même hauteur que le patient (pas en position de domination), maintenir une distance de sécurité, ne pas bloquer la sortie du patient (ne pas le coincer).
3. Voix et attitude : ton calme, débit lent, phrases courtes, éviter le contact visuel prolongé (perçu comme une provocation), ne pas adopter une posture menaçante.
4. Écoute et validation émotionnelle : « Je vois que vous êtes très en colère, je veux vous aider à trouver une solution ».
5. Proposition d'aide concrète : « Voulez-vous vous asseoir ici ? Puis-je vous apporter quelque chose ? »
6. Limites claires : si les comportements deviennent dangereux, nommer clairement ce qui n'est pas acceptable (« Frapper n'est pas acceptable. Je suis là pour vous aider »).

À retenir

En pratique : l'IDE n'intervient jamais seul face à une agitation menaçante. Il appelle des renforts avant que la situation ne devienne incontrôlable.

3.4 Contention physique et traitement médicamenteux de sédation

La contention physique (attachement mécanique) et le traitement médicamenteux de sédation (prescrit par le médecin) sont des mesures de dernier recours, utilisées uniquement lorsque la désescalade a échoué et que le patient représente un danger immédiat pour lui-même ou pour autrui.

Réglementation (article L3222-5-1 du Code de la santé publique, lois du 26 janvier 2016, du 14 décembre 2020 et du 22 janvier 2022) :

• La contention mécanique ne peut concerner qu'un patient en hospitalisation complète sans consentement, pendant une mesure d'isolement, sur décision motivée d'un psychiatre : 6 heures au plus, renouvelable dans la limite de 24 heures. Elle n'est pas possible pour un patient en soins libres.
• Elle doit être justifiée, tracée, réévaluée régulièrement et levée dès que possible.
• Surveillance rapprochée obligatoire : constantes, confort, hydratation, détresse.
• Une mesure de contention n'est jamais punitive.

Surveillance IDE lors d'une contention :

• Vérifier la perméabilité des voies aériennes.
• Surveiller la circulation des membres contenus.
• Prévention des escarres.
• Hydratation.
• Réévaluation clinique fréquente.
• Tracer les observations.

04L'état délirant aigu

4.1 Définition

Un état délirant aigu est l'installation rapide d'un syndrome délirant (idées délirantes, hallucinations) avec ou sans trouble de la conscience, souvent accompagné d'une agitation et d'une désorganisation du comportement.

4.2 Principales causes

• Décompensation d'une psychose chronique (schizophrénie, trouble bipolaire en phase maniaque).
• Bouffée délirante aiguë (BDA) : premier épisode psychotique aigu, sans antécédents, souvent chez le jeune adulte, bon pronostic.
• Cause toxique : alcool (delirium tremens), cannabis, amphétamines, LSD, kétamine, cocaïne.
• Cause organique : encéphalite (urgence neurologique à ne pas manquer), AVC, épilepsie, tumeur cérébrale, trouble métabolique.
• Iatrogène : corticoïdes à fortes doses, certains médicaments.

4.3 Conduite IDE devant un état délirant aigu

1. Éliminer une cause organique urgente (bilan biologique, neurologique selon prescription).
2. Sécuriser l'environnement (éloigner les objets dangereux, alerter si escalade comportementale).
3. Communication adaptée : voix calme, phrases simples, ne pas entrer dans le contenu du délire, ne pas contredire frontalement.
4. Alerter le médecin pour prescription d'un traitement médicamenteux si nécessaire.
5. Surveiller les constantes, l'état neurologique, les effets indésirables du traitement sédatif.
6. Tracer et transmettre.

À retenir

En pratique : face à un état délirant aigu chez une personne sans antécédent psychiatrique connu, une encéphalite auto-immune (anticorps anti-NMDA-R par exemple) doit être évoquée systématiquement et fait l'objet d'un bilan spécialisé urgent. Ce diagnostic est encore sous-reconnu dans les services.

05La sécurité des soignants et de l'équipe

5.1 Anticiper pour prévenir

• Connaître les antécédents de violence du patient.
• Repérer les signes précurseurs d'agitation (ton montant, agitation motrice croissante, regard fixe et menaçant, tension des mâchoires, poings serrés).
• Intervenir dès les premiers signes, avant l'escalade.
• Ne jamais confronter seul un patient agité ou menaçant.

5.2 Organisation de l'équipe

• Appel renforts : cadre de garde, sécurité si disponible, 15 ou 17 si nécessaire.
• Un interlocuteur unique face au patient agité (éviter les interlocuteurs multiples qui augmentent la confusion).
• Débriefer après toute situation de violence : soutien de l'équipe, analyse des pratiques, signalement d'événement indésirable si nécessaire.

5.3 Déclaration d'événement indésirable

Tout acte de violence subie par un soignant doit être déclaré (fiche d'événement indésirable, déclaration au cadre). Ce n'est pas un aveu de faiblesse mais une contribution à l'amélioration des pratiques et à la sécurité collective.

Vocabulaire essentiel

• Crise suicidaire : état aigu transitoire avec ambivalence et constriction cognitive, réversible avec intervention.
• Tentative de suicide (TS) : comportement auto-infligé avec intention de mourir, principal facteur de risque de décès par suicide.
• Agitation psychomotrice : excitation motrice et verbale pouvant aller jusqu'à l'hétéro-agressivité.
• Désescalade verbale : technique de communication visant à désamorcer l'agitation sans recours à la contention.
• Contention physique : mesure de dernier recours, sur décision motivée d'un psychiatre, réservée aux patients en hospitalisation complète sans consentement, pour prévenir un dommage immédiat ou imminent.
• État délirant aigu : installation rapide d'un délire avec agitation, nécessitant l'élimination d'une cause organique en urgence.
• Bouffée délirante aiguë (BDA) : premier épisode psychotique aigu sans antécédents, souvent de bon pronostic.
• Fausse accalmie : amélioration apparente du patient suicidaire pouvant précéder un passage à l'acte.
• Hétéro-agressivité : comportement violent dirigé vers autrui.
• Encéphalite auto-immune : cause organique rare mais grave d'état délirant aigu à ne pas manquer.

Points clés à retenir

1. Toute urgence psychiatrique impose d'éliminer d'abord une cause organique : glycémie, constantes, examen neurologique avant la décision psychiatrique.
2. Face à une crise suicidaire : ne pas laisser le patient seul, sécuriser l'environnement, évaluer le risque graduellement, alerter le médecin sans délai.
3. La désescalade verbale est la première ligne de réponse à l'agitation ; la contention physique est un dernier recours encadré par la loi (décision d'un psychiatre, durée limitée).
4. La fausse accalmie post-tentative de suicide est un piège : l'amélioration apparente ne signifie pas la résolution du risque.
5. L'agitation peut être d'origine organique (hypoglycémie, hypoxie, rétention urinaire, douleur) ou iatrogène (akathisie) : ne pas conclure à un trouble psychiatrique primaire sans bilan.
6. La sécurité des soignants est non négociable : appel aux renforts dès les premiers signes d'escalade, jamais seul face à un patient menaçant, débrief systématique après violence.

Pièges fréquents

1. Attribuer une agitation à un trouble psychiatrique sans bilan somatique rapide (glycémie, saturation, température) : une hypoglycémie ou une rétention urinaire peuvent mimer une agitation psychotique.
2. Coincer le patient dans un espace fermé lors d'une agitation : augmente le sentiment d'emprise et le risque d'escalade violente.
3. Intervenir seul face à un patient agité et menaçant sans alerter l'équipe au préalable.
4. Banaliser une tentative de suicide parce qu'elle semble « peu grave » médicalement (prise de quelques comprimés) : le geste révèle toujours un niveau de souffrance et de risque à évaluer sérieusement.
5. Pratiquer une contention physique sans décision d'un psychiatre : la contention doit toujours être décidée, limitée dans le temps et tracée.
6. Omettre l'encéphalite auto-immune devant un premier épisode délirant aigu sans antécédent psychiatrique : ce diagnostic neurologique urgent se présente parfois comme un tableau psychiatrique pur.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Un patient ayant fait une TS par intoxication médicamenteuse la veille vous dit qu'il va mieux et demande à rentrer chez lui. Comment évaluez-vous le risque ? R : L'amélioration rapide après une TS peut être une fausse accalmie (le patient s'est soulagé d'avoir pris la décision ou a un plan en tête pour la sortie). L'IDE évalue : la persistance des idéations suicidaires, l'existence d'un plan pour la prochaine tentative, l'accès à des moyens à domicile, le soutien de l'entourage, l'observance thérapeutique antérieure. Tous ces éléments sont transmis au médecin. La décision de sortie appartient au médecin après évaluation psychiatrique. L'IDE ne valide pas une sortie sans évaluation médicale.

Q : Quelle est la différence entre une bouffée délirante aiguë et une décompensation de schizophrénie ? R : La bouffée délirante aiguë (BDA) est un premier épisode psychotique aigu, chez une personne sans antécédent psychiatrique, survenant sur un mode brutal (souvent en quelques heures ou jours), avec un vécu riche et polymorphe. Elle répond souvent rapidement au traitement et a un bon pronostic. La décompensation de schizophrénie survient chez un patient déjà connu, souvent sur un fond de symptômes chroniques, avec des facteurs déclenchants identifiables (arrêt du traitement, stress, cannabis). Le pronostic à court terme dépend de la rapidité de reprise du traitement antipsychotique.

Q : Quelles sont les obligations légales de l'IDE concernant la contention physique d'un patient ? R : La contention physique requiert une prescription médicale, sauf en situation d'urgence immédiate (danger vital immédiat), auquel cas elle doit être régularisée médicalement sans délai. Elle doit être tracée dans le dossier de soins avec justification clinique, heure de début et de fin, fréquence de réévaluation. Elle doit faire l'objet d'une surveillance rapprochée (constantes, confort, circulation, hydratation, état cutané). Elle est temporaire et levée dès que possible. Toute contention non prescrite et non tracée peut engager la responsabilité civile et pénale de l'IDE.