Les thérapeutiques en psychiatrie

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.1 « Sciences biomédicales » (processus pathologiques). Correspond à l'ex-UE 2.6 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : les psychotropes sont prescrits dans de nombreux services ; la surveillance infirmière de leurs effets indésirables et des risques de sous- ou sur-dosage conditionne la sécurité du patient.

1. Principes généraux des traitements psychiatriques

La prise en charge psychiatrique repose sur une triade :

1. Traitements médicamenteux (psychotropes) : agissent sur la neurochimie cérébrale.
2. Psychothérapies : agissent sur les processus cognitifs, émotionnels et comportementaux.
3. Soins de réhabilitation et soutien social : favorisent l'autonomie et l'insertion.

Ces trois axes sont complémentaires et rarement efficaces l'un sans les autres.

Règle fondamentale pour l'IDE : la prescription et la posologie des psychotropes relèvent exclusivement du médecin. L'IDE administre selon la prescription, surveille, observe les effets et transmet. Cette fiche ne donne aucune posologie.

2. Les neuroleptiques (antipsychotiques)

2.1 Mécanisme d'action principal

Les neuroleptiques bloquent principalement les récepteurs dopaminergiques D2 dans les voies mésolimbiques (effet antipsychotique) et nigrostriatales (effets extrapyramidaux). Les antipsychotiques de seconde génération agissent également sur les récepteurs sérotoninergiques (5-HT2A), ce qui modifie leur profil d'effets indésirables.

2.2 Indications principales

• Schizophrénie et troubles psychotiques.
• Épisode maniaque (souvent en association au thymorégulateur).
• Agitation aiguë (utilisation transitoire et à doses adaptées).
• Certains troubles bipolaires (en complément).

2.3 Classification simplifiée

2.4 Voies d'administration

• Orale (comprimés, gélules, solution buvable) : la plus courante.
• Injectable à action prolongée (IAP) : administration toutes les 2 à 6 semaines environ selon la molécule, améliore l'observance (indispensable à connaître pour l'IDE).
• Injectable d'action rapide : pour les situations d'urgence (agitation).

2.5 Principaux effets indésirables et surveillance IDE

Effets extrapyramidaux (EPS)

Les effets extrapyramidaux sont liés au blocage des récepteurs D2 dans la voie nigrostriatale :

Syndrome malin des neuroleptiques (SMN)

Le syndrome malin des neuroleptiques est une complication rare mais potentiellement mortelle :

• Signes cardinaux : hyperthermie élevée, rigidité musculaire intense, troubles de la conscience, dysautonomie (tachycardie, instabilité tensionnelle, sueurs).
• Biologie : élévation marquée de la créatine phosphokinase (CPK), leucocytose.
• Conduite : arrêt immédiat du neuroleptique selon prescription médicale, appel médical urgent, transfert en réanimation si nécessaire.

En pratique : tout patient sous neuroleptique présentant de la fièvre associée à une rigidité musculaire doit faire l'objet d'une alerte médicale immédiate.

Effets métaboliques (surtout antipsychotiques atypiques)

• Prise de poids.
• Perturbation du bilan glucidique (risque diabétique).
• Dyslipidémie.
• Surveillance : poids régulier, tour de taille, glycémie à jeun et bilan lipidique selon les prescriptions.

Autres effets indésirables importants

Cas particulier : la clozapine

La clozapine est un antipsychotique atypique très efficace dans les schizophrénies résistantes, mais son utilisation est encadrée par une surveillance spécifique en raison du risque d'agranulocytose (chute des globules blancs pouvant être mortelle).

Surveillance obligatoire : numération formule sanguine hebdomadaire le premier mois, puis bimensuelle le premier mois suivant, puis mensuelle. L'IDE doit connaître cette règle et s'assurer que les bilans sont réalisés avant chaque dispensation.

3. Les antidépresseurs

3.1 Mécanisme d'action et classes

3.2 Indications principales

• Épisode dépressif caractérisé (tous niveaux de sévérité modéré à sévère).
• Troubles anxieux (TAG, trouble panique, TOC, phobie sociale, ESPT).
• Trouble obsessionnel compulsif (IRS à fortes doses).
• Douleurs chroniques (certains tricycliques et IRSNa).

3.3 Délai d'action

Point crucial à connaître : les antidépresseurs ont un délai d'action de 2 à 4 semaines avant que l'effet thérapeutique complet se manifeste. Les effets indésirables, eux, apparaissent souvent dès les premiers jours.

En pratique : informer le patient de ce délai est essentiel pour l'observance. Sans cette information, le patient qui ne perçoit pas d'amélioration après quelques jours peut arrêter le traitement prématurément.

3.4 Principaux effets indésirables et surveillance IDE

Syndrome sérotoninergique

Le syndrome sérotoninergique est une urgence médicale liée à un excès de sérotonine (surdosage ou interactions médicamenteuses) :

• Triade : agitation/confusion, signes neurovégétatifs (hyperthermie, tachycardie, sueurs, hypertension), signes neuromusculaires (tremblements, myoclonies, hyperréflexie, incoordination).
• Conduite : arrêt du médicament en cause selon prescription médicale, alerte médicale urgente.

Risque de virage maniaque

En cas de trouble bipolaire méconnu, un antidépresseur prescrit seul peut déclencher un virage maniaque. L'IDE surveille tout changement brusque de l'humeur (euphorie inhabituelle, désinhibition, insomnie sans fatigue) chez un patient sous antidépresseur.

4. Les anxiolytiques

4.1 Les benzodiazépines

Les benzodiazépines potentialisent l'effet du GABA (principal neurotransmetteur inhibiteur du système nerveux central) en se fixant sur les récepteurs GABA-A.

Indications : anxiété aiguë, insomnie, sevrage alcoolique, prémédication, crises d'épilepsie (certaines molécules).

Effets indésirables principaux :

• Sédation, somnolence.
• Risque de chute (personnes âgées ++).
• Dépression respiratoire (surdosage, association aux opioïdes ou à l'alcool).
• Dépendance physique et psychologique en cas d'utilisation prolongée.
• Syndrome de sevrage : anxiété rebond, insomnie, tremblements, crises d'épilepsie (si arrêt brutal).

Surveillance IDE :

• Surveiller la vigilance, les chutes.
• Ne jamais interrompre brutalement.
• Informer sur les risques d'association avec l'alcool (potentialisation de la dépression respiratoire).
• Surveiller la durée de prescription (utilisation longue durée à éviter).

Antidote des benzodiazépines

Le flumazénil est l'antidote des benzodiazépines (antagoniste). Il est utilisé en situation de surdosage.

4.2 Autres anxiolytiques

• Buspirone : anxiolytique non-benzodiazépinique, pas de dépendance, délai d'action de 2 semaines.
• Hydroxyzine : antihistaminique utilisé comme anxiolytique léger, sédation possible, sans risque de dépendance.
• Prégabaline : utilisée dans le TAG et les douleurs neuropathiques, risque de dépendance signalé.

5. Les thymorégulateurs (stabilisateurs de l'humeur)

5.1 Indications

Les thymorégulateurs sont utilisés principalement dans le trouble bipolaire pour prévenir les rechutes maniaques et dépressives.

5.2 Principales molécules et leurs spécificités

Intoxication au lithium : signes à reconnaître

L'intoxication au lithium est une urgence médicale, d'autant plus que la fenêtre thérapeutique est étroite :

• Signes précoces : tremblements fins des mains, nausées, diarrhée, polyurie.
• Signes d'intoxication : tremblements grossiers, confusion, ataxie, dysarthrie.
• Signes sévères : convulsions, coma, défaillance rénale, troubles du rythme.

Facteurs favorisant l'intoxication : déshydratation (été, diarrhée, vomissements), régime pauvre en sel (le sodium régule l'élimination du lithium), anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), insuffisance rénale.

En pratique : un patient sous lithium doit être informé de l'importance de maintenir une hydratation régulière, d'éviter les régimes sans sel et de signaler toute diarrhée ou vomissements prolongés. Tout signe d'intoxication est une urgence médicale.

6. Les psychothérapies

6.1 Définition et principes

Une psychothérapie est un traitement psychologique structuré, conduit par un professionnel formé, visant à modifier les schémas de pensée, les émotions ou les comportements à l'origine d'une souffrance.

6.2 Principales approches

6.3 Rôle de l'IDE face aux psychothérapies

L'IDE n'est pas thérapeute au sens d'un psychologue ou d'un psychothérapeute certifié, mais :

• Il maintient un espace relationnel de qualité favorable aux soins.
• Il soutient l'adhésion du patient à la psychothérapie (valoriser les efforts, ne pas banaliser).
• Il peut animer des groupes infirmiers (groupes à médiation, groupes de parole) dans un cadre institutionnel défini.
• Il participe à la psychoéducation du patient et de sa famille (informer sur la maladie, le traitement, les signes de rechute).

7. Autres traitements biologiques en psychiatrie

7.1 Électroconvulsivothérapie (ECT)

L'ECT (sismothérapie) consiste à déclencher une crise épileptique brève sous anesthésie générale. Elle est indiquée dans :

• Dépression sévère résistante ou avec mélancolie sévère (haut risque vital).
• Épisode maniaque résistant.
• Schizophrénie catatonique ou résistante.

L'ECT n'est pas un traitement de « dernier recours » sur le plan de l'efficacité : c'est parfois le traitement de première ligne en urgence (mélancolie sévère avec refus alimentaire total, risque vital immédiat).

Surveillance IDE : surveillance pré-anesthésique, consentement éclairé, surveillance post-crise (orientation, maux de tête transitoires, troubles mnésiques temporaires).

7.2 Stimulation magnétique transcrânienne (TMS)

La TMS répétitive (rTMS) applique des champs magnétiques sur le cortex préfrontal. Indiquée dans la dépression résistante. Moins d'effets indésirables que l'ECT, pas d'anesthésie nécessaire. Disponible dans certains centres.

Vocabulaire essentiel

• Psychotrope : médicament agissant sur les fonctions psychiques (neuroleptique, antidépresseur, anxiolytique, thymorégulateur).
• Neuroleptique (antipsychotique) : médicament bloquant les récepteurs dopaminergiques, indiqué dans les psychoses.
• Effet extrapyramidal : effet indésirable lié au blocage dopaminergique nigrostrié (akathisie, syndrome parkinsonien, dystonie, dyskinésies tardives).
• Syndrome malin des neuroleptiques : urgence médicale associant hyperthermie, rigidité musculaire, troubles de conscience et dysautonomie.
• Antidépresseur IRS : inhibiteur de la recapture de la sérotonine, classe de référence pour la dépression et les troubles anxieux.
• Délai d'action des antidépresseurs : 2 à 4 semaines avant effet thérapeutique complet.
• Syndrome sérotoninergique : urgence médicale par excès de sérotonine (agitation, hyperthermie, signes neuromusculaires).
• Benzodiazépine : anxiolytique/hypnotique potentialisateur du GABA, risque de dépendance.
• Thymorégulateur : stabilisateur de l'humeur (lithium, valproate, carbamazépine, lamotrigine), utilisé dans le trouble bipolaire.
• Lithiémie : taux sanguin de lithium à surveiller (fenêtre thérapeutique étroite).
• TCC : thérapie cognitivo-comportementale, psychothérapie de référence pour les troubles anxieux et dépressifs.
• EMDR : technique psychothérapeutique dédiée au traitement de l'ESPT.
• ECT : électroconvulsivothérapie, traitement biologique de la dépression sévère résistante.

Points clés à retenir

1. Les neuroleptiques agissent principalement sur les symptômes positifs (hallucinations, délire) ; les symptômes négatifs répondent moins bien.
2. Les effets extrapyramidaux (parkinsonisme, akathisie, dystonies, dyskinésies tardives) doivent être connus et signalés ; l'akathisie est souvent confondue avec une agitation psychiatrique.
3. Le syndrome malin des neuroleptiques (fièvre + rigidité + troubles de conscience) est une urgence vitale.
4. Les antidépresseurs ont un délai d'action de 2 à 4 semaines : informer le patient pour prévenir l'arrêt prématuré.
5. Le lithium a une fenêtre thérapeutique étroite : la lithiémie doit être surveillée régulièrement ; la déshydratation et les AINS augmentent le risque d'intoxication.
6. Les benzodiazépines ne doivent jamais être arrêtées brutalement chez un patient dépendant (risque de crises d'épilepsie mortelles).

Pièges fréquents

1. Confondre akathisie et agitation psychiatrique : augmenter le neuroleptique aggrave l'akathisie au lieu de la résoudre.
2. Oublier le délai d'action des antidépresseurs dans l'information du patient : risque majeur de non-observance dans les premières semaines.
3. Ne pas surveiller la lithiémie ou ne pas alerter face à une diarrhée/déshydratation chez un patient sous lithium : risque d'intoxication.
4. Omettre le risque de virage maniaque lors de l'introduction d'un antidépresseur chez un patient bipolaire non couvert par un thymorégulateur.
5. Ne pas reconnaître le syndrome malin des neuroleptiques devant une fièvre chez un patient sous antipsychotique : retard de prise en charge pouvant être fatal.
6. Banaliser l'arrêt brutal des benzodiazépines sur demande du patient sans en référer au médecin.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Comment distinguer une akathisie d'une agitation psychiatrique chez un patient sous neuroleptique ? R : L'akathisie est un effet indésirable des antipsychotiques : le patient ressent un besoin irrépressible de bouger, souvent les jambes, avec une agitation intérieure intense. Il est capable de décrire ce ressenti comme une impatience non contrôlable liée à la prise du médicament. L'agitation psychiatrique est liée à l'état clinique (manie, psychose, anxiété) et est souvent associée à d'autres signes psychiatriques. La distinction est cruciale : en cas d'akathisie, augmenter le neuroleptique aggraverait le symptôme ; l'indication est d'en informer le médecin pour ajustement de la prescription.

Q : Quels sont les signes d'une intoxication au lithium et que doit faire l'IDE ? R : Les signes progressifs sont : tremblements grossiers, nausées, diarrhée, ataxie (troubles de la marche), dysarthrie, confusion, puis convulsions et coma dans les formes sévères. L'IDE alerte immédiatement le médecin, arrête l'administration du lithium selon prescription, mesure les constantes vitales, assure une voie d'abord veineuse selon prescription et prépare le transfert si nécessaire. La lithiémie en urgence est prescrite par le médecin. La prévention passe par une surveillance régulière de la lithiémie et l'information du patient sur les facteurs de risque (déshydratation, AINS, régime sans sel).

Q : Pourquoi est-il important que le patient prenne son traitement antidépresseur même quand il ne ressent pas encore d'amélioration après deux semaines ? R : Les antidépresseurs ont un délai d'action de 2 à 4 semaines avant que l'effet thérapeutique complet se manifeste. Les effets indésirables, eux, peuvent apparaître dès les premiers jours, créant une période difficile où le patient peut avoir l'impression que le traitement ne fonctionne pas ou qu'il aggrave son état. L'IDE explique ce délai de façon claire, valorise la poursuite du traitement comme un investissement, et encourage le patient à signaler tout effet indésirable pénible au médecin plutôt que d'arrêter seul.

Q : Quelle est la différence entre une TCC et une psychanalyse ? R : La TCC (thérapie cognitivo-comportementale) est une thérapie structurée, limitée dans le temps (quelques mois), centrée sur le présent : elle identifie les pensées automatiques négatives et les comportements inadaptés et les modifie par des techniques précises (exposition, restructuration cognitive). La psychanalyse est un processus au long cours, centré sur l'exploration de l'inconscient, des conflits internes et du passé (enfance, traumatismes anciens), à travers la libre association et la relation transférentielle avec le thérapeute. Les deux ont des indications différentes et ne s'opposent pas ; dans certaines situations, elles peuvent être complémentaires.