Les addictions

03Le tabac

3.1 Dépendance tabagique

La nicotine est hautement addictive. Elle agit sur les récepteurs nicotiniques à l'acétylcholine et libère de la dopamine dans le circuit de récompense. La dépendance tabagique comporte trois composantes :

• Physique : dépendance à la nicotine avec syndrome de sevrage.
• Psychologique : le tabac est associé à des rituels, au soulagement du stress, à des situations sociales.
• Comportementale : gestes, habitudes, déclencheurs situationnels.

3.2 Syndrome de sevrage nicotinique

Apparition rapide à l'arrêt : irritabilité, anxiété, difficultés de concentration, augmentation de l'appétit, insomnie, fort craving. Il ne présente pas de risque vital (contrairement au sevrage alcoolique ou aux benzodiazépines).

3.3 Aide à l'arrêt tabagique

L'IDE joue un rôle dans le conseil minimal (interroger sur la consommation, proposer une aide à l'arrêt, orienter vers une consultation dédiée). Depuis 2016, l'infirmier peut prescrire les substituts nicotiniques (TSN : patchs, gommes, inhaleurs) ; les autres médicaments d'aide à l'arrêt relèvent de la prescription médicale.

04Les substances psychoactives illicites et médicaments détournés

4.1 Cannabis

• Effets : relaxation, désinhibition, distorsions perceptives, amotivation à long terme.
• Dépendance : principalement psychologique ; syndrome de sevrage modéré.
• Risques psychiatriques : aggravation ou déclenchement de troubles psychotiques (schizophrénie) chez les sujets vulnérables.
• Syndrome amotivationnel : apathie, perte d'intérêt, démotivation dans la consommation chronique.

4.2 Opioïdes (héroïne, morphine détournée, codéine en abus)

• Effets : analgésie, euphorie, sédation.
• Dépendance : physique et psychologique intenses.
• Syndrome de sevrage : douloureux mais non mortel en l'absence de comorbidité grave : diarrhée, vomissements, douleurs, rhinorrhée, insomnie, mydriase, frissons, crampes, agitation.
• Risque majeur : surdosage (overdose) avec dépression respiratoire pouvant être mortelle. Antidote : naloxone (antagoniste opioïde pur), à administrer selon prescription en urgence.
• Traitements de substitution aux opioïdes (TSO) : méthadone et buprénorphine haut dosage (Subutex), sur prescription médicale spécialisée. L'IDE assure l'administration et la surveillance.

4.3 Stimulants (cocaïne, amphétamines, MDMA)

• Effets : euphorie, augmentation de l'énergie, insomnie, anorexie.
• Risques cardiovasculaires : infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral (par vasoconstriction ou arythmie).
• Risques psychiatriques : anxiété, paranoïa, épisodes psychotiques brefs.
• Pas de syndrome de sevrage physique grave ; sevrage psychologique intense (dépression, craving, épuisement).

4.4 Benzodiazépines (en situation d'addiction)

• Dépendance physique et psychologique possible, même à doses thérapeutiques sur le long terme.
• Syndrome de sevrage : anxiété rebond, insomnie, tremblements, crises épileptiques (potentiellement mortel, similaire à l'alcool).
• L'arrêt doit toujours être progressif et encadré médicalement.

4.5 Autres substances

Substances dissociatives (kétamine), hallucinogènes (LSD, psilocybine), nouveaux produits de synthèse : effets variables, parfois imprévisibles. Risque d'états de panique, de psychoses aiguës.

05Accompagnement et réduction des risques

5.1 Approche sans jugement

L'addiction est une maladie du cerveau, pas un échec moral. L'IDE adopte une posture de neutralité bienveillante sans culpabiliser le patient. Les termes de « toxicomane », « alcoolique » ou « drogué » sont à éviter ; on préférera « personne souffrant d'un trouble de l'usage de... ».

5.2 Motivational Interviewing (entretien motivationnel)

L'entretien motivationnel (Miller et Rollnick) est une approche de communication centrée sur la personne visant à explorer et à renforcer sa propre motivation au changement. Principes : empathie, développement de la dissonance (entre les valeurs de la personne et ses comportements), évitement de l'argumentation directe, valorisation de l'auto-efficacité.

L'IDE applique ces principes lors des échanges sur la consommation.

5.3 Réduction des risques (RDR)

La réduction des risques vise à diminuer les dommages liés à l'usage sans nécessairement imposer l'abstinence :

• Remise de matériel stérile (seringues), prévention des infections (VIH, hépatites B et C).
• Programmes d'échange de seringues.
• Naloxone accessible aux usagers et à leur entourage.
• Salles de consommation à moindre risque.
• Traitements de substitution aux opioïdes.

5.4 Structures de prise en charge

• CSAPA (Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie) : accueil ambulatoire, suivi pluridisciplinaire.
• CAARUD (Centre d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction des risques pour Usagers de Drogues).
• Services d'addictologie hospitaliers, sevrage en unité spécialisée.
• Associations d'entraide (Alcooliques Anonymes, Narcotiques Anonymes).

Vocabulaire essentiel

• Addiction : comportement de dépendance compulsive malgré des conséquences négatives.
• Tolérance : adaptation de l'organisme nécessitant des doses croissantes.
• Craving : envie intense et irrésistible de consommer.
• Syndrome de sevrage : ensemble de symptômes à l'arrêt de la substance chez un sujet dépendant.
• Delirium tremens : syndrome de sevrage alcoolique sévère avec confusion, agitation et hallucinations ; urgence vitale.
• Encéphalopathie de Gayet-Wernicke : complication neurologique de la carence en vitamine B1 (thiamine), fréquente dans l'alcoolodépendance.
• Circuit de récompense : voie dopaminergique méso-limbique activée par les substances addictives.
• Naloxone : antagoniste opioïde, antidote en cas de surdosage aux opioïdes.
• TSO : traitement de substitution aux opioïdes (méthadone, buprénorphine).
• Réduction des risques (RDR) : approche visant à diminuer les dommages sans imposer l'abstinence.
• CSAPA : centre ambulatoire de soins en addictologie.
• Entretien motivationnel : approche de communication centrée sur la motivation intrinsèque au changement.
• Usage nocif : consommation entraînant des dommages sans dépendance constituée.

Points clés à retenir

1. Le sevrage alcoolique et le sevrage aux benzodiazépines peuvent être mortels (crises épileptiques, delirium tremens) : ce sont des urgences médicales nécessitant une surveillance rapprochée.
2. La naloxone est l'antidote du surdosage aux opioïdes ; l'IDE doit connaître son indication et ses modalités d'administration selon les protocoles.
3. La vitamine B1 (thiamine) avant le glucose chez un patient alcoolodépendant dénutri est une règle absolue : le glucose avant la thiamine peut précipiter une encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
4. Le cannabis aggrave les troubles psychotiques chez les sujets vulnérables et augmente le risque de rechute dans la schizophrénie.
5. L'addiction est une maladie du cerveau et non un choix moral ; la posture non-jugeante est fondamentale pour maintenir le lien thérapeutique et l'accès aux soins.
6. La réduction des risques est une approche légitime et efficace qui permet de rejoindre des personnes qui ne sont pas prêtes à l'abstinence.

Pièges fréquents

1. Attribuer le syndrome de sevrage alcoolique à un épisode anxieux et ne pas alerter le médecin : une tachycardie associée à une confusion chez un patient hospitalisé est un sevrage alcoolique jusqu'à preuve du contraire.
2. Perfuser du glucose avant la thiamine chez un patient alcoolodépendant dénutri : risque d'encéphalopathie de Gayet-Wernicke.
3. Banaliser les signes de sevrage aux benzodiazépines : ils peuvent conduire à des crises d'épilepsie potentiellement mortelles, tout comme le sevrage alcoolique.
4. Confondre syndrome de sevrage opioïde et urgence vitale : le sevrage opioïde est douloureux mais non mortel en l'absence de comorbidité grave ; le surdosage opioïde (dépression respiratoire) est l'urgence vitale à traiter avec la naloxone.
5. Négliger la dimension psychologique de l'addiction en se concentrant uniquement sur le sevrage physique : la prévention de la rechute passe par un accompagnement psychosocial au long cours.
6. Adopter une attitude moralisatrice en hospitalisation somatique face à un patient consommateur : cela nuit à l'alliance thérapeutique et peut empêcher le patient de signaler sa consommation, avec des risques d'interaction médicamenteuse non détectée.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quels sont les signes du delirium tremens et pourquoi est-ce une urgence ? R : Le delirium tremens est une forme sévère de sevrage alcoolique survenant en général dans les 48 à 72 heures après l'arrêt chez un patient dépendant. Il associe : confusion mentale profonde, agitation psychomotrice intense, hallucinations (surtout visuelles et tactiles), et une activation neurovégétale majeure (fièvre, tachycardie, hypertension, sueurs abondantes). Il peut conduire à un décès par défaillance cardiovasculaire, hyperthermie, troubles hydro-électrolytiques ou complications respiratoires. La surveillance des constantes, de l'état de conscience et du score CIWA-Ar est indispensable pour le dépister précocement.

Q : Quelle est la différence entre dépendance physique et dépendance psychologique ? R : La dépendance physique correspond à une adaptation neurobiologique : l'organisme s'est habitué à la substance (tolérance) et présente un syndrome de sevrage à l'arrêt (tremblements, sueurs, crises). La dépendance psychologique se manifeste par un craving intense, un sentiment de besoin impérieux de la substance pour se sentir bien ou pour fonctionner, même en l'absence de dépendance physique constituée. Les deux peuvent coexister mais certaines substances (cannabis, cocaïne) créent surtout une dépendance psychologique sans syndrome de sevrage physique majeur.

Q : Comment l'IDE peut-il aborder la consommation d'alcool avec un patient sans le mettre sur la défensive ? R : L'IDE utilise les principes de l'entretien motivationnel : il adopte un ton neutre et non culpabilisant, pose des questions ouvertes (« Comment vous entendez-vous avec l'alcool ces derniers temps ? »), explore le vécu du patient, valorise ses ressources et son ambivalence. Il évite les injonctions directes (« il faut arrêter ») et le jugement moral. L'objectif est que le patient puisse parler librement de sa consommation, ce qui est un pré-requis à toute aide.

Q : Pourquoi ne faut-il pas arrêter brutalement les benzodiazépines chez un patient qui en prend depuis longtemps ? R : L'arrêt brutal des benzodiazépines chez un sujet dépendant provoque un syndrome de sevrage de type GABAergique, similaire au sevrage alcoolique : anxiété rebond intense, insomnie, tremblements, et dans les formes sévères des crises d'épilepsie pouvant être mortelles. Le sevrage doit toujours être progressif, sous supervision médicale, avec diminution des doses par paliers sur plusieurs semaines ou mois.