Formuler des objectifs de soins (SMART)

Q: Pourquoi dit-on que l'objectif doit être centré sur le patient ?

Parce que le projet de soins vise à modifier ou maintenir l'état de santé du patient, pas à décrire le travail de l'infirmier. Formuler un objectif centré sur le soignant (« l'IDE effectuera les pansements quotidiennement ») décrit une activité, non un résultat. Un objectif centré sur le patient (« la plaie présentera un bourgeonnement sur 50 % de la surface à J+7 ») est évaluable indépendamment de qui a réalisé les soins, et c'est ce résultat qui justifie l'ensemble des interventions.

Q: Comment rendre un objectif mesurable pour un problème psychologique comme l'anxiété ?

On utilise des échelles validées (HAD, STAI) ou des indicateurs comportementaux observables : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire au repos, durée du sommeil, nombre de demandes d'aide répétées par heure, capacité à verbaliser ses craintes lors d'un entretien. Par exemple : « Le score HAD-Anxiété passera de 14 à moins de 11 à J+5. » On peut aussi formuler un objectif comportemental : « Le patient dormira au moins 6 heures consécutives cette nuit. »

Q: Quelle est la différence entre un objectif à court terme et un objectif à long terme ?

L'objectif à court terme (24 à 48 heures) cible une situation aiguë, urgente, à résoudre rapidement (soulager la douleur, prévenir une complication immédiate). L'objectif à moyen terme (quelques jours) correspond à une récupération progressive (reprise de la mobilisation, reprise alimentaire). L'objectif à long terme (à la sortie ou au-delà) vise l'autonomie du patient et l'éducation thérapeutique. En pratique clinique, les trois types coexistent dans un même projet de soins et doivent être clairement distingués dans le dossier.

Q: Peut-on fixer un objectif sans l'accord du patient ?

Non, et ce pour deux raisons. Sur le plan éthique, la loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) consacre le droit du patient à être acteur de sa prise en charge. Sur le plan pratique, un objectif non partagé est rarement atteint : l'adhésion du patient est un facteur déterminant du succès. Il existe cependant des situations où le patient ne peut pas participer (état de conscience altéré, troubles cognitifs sévères) : on travaille alors avec les proches de confiance ou le représentant légal, et on documente pourquoi le consentement direct n'a pu être recueilli.

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine A, UE A.1 « Sciences infirmières et raisonnement clinique ». Correspond à l'ex-UE 3.2 « Projet de soins infirmiers » (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : un objectif bien formulé oriente chaque intervention infirmière et permet d'évaluer objectivement si la prise en charge a atteint son but ; sans objectif clair, l'évaluation du projet de soins est impossible.

1. Du diagnostic infirmier au but de soins

1.1 La logique du but de soins

Après avoir formulé un diagnostic infirmier (ou un problème de dépendance), l'IDE définit un but de soins : l'état souhaité pour le patient à l'issue d'une période définie. Ce but se décline ensuite en objectifs de soins plus précis, sur lesquels les interventions seront calées.

Point clé : l'objectif de soins est toujours centré sur le patient, jamais sur l'action de l'infirmier. On ne dit pas « l'IDE surveille la glycémie » (c'est une intervention), mais « le patient présentera une glycémie entre 0,8 et 1,2 g/L à 12 h ».

1.2 But de soins vs objectif de soins

Notion	Définition	Exemple
But de soins	Orientation générale, état final souhaité	« Retrouver une mobilité fonctionnelle »
Objectif de soins	Résultat précis, mesurable, daté	« Le patient se lèvera seul du lit et fera 10 mètres avec le déambulateur d'ici J+3 »

Un but peut se décliner en plusieurs objectifs successifs (ex. : mobilisation au lit, puis lever au fauteuil, puis marche aidée).

2. Les critères SMART

2.1 Présentation du modèle SMART

Le modèle SMART est un outil de rédaction d'objectifs, largement adopté en soins infirmiers.

Lettre	Critère	Question à se poser
S	Spécifique	Porte-t-il sur un problème précis et identifié ?
M	Mesurable	Peut-on quantifier ou observer le résultat ?
A	Atteignable	Est-il réalisable compte tenu de l'état du patient ?
R	Réaliste	Est-il pertinent par rapport au diagnostic et aux ressources disponibles ?
T	Temporel	Comporte-t-il une échéance claire ?

Mnémo : S.M.A.R.T : Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporel. Imaginer un archer : il doit viser une cible précise (S), à une distance connue (M), avec les flèches qu'il a (A), sur un terrain adapté (R), avant que la compétition ne se termine (T).

2.2 Spécifique

L'objectif porte sur un seul problème identifié. Il décrit clairement qui fait quoi.

Mauvais exemple : « Le patient ira mieux. » (vague, non ciblé)
Bon exemple : « Le patient exprimera une douleur inférieure à 3/10 sur l'échelle numérique. »

2.3 Mesurable

Le résultat doit être observable ou quantifiable afin que deux soignants différents puissent l'évaluer de la même façon.

Outils de mesure utiles en soins infirmiers :

Domaine	Outil de mesure
Douleur	Échelle numérique (EN), EVA, ECPA, Doloplus-2
Mobilité	Grille de Barthel, MMS
Équilibre, chute	Échelle de Berg, score de Morse
Nutrition	MNA, IMC, évolution du poids
Anxiété	Échelle HAD (Hospital Anxiety and Depression)
Autonomie pour les actes de la vie quotidienne	Grille ADL/IADL

2.4 Atteignable

L'objectif doit tenir compte de l'état clinique réel du patient, de ses capacités physiques, cognitives et psychologiques. Fixer un objectif trop élevé génère un sentiment d'échec et nuit à la relation soignant-soigné.

En pratique : pour un patient hémiplégique droit à J+1 d'AVC, « marcher 500 mètres en autonomie en 24 heures » n'est pas atteignable. Un objectif atteignable serait « exprimer verbalement ses besoins de base et participer à la mobilisation passive au lit ».

2.5 Réaliste

L'objectif doit être cohérent avec le diagnostic infirmier retenu, les ressources de l'équipe, les moyens disponibles et les priorités de soins. Un objectif peut être atteignable techniquement mais non réaliste dans le contexte (ex. : éducation thérapeutique complète en 24 h pour un patient en phase aiguë).

2.6 Temporel

L'objectif comporte une échéance : à la fin de la journée, à J+3, à la sortie. L'échéance donne le signal pour l'évaluation.

Objectifs à court terme (24 à 48 h) : gestion de la douleur, surveillance d'une complication.
Objectifs à moyen terme (quelques jours) : récupération fonctionnelle, reprise alimentaire.
Objectifs à long terme (sortie, suivi) : autonomie, éducation thérapeutique.

3. Structurer l'énoncé d'un objectif

3.1 La formule standard

Un objectif bien rédigé comprend :

Sujet (le patient) + verbe d'action observable + critère de résultat + condition (si nécessaire) + délai

Exemples :

Diagnostic	Objectif rédigé
Douleur aiguë post-opératoire	« Le patient exprimera une douleur inférieure à 3/10 à l'EN dans les 2 heures suivant l'administration de l'antalgique. »
Risque de chute lié à la désorientation	« Le patient ne présentera aucune chute sur les 48 heures suivantes. »
Déficit d'auto-soins : hygiène	« Le patient participera activement à sa toilette au lavabo en 5 jours, avec aide partielle. »
Anxiété liée au diagnostic de cancer	« Le patient verbalisera ses inquiétudes principales lors d'un entretien d'ici 24 heures. »
Manque de connaissances sur l'insulinothérapie	« Le patient réalisera seul une injection d'insuline sous-cutanée de façon techniquement correcte avant la sortie. »

3.2 Verbes d'action observables

Privilégier des verbes qui décrivent un comportement observable :

Exprimer, verbaliser, décrire
Démontrer, réaliser, effectuer
Marcher, se lever, s'alimenter
Maintenir, présenter, conserver
Réduire, diminuer, augmenter

Éviter les verbes subjectifs ou non observables : comprendre, accepter, mieux vivre avec...

En pratique : « Le patient comprendra sa maladie » n'est pas mesurable. « Le patient citera trois signes d'hypoglycémie à reconnaître » l'est.

4. Résultats attendus centrés sur le patient

4.1 La notion de résultats sensibles aux soins infirmiers

Les résultats sensibles aux soins infirmiers (RSSI) sont des indicateurs qui varient en fonction de la qualité des interventions infirmières : prévention des escarres, prévention des chutes, niveau de douleur, complications infectieuses liées aux soins. Ces indicateurs sont utilisés dans la démarche qualité hospitalière.

4.2 Hiérarchiser les objectifs

Lorsqu'un patient présente plusieurs problèmes, l'IDE priorise selon :

la gravité et l'urgence (risque vital en premier),
la hiérarchie des besoins de Maslow (besoins physiologiques avant les besoins d'estime),
les priorités exprimées par le patient.

Exemple de priorisation :

Priorité	Problème	Objectif
1 (urgent)	Douleur intense	EVA < 4 sous 1 heure
2	Risque d'escarre (Braden 12)	Absence d'escarre à 48 h
3	Anxiété	Verbalisation en 24 h
4 (différé)	Éducation thérapeutique	Avant la sortie

Vocabulaire essentiel

But de soins : orientation générale de la prise en charge, état final souhaité, souvent exprimé de façon large.
Objectif de soins : résultat précis, observable, mesurable et daté, centré sur le patient.
SMART : acronyme désignant les cinq critères de qualité d'un objectif (Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporel).
Critère de résultat : indicateur permettant de savoir si l'objectif est atteint.
Échéance : délai fixé pour évaluer si l'objectif est atteint.
Verbe d'action observable : verbe décrivant un comportement mesurable du patient.
RSSI : résultats sensibles aux soins infirmiers, indicateurs de qualité liés aux interventions infirmières.
EVA : échelle visuelle analogique de la douleur.
EN : échelle numérique de la douleur (0 à 10).
Grille ADL/IADL : échelles d'évaluation de l'autonomie pour les activités de la vie quotidienne.
Priorisation : classement des objectifs par ordre d'urgence et d'importance.

Points clés à retenir

L'objectif de soins est toujours centré sur le patient et décrit un résultat attendu, jamais une action de l'infirmier.
Le modèle SMART est la référence : Spécifique, Mesurable, Atteignable, Réaliste, Temporel.
Un objectif mesurable nécessite un outil d'évaluation standardisé (EVA, grille de Braden, grille ADL...).
L'échéance est indispensable : sans délai, l'évaluation ne peut pas avoir lieu.
Les objectifs doivent être hiérarchisés selon la gravité, l'urgence et les priorités du patient.
Utiliser des verbes d'action observables : « exprimer », « réaliser », « marcher » plutôt que « comprendre » ou « accepter ».
Un objectif non atteignable génère un sentiment d'échec pour le patient et l'équipe soignante : mieux vaut un objectif modeste et atteint qu'un objectif ambitieux et raté.

Pièges fréquents

Formuler un objectif centré sur le soignant (« l'IDE administrera... ») plutôt que sur le patient (« le patient présentera... »).
Omettre l'échéance : un objectif sans délai ne peut pas être évalué.
Fixer un objectif trop vague (« le patient ira mieux ») : il doit être suffisamment précis pour que deux soignants différents l'évaluent de la même façon.
Confondre objectif et intervention : l'objectif décrit ce que le patient doit atteindre, l'intervention décrit ce que l'IDE va faire pour l'y aider.
Fixer un objectif inaccessible : il faut tenir compte de l'état clinique réel, des comorbidités et des ressources du patient.
Omettre de hiérarchiser : traiter tous les objectifs comme également urgents conduit à disperser les ressources soignantes sur des priorités secondaires au détriment des urgences.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi dit-on que l'objectif doit être centré sur le patient ? R : Parce que le projet de soins vise à modifier ou maintenir l'état de santé du patient, pas à décrire le travail de l'infirmier. Formuler un objectif centré sur le soignant (« l'IDE effectuera les pansements quotidiennement ») décrit une activité, non un résultat. Un objectif centré sur le patient (« la plaie présentera un bourgeonnement sur 50 % de la surface à J+7 ») est évaluable indépendamment de qui a réalisé les soins, et c'est ce résultat qui justifie l'ensemble des interventions.

Q : Comment rendre un objectif mesurable pour un problème psychologique comme l'anxiété ? R : On utilise des échelles validées (HAD, STAI) ou des indicateurs comportementaux observables : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire au repos, durée du sommeil, nombre de demandes d'aide répétées par heure, capacité à verbaliser ses craintes lors d'un entretien. Par exemple : « Le score HAD-Anxiété passera de 14 à moins de 11 à J+5. » On peut aussi formuler un objectif comportemental : « Le patient dormira au moins 6 heures consécutives cette nuit. »

Q : Quelle est la différence entre un objectif à court terme et un objectif à long terme ? R : L'objectif à court terme (24 à 48 heures) cible une situation aiguë, urgente, à résoudre rapidement (soulager la douleur, prévenir une complication immédiate). L'objectif à moyen terme (quelques jours) correspond à une récupération progressive (reprise de la mobilisation, reprise alimentaire). L'objectif à long terme (à la sortie ou au-delà) vise l'autonomie du patient et l'éducation thérapeutique. En pratique clinique, les trois types coexistent dans un même projet de soins et doivent être clairement distingués dans le dossier.

Q : Peut-on fixer un objectif sans l'accord du patient ? R : Non, et ce pour deux raisons. Sur le plan éthique, la loi du 4 mars 2002 (loi Kouchner) consacre le droit du patient à être acteur de sa prise en charge. Sur le plan pratique, un objectif non partagé est rarement atteint : l'adhésion du patient est un facteur déterminant du succès. Il existe cependant des situations où le patient ne peut pas participer (état de conscience altéré, troubles cognitifs sévères) : on travaille alors avec les proches de confiance ou le représentant légal, et on documente pourquoi le consentement direct n'a pu être recueilli.