Transmissions et continuité du projet de soins

03Transmissions orales : la relève

3.1 Organisation de la relève

La relève (ou rapport infirmier) est la réunion de passation d'informations entre l'équipe sortante et l'équipe entrante. Elle se tient à chaque changement de poste.

Informations à transmettre à la relève :

1. État général de chaque patient (évolution depuis la dernière relève).
2. Problèmes nouveaux ou aggravés.
3. Soins réalisés dans le poste.
4. Soins restant à faire ou à surveiller dans le poste suivant.
5. Prescriptions nouvelles ou modifiées.
6. Examens prévus ou résultats reçus.
7. Informations données au patient et à la famille.
8. Événements imprévus (chute, douleur aiguë, incident...).

3.2 Méthode SBAR pour les transmissions urgentes

En situation d'urgence ou lors d'un appel médical, la méthode SBAR est recommandée (la HAS en propose la version française SAED : Situation, Antécédents, Évaluation, Demande) :

À retenir

En pratique : « Bonjour, je suis l'IDE du service de chirurgie orthopédique, j'appelle pour M. Dupont, chambre 12, entré hier pour PTH. Il présente une fréquence respiratoire à 28 cycles/min et une saturation à 94 % sous air depuis 20 minutes. Je pense à une embolie pulmonaire. Pouvez-vous venir l'évaluer ? »

04Traçabilité dans le dossier patient

4.1 Obligation de traçabilité

La traçabilité est l'enregistrement chronologique et fidèle de toutes les observations, décisions et actions réalisées pour un patient. Elle a une valeur clinique (suivi de l'évolution) et médico-légale (preuve de la prise en charge).

Règle absolue : ce qui n'est pas écrit est réputé non fait.

Éléments à tracer systématiquement :

• Tout paramètre mesuré (date, heure, valeur, signature),
• Tout médicament administré (date, heure, dose, voie, signature),
• Toute évaluation de la douleur,
• Tout soin réalisé ou reporté (avec motif),
• Tout entretien significatif avec le patient ou sa famille,
• Toute information transmise au médecin et réponse reçue.

4.2 Signature et identification

Chaque entrée dans le dossier doit être datée, horodatée et signée (nom, prénom, fonction de l'IDE). Dans un DPI, l'identification est assurée par la connexion personnelle de l'IDE.

À retenir

Point clé : il est interdit de se connecter au DPI avec les identifiants d'un collègue, même en cas de panne de sa propre carte. Ce serait une usurpation d'identité avec des conséquences médico-légales graves.

05Secret professionnel et continuité du projet de soins

5.1 Le secret professionnel infirmier

L'IDE est soumise au secret professionnel, garanti par le Code de la santé publique et le Code de déontologie des infirmiers (décret de 2016). Toute information recueillie dans l'exercice de la profession est confidentielle.

Le secret professionnel infirmier protège :

• les informations médicales (diagnostic, traitement),
• les informations personnelles (vie privée, situation familiale, convictions),
• les données confidentielles confiées par le patient.

5.2 Secret partagé au sein de l'équipe de soins

Le secret professionnel n'est pas un obstacle aux transmissions internes. La notion de secret partagé (ou partage d'informations au sein de l'équipe de soins) permet à l'IDE de transmettre les informations nécessaires à la continuité des soins aux professionnels qui participent directement à la prise en charge du patient, dans la limite du besoin de savoir.

Conditions du secret partagé légal :

• Les professionnels destinataires participent directement à la prise en charge du patient.
• Les informations transmises sont nécessaires à la continuité et à la qualité des soins.
• Le patient a été informé de ce partage (sauf exception d'urgence ou d'incapacité).

À retenir

Point clé : le secrétariat administratif, la famille (sauf représentant légal), un collègue dans un autre service non impliqué dans la prise en charge ou un visiteur ne font pas partie du cercle du secret partagé.

5.3 Limites : que ne peut-on pas transmettre ?

• Informations transmises par téléphone à une personne non identifiée (risque de divulgation à un tiers).
• Informations affichées en zone visible du public (panneau dans le couloir, tableau dans la salle de soins).
• Échanges sur les patients dans des lieux publics (couloir, cafétéria, ascenseur).
• Transmission de données à des proches sans accord explicite du patient.

Vocabulaire essentiel

• Transmissions ciblées : méthode structurée organisant les transmissions autour de problèmes identifiés (cibles).
• DAR : structure des transmissions ciblées (Données, Actions, Résultats).
• Cible : problème de santé identifié qui justifie une transmission ciblée.
• SBAR : méthode de communication en situation d'urgence (Situation, Background, Assessment, Recommendation).
• Relève : réunion de passation d'informations entre les équipes lors des changements de poste.
• Traçabilité : enregistrement chronologique et signé de toutes les observations et actions dans le dossier patient.
• Secret professionnel : obligation légale de confidentialité portant sur toute information recueillie dans l'exercice de la profession infirmière.
• Secret partagé : principe permettant le partage d'informations au sein de l'équipe de soins directement impliquée dans la prise en charge.
• DPI : dossier patient informatisé.
• Code de déontologie des infirmiers : décret de 2016 fixant les devoirs et obligations éthiques de l'IDE.

Points clés à retenir

1. Les transmissions (écrites et orales) sont le mécanisme central de la continuité du projet de soins d'un poste à l'autre.
2. La méthode DAR (Données, Actions, Résultats) est la structure de référence des transmissions ciblées dans le dossier.
3. La méthode SBAR est recommandée pour les transmissions urgentes au médecin.
4. La règle absolue : ce qui n'est pas écrit est réputé non fait. Toute observation, action et évaluation doit être tracée, datée et signée.
5. Le secret partagé autorise les transmissions internes nécessaires à la continuité des soins, mais ne permet pas de divulguer des informations à des tiers non impliqués.
6. Se connecter au DPI avec les identifiants d'un collègue est une faute grave sur le plan médico-légal.

Pièges fréquents

1. Transmettre à la relève de façon narrative et chronologique : cela dilue l'information essentielle. Aller à l'essentiel : problèmes prioritaires, évolutions et soins restant à faire.
2. Omettre de tracer un soin reporté : l'équipe suivante peut répéter le soin ou croire qu'il a été effectué.
3. Divulguer des informations dans un lieu public (ascenseur, cafétéria) : violation du secret professionnel.
4. Confondre secret partagé et transparence totale : même au sein de l'équipe, on ne transmet que ce qui est nécessaire à la prise en charge.
5. Ne pas identifier ses transmissions : une note non signée ne peut pas être attribuée à un professionnel précis.
6. Négliger la relève de nuit : la continuité nocturne est souvent la moins formalisée, alors que c'est souvent le moment où les complications apparaissent.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Que fait l'IDE si un proche demande des informations sur l'état du patient par téléphone ? R : L'IDE ne peut pas communiquer d'informations médicales par téléphone à un proche, à moins que le patient n'ait explicitement désigné cette personne comme destinataire autorisé et que l'identité de l'appelant puisse être vérifiée. Le mieux est d'inviter la personne à venir sur place, ce qui permet de vérifier son identité et d'obtenir si possible l'accord du patient. Si le patient est inconscient ou incapable d'exprimer un accord, c'est la personne de confiance désignée ou le représentant légal qui est informé, dans les limites du strict nécessaire.

Q : Quelle est la différence entre le secret professionnel et le devoir de discrétion ? R : Le secret professionnel est une obligation légale, pénalement sanctionnée, portant sur toutes les informations à caractère secret dont l'IDE a connaissance dans l'exercice de sa fonction (diagnostic, traitement, données personnelles). Sa violation est un délit pénal. Le devoir de discrétion est plus large et plus général : il concerne toutes les informations relatives au fonctionnement interne de l'établissement, à l'organisation du service, à des situations organisationnelles ou professionnelles. Il relève plutôt de l'éthique professionnelle et du droit public (pour les agents de la fonction publique hospitalière) que du droit pénal.