Les diagnostics infirmiers (NANDA-I)

04Distinction avec le diagnostic médical

La confusion entre diagnostic infirmier et diagnostic médical est une erreur fréquente qu'il faut absolument éviter.

4.1 Le diagnostic médical

Le diagnostic médical identifie la maladie ou la pathologie dont souffre la personne, à partir des symptômes, des examens cliniques et des examens complémentaires.

• Il relève de la compétence exclusive du médecin.
• Il cible la maladie (son étiologie, sa physiopathologie).
• Il guide le traitement médical (prescriptions médicamenteuses, chirurgie, examens).
• Il est relativement stable dans le temps (une maladie chronique reste le même diagnostic médical).

Exemples : insuffisance cardiaque, diabète de type 2, fracture du col du fémur, cancer du poumon, AVC ischémique.

4.2 Le diagnostic infirmier

Le diagnostic infirmier identifie la réponse de la personne à sa maladie ou à sa situation de santé.

• Il relève de la compétence de l'IDE.
• Il cible la façon dont la personne vit sa maladie (ses besoins perturbés, ses ressources, ses réponses comportementales, psychologiques et sociales).
• Il guide les interventions infirmières autonomes.
• Il est dynamique : il évolue avec l'état du patient, peut être résolu, modifié ou remplacé.

Exemples : douleur aiguë, anxiété, altération de la mobilité, risque de chute, déficit de connaissance, trouble de l'image corporelle.

4.3 Tableau de comparaison

À retenir

En pratique : un patient peut avoir un seul diagnostic médical et plusieurs diagnostics infirmiers simultanés. Par exemple, une patiente avec un diagnostic médical de cancer du sein en chimiothérapie peut avoir simultanément les diagnostics infirmiers suivants : nausées, fatigue, risque d'infection, perturbation de l'image corporelle, anxiété, risque de chute.

4.4 Reformulation d'un diagnostic médical en diagnostic infirmier

Un exercice fréquent aux examens : à partir d'un diagnostic médical, identifier les diagnostics infirmiers correspondants.

05Distinction avec le problème en collaboration

5.1 Définition du problème en collaboration

Le problème en collaboration (ou « problème traité en collaboration » selon Carpenito, 1995) désigne une complication physiopathologique que l'IDE surveille afin de détecter tout changement d'état, et pour laquelle elle met en oeuvre des interventions prescrites par le médecin et des interventions qui lui sont propres.

Il se distingue du diagnostic infirmier sur deux points :

• L'IDE ne peut pas le traiter seule : le traitement requiert une prescription médicale.
• Il porte sur une complication liée à la pathologie ou au traitement médical, pas sur une réponse humaine.

5.2 Formulation du problème en collaboration

La formulation standard : « Risque de complication : [type de complication] » ou « PC : [complication] » (PC = problème en collaboration, traduction de l'anglais « collaborative problem »).

Exemples :

• PC : hémorragie post-opératoire (patient opéré d'une thyroïdectomie).
• PC : thrombose veineuse profonde (patient alité après prothèse totale de hanche).
• PC : hypoglycémie (patient diabétique sous insuline basale).
• PC : insuffisance rénale aiguë (patient sous aminosides).

5.3 Tableau de comparaison

À retenir

Point clé : confondre les deux dans un dossier de soins ou aux examens est une faute fréquente. La règle simple : si l'IDE peut traiter le problème seule avec ses compétences propres, c'est un diagnostic infirmier. Si le traitement requiert une prescription médicale, c'est un problème en collaboration.

06Exemples cliniques de formulation

Cas 1 : M. Bernard, 68 ans, J2 post-opératoire d'une chirurgie colorectale sous morphine PCA

Diagnostics réels :

1. « Douleur aiguë liée à l'incision chirurgicale abdominale se manifestant par une EVA à 7/10 au repos et un refus de mobilisation. »
2. « Constipation liée à l'alitement, au traitement morphinique et au ralentissement du transit post-opératoire se manifestant par l'absence de selle depuis 3 jours et un abdomen distendu. »

Diagnostics de risque : 3. « Risque d'infection liée à la cicatrice opératoire, au cathéter veineux central et à l'immunodépression modérée. »

Problèmes en collaboration : 4. PC : hémorragie intra-abdominale. 5. PC : iléus paralytique.

Cas 2 : Mme Chen, 45 ans, hospitalisée pour 1er épisode de dépression majeure

Diagnostics réels :

1. « Perturbation du sommeil liée à la rumination et à l'anhédonie se manifestant par un réveil à 3h du matin, un sommeil de 4h par nuit et une fatigue diurne intense. »
2. « Alimentation déficiente liée à la perte d'appétit se manifestant par une absence de repas complets depuis 10 jours et une perte de 4 kg en 3 semaines. »
3. « Isolement social lié au repli sur soi et à la honte se manifestant par le refus de tout contact social depuis 2 semaines. »

Diagnostics de risque : 4. « Risque de passage à l'acte suicidaire lié à l'intensité de la dépression et aux idées noires exprimées. »

Vocabulaire essentiel

• Diagnostic infirmier : jugement clinique de l'IDE sur les réponses d'une personne à un problème de santé réel ou potentiel. Selon NANDA-I.
• NANDA-I : North American Nursing Diagnosis Association International, organisation qui développe et publie la nomenclature internationale des diagnostics infirmiers.
• Modèle PES : structure du diagnostic infirmier comprenant le Problème, l'Étiologie (facteur lié) et les Signes/Symptômes.
• Problème (P) : titre du diagnostic infirmier tiré de la nomenclature NANDA-I.
• Facteur lié (E) : cause ou condition favorisant le problème diagnostiqué. Introduit par « lié à ».
• Signes et symptômes (S) : données objectives et subjectives confirmant l'existence du problème. Introduits par « se manifestant par ».
• Diagnostic réel : problème actuellement présent, confirmé par des signes et des symptômes.
• Diagnostic de risque : risque de problème en l'absence de signes actuels, en raison de facteurs de risque présents. Formulé « Risque de... lié à... ».
• Diagnostic de promotion de la santé : aspiration de la personne à améliorer son niveau de santé. Formulé « Motivation à... ».
• Diagnostic médical : identification par le médecin d'une maladie ou pathologie. Ne relève pas de l'IDE.
• Problème en collaboration (PC) : complication physiopathologique nécessitant une intervention médico-infirmière conjointe. Formulé « PC : [complication] ».
• Rôle propre : soins infirmiers à l'initiative de l'IDE, sans prescription médicale, fondés sur le diagnostic infirmier.

Points clés à retenir

1. Le diagnostic infirmier est un jugement clinique de l'IDE sur les réponses de la personne à sa situation de santé. Il repose sur la nomenclature NANDA-I et est formulé selon le modèle PES (Problème, Étiologie, Signes/Symptômes).
2. Les trois types de diagnostics infirmiers : réel (problème présent et manifeste), de risque (risque d'un problème futur, sans signes actuels) et de promotion de la santé (aspiration à améliorer sa santé).
3. Le diagnostic de risque ne comporte pas de composante S (pas de signes puisque le problème n'est pas encore là). Il commence par « Risque de... lié à... ».
4. Le diagnostic infirmier est fondamentalement différent du diagnostic médical : le médecin identifie la maladie, l'IDE identifie les réponses de la personne à cette maladie. Les deux sont complémentaires et nécessaires.
5. Le problème en collaboration désigne une complication physiopathologique que l'IDE surveille mais ne peut pas traiter seule : son traitement requiert une prescription médicale. Il se formule « PC : [complication] ».
6. Les facteurs liés sont essentiels : ils orientent directement les interventions infirmières (un même problème avec des causes différentes appelle des interventions différentes).
7. Le diagnostic infirmier est dynamique : il peut être résolu, modifié ou remplacé au fil de l'évolution du patient, contrairement au diagnostic médical qui est plus stable.

Pièges fréquents

1. Écrire le diagnostic médical à la place du diagnostic infirmier : inscrire « Insuffisance cardiaque » au lieu de « Intolérance à l'activité liée à l'insuffisance cardiaque... » est l'erreur la plus fréquente. L'IDE formule des réponses humaines, pas des pathologies.
2. Oublier les facteurs liés : formuler « Douleur aiguë se manifestant par une EVA à 8/10 » sans préciser le facteur lié empêche de cibler les interventions. Les facteurs liés sont obligatoires pour les diagnostics réels.
3. Mettre des signes et symptômes dans un diagnostic de risque : un « Risque de chute lié à... se manifestant par des chutes répétées » est une contradiction : si les chutes ont eu lieu, c'est un diagnostic réel et non un risque. Un diagnostic de risque suppose que le problème n'est pas encore survenu.
4. Confondre facteur lié et signe : « Douleur aiguë liée à la grimace » est incorrect (la grimace est un signe, pas une cause). « Douleur aiguë liée à l'incision chirurgicale se manifestant par une grimace » est correct.
5. Formuler un diagnostic infirmier trop vague : « Altération de l'état de santé » ou « Problème de mobilité » sont trop imprécis pour guider des interventions. Le diagnostic doit être suffisamment précis pour orienter directement les soins.
6. Ignorer les diagnostics de risque : la prévention est un rôle fondamental de l'IDE. Ne formuler que des diagnostics réels, c'est attendre que les complications surviennent avant d'agir.
7. Confondre problème en collaboration et diagnostic infirmier : un PC mal formulé en diagnostic infirmier (ou l'inverse) induit des erreurs dans la planification des soins et peut avoir des conséquences sur la sécurité du patient.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle est la différence entre un diagnostic infirmier réel et un diagnostic de risque ? Donnez un exemple concret. R : Un diagnostic infirmier réel décrit un problème actuellement présent et manifeste, confirmé par des données objectives et subjectives. Il se formule avec les trois composantes PES. Exemple : « Douleur aiguë (P) liée à la pose d'un cathéter central en urgence (E) se manifestant par une EVA à 8/10, des pleurs et une raideur de la nuque (S). » Un diagnostic de risque décrit un problème qui n'est pas encore présent, mais pour lequel la personne est vulnérable en raison de facteurs de risque identifiés. Il n'y a pas de composante S puisque le problème n'a pas encore eu lieu. Même exemple, formulé en risque si la pose n'a pas encore eu lieu : « Risque de douleur aiguë lié à la pose programmée d'un cathéter central chez un patient présentant une anxiété élevée et des antécédents de douleur lors de procédures invasives. »

Q : Pourquoi les facteurs liés sont-ils si importants dans la formulation du diagnostic infirmier ? R : Les facteurs liés sont l'élément qui transforme un constat en outil clinique. Sans eux, deux patients ayant le même problème reçoivent les mêmes interventions, ce qui est souvent inadapté. Prenons l'exemple de « Perturbation du sommeil » : si le facteur lié est la douleur nocturne non contrôlée, l'IDE se concentre sur la réévaluation analgésique et travaille avec le médecin sur l'adaptation du traitement. Si le facteur lié est l'anxiété liée à l'annonce d'un diagnostic grave, l'IDE privilégie l'écoute, les techniques de relaxation et oriente vers un soutien psychologique. Si le facteur lié est le bruit du service la nuit, l'IDE agit sur l'environnement (chambre individuelle, bouchons d'oreilles, décalage des soins nocturnes). Même problème, trois causes, trois interventions très différentes.

Q : Comment distinguer en pratique un diagnostic infirmier d'un problème en collaboration ? R : La question décisive est : « Est-ce que l'IDE peut traiter ce problème seule, avec les compétences de son rôle propre ? » Si la réponse est oui, c'est un diagnostic infirmier. Si la réponse est non, car le traitement requiert une prescription médicale, c'est un problème en collaboration. Exemple concret : un patient post-opératoire présentant de la douleur peut être pris en charge par l'IDE dans son rôle propre (positionnement, application de froid, techniques de relaxation, évaluation EVA, réévaluation de l'efficacité des antalgiques déjà prescrits) : c'est un diagnostic infirmier. En revanche, si ce même patient présente un chute brutale de la pression artérielle avec tachycardie (suspicion d'hémorragie interne), l'IDE le surveille et le signe, mais le traitement (reprise chirurgicale, transfusion, remplissage vasculaire prescrit) ne relève pas de son rôle propre seul : c'est un problème en collaboration (PC : hémorragie post-opératoire).

Q : Peut-on formuler un diagnostic infirmier pour la famille d'un patient ? R : Oui. La nomenclature NANDA-I reconnaît explicitement que les diagnostics infirmiers peuvent concerner non seulement l'individu, mais aussi une famille ou une collectivité. Des diagnostics comme « Processus familial perturbé lié à l'hospitalisation prolongée d'un enfant se manifestant par des tensions au sein du couple et un épuisement des aidants » sont tout à fait valides. En pratique en IFSI, les situations d'examens portent surtout sur l'individu, mais la famille est une dimension incontournable dans les services de pédiatrie, de psychiatrie, d'oncologie ou de soins palliatifs. L'IDE intègre la famille dans la prise en soins et peut formuler des diagnostics infirmiers qui les concernent directement lorsque leurs besoins sont identifiés.