L'équilibre hydro-électrolytique
Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), UE B.1 « Sciences biomédicales », socle « Fonctionnement du corps humain » (système urinaire). Correspond à l'ex-UE 2.2 « Cycles de la vie et grandes fonctions » (référentiel 2009, S1).
Pourquoi c'est central pour l'IDE : surveiller le bilan entrées/sorties, le poids, la diurèse et interpréter un ionogramme sont des compétences infirmières ancrées dans la compréhension des compartiments liquidiens. La déshydratation et l'hyperhydratation sont des situations fréquentes.
1. L'eau corporelle totale et les compartiments liquidiens
1.1 L'eau corporelle totale (ECT)
Chez l'adulte, l'eau représente environ 60 % du poids corporel (homme) et 55 % (femme, plus de tissu adipeux). Cette proportion diminue avec l'âge.
| Population | Eau corporelle (% du poids) |
|---|---|
| Nouveau-né | 75 à 80 % |
| Adulte homme | Environ 60 % |
| Adulte femme | Environ 55 % |
| Personne âgée | 45 à 50 % |
Mnémo : 60-40-20 : 60 % eau, dont 40 % intracellulaire et 20 % extracellulaire.
1.2 Les deux grands compartiments
Compartiment intracellulaire (LIC) : environ 40 % du poids (28 L pour 70 kg). C'est le volume le plus important.
Compartiment extracellulaire (LEC) : environ 20 % du poids (14 L pour 70 kg), comprenant :
- Plasma : 3 à 4 L (liquide sanguin aqueux).
- Liquide interstitiel : 10 à 12 L (autour des cellules).
Mnémo : 2/3 eau intracellulaire, 1/3 extracellulaire.
Les échanges LIC-LEC dépendent de l'osmolalité (voir section 3).
2. Les principaux électrolytes et leurs rôles
Les électrolytes sont des ions dissous dans l'eau corporelle, répartis différemment entre LIC et LEC.
| Electrolyte | Compartiment principal | Rôles |
|---|---|---|
| Sodium (Na+) | LEC | Osmolalité du LEC, volume plasmatique, transmission nerveuse |
| Potassium (K+) | LIC (98 %) | Potentiel de repos musculaire et cardiaque |
| Chlorure (Cl-) | LEC | Associé Na+, équilibre électrique |
| Bicarbonate (HCO3-) | LEC/LIC | Tampon acido-basique, pH sanguin |
| Calcium (Ca2+) | Os (99 %) | Contraction musculaire, coagulation, minéralisation |
| Phosphate (HPO4--) | LIC/os | Énergie (ATP), membranes, minéralisation |
| Magnésium (Mg2+) | LIC | Cofacteur enzymatique, stabilité cardiaque |
A retenir : le sodium régit l'osmolalité du LEC et le volume des compartiments. Le potassium conditionne l'excitabilité cardiaque : toute anomalie peut entraîner des troubles du rythme.
3. L'osmolalité : notion clé
L'osmolalité mesure la concentration en solutés (mOsm/kg). Elle détermine les mouvements d'eau : l'eau va du milieu moins concentré vers le plus concentré.
Osmolalité plasmatique normale : 280 à 300 mOsm/kg. Principalement déterminée par le sodium, glucose et urée.
Formule simplifiée : Osmolalité = 2 x Na+ (mmol/L) + Glycémie (mmol/L) + Urée (mmol/L)
Le sodium est le principal déterminant. Toute variation de natrémie modifie l'osmolalité et provoque des transferts d'eau.
Mnémo : Le sodium est le chef du LEC.
4. Bilan entrées/sorties de l'eau
4.1 Les entrées
Chez l'adulte, besoins : 2 à 2,5 L/j.
- Boissons : 1 à 1,5 L.
- Aliments : 0,5 à 1 L.
- Eau métabolique : 0,2 à 0,3 L.
4.2 Les sorties
- Urine : 1 à 1,5 L/j (principal régulateur).
- Poumons : 0,3 à 0,5 L/j.
- Peau : 0,3 à 0,5 L/j au repos (plus en fièvre/chaleur).
- Selles : 0,1 à 0,2 L/j.
Pertes non mesurables : fièvre (+ 10 % par degré >37°C), brûlures, diarrhée, vomissements.
En équilibre, entrées = sorties. Tout déséquilibre prolongé provoque déshydratation ou hyperhydratation.
5. Déshydratation et hyperhydratation : signes et surveillance IDE
5.1 La déshydratation
La déshydratation survient quand pertes > apports de façon prolongée.
Signes cliniques : soif, muqueuses sèches, pli cutané persistant, hypotension orthostatique, tachycardie, oligurie, urines concentrées, confusion (surtout personne âgée), perte de poids rapide.
Causes fréquentes : diarrhée, vomissements, fièvre, chaleur, diurétiques.
Populations à risque : nourrissons (ECT élevée), personnes âgées (sensation de soif diminuée).
Lien clinique : première cause d'hospitalisation évitable de la personne âgée. L'IDE surveille le poids quotidien (1 kg = 1 L), diurèse, muqueuses, conscience. Réhydratation orale préférée ; IV sur prescription.
5.2 L'hyperhydratation
L'hyperhydratation survient quand apports > capacité d'élimination rénale.
Signes cliniques : oedèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, dyspnée, prise de poids rapide, hyponatrémie de dilution.
Causes fréquentes : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, cirrhose, apports excessifs de perfusions, SIADH.
Surveillance IDE : pesée quotidienne (même heure, balance, tenue), diurèse, bilan entrées/sorties, dyspnée, oedèmes.
Vocabulaire essentiel
- Eau corporelle totale (ECT) : environ 60 % du poids adulte (55 % femme).
- Liquide intracellulaire (LIC) : 40 % du poids, dans les cellules.
- Liquide extracellulaire (LEC) : 20 % du poids (plasma + interstitiel).
- Plasma : compartiment intravasculaire (3 à 4 L).
- Liquide interstitiel : entre cellules et vaisseaux (10 à 12 L).
- Electrolyte : ion dissous dans l'eau.
- Sodium (Na+) : principal cation LEC, régit osmolalité et volume.
- Potassium (K+) : principal cation LIC, excitabilité cellulaire.
- Osmolalité : concentration en solutés (mOsm/kg), détermine mouvements d'eau.
- Natrémie : sodium plasma (135 à 145 mmol/L).
- Kaliémie : potassium plasma (3,5 à 5 mmol/L).
- Déshydratation : pertes > apports.
- Hyperhydratation : apports > élimination ou rétention.
- Bilan entrées/sorties : surveillance IDE des apports et pertes.
Points clés à retenir
- L'eau : 60 % du poids : 2/3 intracellulaire, 1/3 extracellulaire.
- Sodium (LEC) détermine osmolalité et volume. Potassium (LIC) détermine excitabilité cardiaque.
- Osmolalité détermine mouvements d'eau entre compartiments.
- Déshydratation : soif, muqueuses sèches, pli cutané, oligurie. Risque nourrisson/personne âgée.
- Hyperhydratation : oedèmes, prise de poids, dyspnée. Risque insuffisance cardiaque/rénale/cirrhose.
- Surveillance IDE : pesée quotidienne, diurèse, bilan entrées/sorties, natrémie, kaliémie.
Pièges fréquents
- Croire K+ principalement extracellulaire : 98 % intracellulaire. Variation minime = danger cardiaque.
- Oublier pertes insensibles dans bilan : respiration, transpiration, fièvre = sorties importantes.
- Confondre déshydratation intra et extracellulaire : causes et traitements différents.
- Interpréter natrémie sans contexte : hyponatrémie = déficit sodium OU excès eau.
- Négliger la pesée : poids le plus précoce et fiable. 1 kg = 1 L liquide.
Q&R pour le tuteur IA
Q : Pourquoi les personnes âgées sont-elles plus vulnérables à la déshydratation ? R : Trois mécanismes : (1) ECT diminue (45-50 % vs 60 %), réserves faibles ; (2) sensation de soif altérée ; (3) fonction rénale décline (DFG réduit). Facteurs fonctionnels (déglutition, immobilité, diurétiques) aggravent. L'IDE surveille apports, muqueuses, poids, diurèse.
Q : Quelle est la différence entre hyponatrémie et déshydratation ? R : Notions distinctes. Déshydratation : bilan hydrique négatif. Hyponatrémie : Na+ < 135 mmol/L. Coexistent parfois, mais hyponatrémie peut survenir sans déshydratation (SIADH, insuffisance cardiaque). Inversement, déshydratation peut avoir natrémie normale. Interprétation médicale ; l'IDE signale anomalies.
Q : Pourquoi une hypokaliémie est-elle dangereuse ? R : K+ conditionne le potentiel de repos cardiaque. Hypokaliémie (< 3,5 mmol/L) rend cellules hyper-excitables : risque troubles du rythme graves (fibrillation ventriculaire). Signes : crampes, faiblesse, constipation, ECG anormal. L'IDE surveille kaliémie (surtout diurétiques anse) et signale médecin.