La reconstitution des injectables

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières » (calculs de doses et de débits). Correspond à l'ex-UE 4.4 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : la reconstitution d'une poudre injectable est un acte infirmier fréquent (antibiotiques, anticancéreux, enzymes, facteurs de coagulation) ; une erreur de volume de solvant ou de calcul de concentration modifie la dose réellement administrée et peut entraîner un sous-dosage ou un surdosage.

1. Principe de la reconstitution

1.1 Définition

Certains médicaments injectables se présentent sous forme de poudre lyophilisée dans un flacon. Avant utilisation, il faut les dissoudre dans un solvant (eau pour préparations injectables : eau ppi, NaCl 0,9 %, glucose 5 %) pour obtenir une solution injectable.

Cette opération s'appelle la reconstitution.

1.2 Données figurant sur le flacon ou la notice

Le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et l'étiquette du flacon indiquent :

La quantité de principe actif dans le flacon (en mg, g ou UI).
Le volume de solvant à ajouter pour obtenir une solution à une concentration donnée.
La nature du solvant compatible (eau ppi, NaCl 0,9 %, etc.).
La concentration obtenue (parfois indiquée directement, parfois à calculer).
Le délai d'utilisation et les conditions de conservation après reconstitution.

En pratique : toujours lire la notice ou le RCP avant de reconstituer un médicament pour la première fois. Certains flacons ont un volume reconstitué différent du volume de solvant ajouté (phénomène de prise en volume ou expansion volumique).

1.3 Prise en volume (expansion volumique)

Certaines poudres occupent un volume non négligeable une fois dissoutes. Dans ce cas :

Volume total reconstitué = Volume de solvant ajouté + Volume de la poudre

La notice précise alors directement la concentration obtenue. Si elle ne le fait pas, on utilise la formule :

Concentration (mg/mL) = Quantité dans le flacon (mg) / Volume total reconstitué (mL)

2. Calcul de la concentration après reconstitution

2.1 Formule générale

                   Quantité de poudre dans le flacon (mg ou g)
Concentration = ────────────────────────────────────────────────────────
                   Volume total reconstitué (mL)

Le volume total reconstitué est indiqué sur la notice. Si ce n'est pas le cas et que la prise en volume est négligeable, on utilise :

Volume total reconstitué ≈ Volume de solvant ajouté

2.2 Calcul du volume à prélever pour une dose donnée

Une fois la concentration connue, on applique la règle de trois (voir la fiche « La règle de trois et la proportionnalité ») :

                   Dose prescrite (mg)
Volume à prélever = ─────────────────────────────────────────────
                   Concentration après reconstitution (mg/mL)

3. Méthode pas à pas

Étape 1 : lire la prescription (dose souhaitée et voie d'administration).

Étape 2 : lire le flacon et la notice (quantité dans le flacon, volume de solvant à ajouter, concentration obtenue, nature du solvant).

Étape 3 : calculer la concentration si elle n'est pas indiquée.

Étape 4 : calculer le volume à prélever.

Étape 5 : vérification (volume × concentration = dose prescrite).

Étape 6 : étiqueter la seringue ou le flacon reconstitué (médicament, concentration, date et heure, préparateur, délai de stabilité).

4. Exemples chiffrés entièrement corrigés

Exemple 1 : céfazoline 1 g / reconstitution standard

Flacon : céfazoline 1 g poudre. Notice : ajouter 10 mL d'eau ppi → volume reconstitué = 10 mL.

Étape 3 : concentration = 1 000 mg / 10 mL = 100 mg/mL

Prescription : 500 mg IV.

Étape 4 : volume à prélever = 500 / 100 = 5 mL

Étape 5 : vérification : 5 mL × 100 mg/mL = 500 mg. Correct.

Exemple 2 : amoxicilline 500 mg poudre pédiatrique

Flacon : amoxicilline 500 mg poudre. Notice : ajouter 5 mL d'eau ppi → volume total reconstitué = 5,3 mL (prise en volume de 0,3 mL).

Étape 3 : concentration = 500 mg / 5,3 mL = 94,3 mg/mL (arrondi au dixième).

Prescription : amoxicilline 150 mg IV pour un enfant de 1,5 kg.

Étape 4 : volume = 150 / 94,3 = 1,59 mL ≈ 1,6 mL

Étape 5 : vérification : 1,6 mL × 94,3 mg/mL = 150,9 mg ≈ 150 mg (arrondi). Correct.

En pratique : la notice précise souvent la concentration finale (ex. : « 94 mg/mL ») pour éviter les erreurs liées à la prise en volume ; utiliser la valeur de la notice en priorité.

Exemple 3 : vancomycine 500 mg poudre

Flacon : vancomycine 500 mg poudre. Notice : ajouter 10 mL d'eau ppi → concentration = 50 mg/mL (notice sans prise en volume notable).

Prescription : vancomycine 750 mg IV perfusion dans 100 mL de NaCl 0,9 % en 90 min.

Étape 4 : volume à prélever pour 750 mg :

500 mg → 10 mL
750 mg → X mL
X = (750 × 10) / 500 = 7 500 / 500 = 15 mL

Cela représente 1,5 flacon de 500 mg.

Étape 5 : vérification : 15 mL × 50 mg/mL = 750 mg. Correct.

Le volume de 15 mL de vancomycine est injecté dans la poche de 100 mL. Volume total de la poche : 100 + 15 = 115 mL (ou on retire 15 mL de la poche si celle-ci est pleine).

Exemple 4 : pénicilline G 1 million UI

Flacon : pénicilline G 1 000 000 UI (1 MUI) poudre. Notice : ajouter 4 mL d'eau ppi → concentration = 250 000 UI/mL (250 000 UI = 250 kUI/mL).

Prescription : pénicilline G 500 000 UI IM.

Étape 4 : volume = 500 000 / 250 000 = 2 mL

Étape 5 : vérification : 2 mL × 250 000 UI/mL = 500 000 UI. Correct.

Exemple 5 : aciclovir 250 mg IV (dilution après reconstitution)

Flacon : aciclovir 250 mg poudre. Notice - reconstitution : dissoudre avec 10 mL d'eau ppi → concentration = 25 mg/mL. Notice - perfusion : puis diluer dans au moins 50 mL de NaCl 0,9 % → concentration perfusée max recommandée : 5 mg/mL.

Prescription : aciclovir 250 mg IV en 60 min dans 50 mL de NaCl 0,9 %.

Étape reconstitution :

Concentration = 250 / 10 = 25 mg/mL.
Volume de la solution reconstituée à prélever pour 250 mg = 250 / 25 = 10 mL (le flacon entier).

Étape dilution : ajouter 10 mL (flacon entier) à la poche de 50 mL de NaCl 0,9 %.

Volume final : 50 + 10 = 60 mL (ou retirer 10 mL de la poche si pleine pour maintenir 50 mL de volume final).

Concentration finale : 250 mg / 60 mL ≈ 4,2 mg/mL (en dessous du max de 5 mg/mL). Conforme.

Débit : 60 mL en 60 min → pompe réglée à 60 mL/h.

Exemple 6 : prise en volume significative (exemple théorique)

Flacon : médicament X 500 mg poudre. Notice : ajouter 4 mL de NaCl 0,9 %, volume total après dissolution = 5 mL.

Concentration = 500 / 5 = 100 mg/mL (et non 500 / 4 = 125 mg/mL si on ignorait la prise en volume).

Si on ignore la prise en volume : on calculerait 125 mg/mL → pour une dose de 250 mg, on prélèverait 2 mL (soit 250 mg). Mais en réalité, 2 mL à 100 mg/mL = 200 mg : sous-dosage de 50 mg (20 %).

Ce calcul illustre l'importance de lire la concentration indiquée par la notice plutôt que de la recalculer soi-même en ignorant la prise en volume.

Vocabulaire essentiel

Lyophilisation : procédé de dessication à froid permettant de conserver un médicament sous forme de poudre stable.
Reconstitution : dissolution de la poudre dans un volume précis de solvant pour obtenir une solution injectable.
Eau ppi : eau pour préparations injectables, solvant stérile apyrogène de référence.
Concentration après reconstitution : quantité de principe actif par mL de solution obtenue.
Prise en volume (expansion volumique) : augmentation du volume due à la dissolution de la poudre ; le volume total reconstitué est supérieur au volume de solvant ajouté.
Volume total reconstitué : volume de solvant ajouté + volume de la poudre (à lire sur la notice).
Dilution secondaire : après reconstitution, nouvelle dilution dans une poche de perfusion.
Stabilité après reconstitution : durée pendant laquelle la solution reste utilisable (souvent limitée à quelques heures, voire quelques minutes pour certains médicaments).

Points clés à retenir

La concentration après reconstitution = quantité dans le flacon / volume total reconstitué (indiqué sur la notice).
Le volume total reconstitué peut être supérieur au volume de solvant ajouté si la poudre prend du volume : toujours lire la notice.
Après calcul de la concentration, le volume à prélever = dose prescrite / concentration.
La vérification est obligatoire : volume × concentration = dose.
Étiqueter immédiatement toute préparation : médicament, concentration, date et heure, délai de stabilité.
Certains médicaments nécessitent une dilution secondaire après reconstitution (ex. : aciclovir, vancomycine) avant administration en perfusion.
Respecter la nature du solvant prescrit : certaines poudres sont incompatibles avec le glucose 5 % ou avec d'autres solvants.

Pièges fréquents

Calculer la concentration en ignorant la prise en volume : utiliser le volume de solvant ajouté au lieu du volume total reconstitué entraîne une surestimation de la concentration et un sous-dosage.
Utiliser un solvant non compatible : amphotéricine B incompatible avec NaCl, certaines pénicillines instables dans le glucose acide.
Dépasser le délai de stabilité : une solution reconstituée depuis 24 h peut être dégradée ou contaminée ; vérifier sur la notice.
Ne pas étiqueter le flacon reconstitué : en cas d'interruption, un flacon non étiqueté ne peut pas être réutilisé en toute sécurité.
Prélever le volume total du flacon sans vérifier que la dose correspond à son contenu : si on prescrit 500 mg et que le flacon contient 1 g, prélever le flacon entier est une erreur.
Agiter vigoureusement un flacon lyophilisé : certaines préparations (albumine, immunoglobulines) doivent être mélangées doucement par retournements successifs pour éviter la formation de mousse ou la dénaturation des protéines.
Ignorer le volume résiduel dans le flacon : après prélèvement, s'assurer que le volume prélevé est bien celui calculé et non le volume résiduel laissé dans le flacon.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Le flacon d'imipénème indique 500 mg poudre ; la notice prescrit d'ajouter 10 mL de NaCl 0,9 % pour obtenir 10,5 mL. Quelle est la concentration et quel volume prélever pour 300 mg ? R : Concentration = 500 mg / 10,5 mL = 47,6 mg/mL (arrondi au dixième). Volume pour 300 mg = 300 / 47,6 = 6,3 mL. Vérification : 6,3 mL × 47,6 mg/mL = 299,9 mg ≈ 300 mg. Correct.

Q : Après reconstitution, faut-il toujours injecter directement ou peut-on mettre la solution reconstituée dans une poche ? R : Cela dépend du médicament. Certains se reconstituent puis s'injectent directement (IV directe ou IM). D'autres nécessitent une dilution secondaire dans une poche de perfusion (vancomycine, aciclovir, imipénème) pour atteindre une concentration compatible avec la voie IV et éviter une irritation veineuse ou une toxicité. Consulter toujours le RCP ou la notice.

Q : Comment gérer un flacon de pénicilline G 5 MUI si la prescription est de 2 MUI IM ? R : Volume de solvant à ajouter selon la notice pour 5 MUI : ex. 20 mL d'eau ppi → concentration = 5 000 000 / 20 = 250 000 UI/mL. Volume pour 2 MUI = 2 000 000 / 250 000 = 8 mL. Vérification : 8 mL × 250 000 UI/mL = 2 000 000 UI = 2 MUI. Correct. Le reste du flacon (non utilisé) est jeté si le délai de stabilité est dépassé ou étiqueté si le délai le permet.

Q : Pourquoi étiqueter immédiatement une préparation et que doit-il figurer sur l'étiquette ? R : L'étiquetage immédiat évite tout risque de confusion, de réutilisation erronée ou d'administration à un mauvais patient. Sur l'étiquette doivent figurer : nom du médicament, quantité dans le flacon (ou masse totale), volume de solvant utilisé, concentration obtenue, date et heure de reconstitution, délai de stabilité (ex. : « à utiliser avant XX h XX »), et initiales du préparateur. Les fiches de procédure institutionnelles précisent parfois le contenu exact de l'étiquette.