De l'infection locale à l'infection générale

05Bactériémie, septicémie : terminologie actuelle

La terminologie a évolué pour mieux refléter les mécanismes physiopathologiques. Il est important de distinguer ces termes.

5.1 Bactériémie

La bactériémie est la présence de bactéries viables dans le sang, détectée par hémoculture. Elle peut être :

• Transitoire : brève, souvent asymptomatique (brossage dentaire, soins dentaires, endoscopie). Éliminée rapidement par l'immunité.
• Soutenue ou continue : persistante, en rapport avec un foyer infectieux actif non contrôlé (endocardite, abcès profond). Potentiellement grave.

5.2 Septicémie : un terme en retrait

Le terme « septicémie » désignait classiquement un état infectieux grave avec fièvre, frissons, altération de l'état général et hémocultures positives. Ce terme est aujourd'hui remplacé par le concept de sepsis dans les classifications médicales actuelles (définitions de Sepsis-3, 2016). Il peut encore apparaître dans certains contextes cliniques ou administratifs, mais l'IDE doit connaître la terminologie actuelle.

5.3 Foyers métastatiques

Lors d'une bactériémie soutenue, les bactéries peuvent se fixer à distance et créer des foyers infectieux secondaires (foyers métastatiques septiques) :

• Endocardite infectieuse (valves cardiaques).
• Ostéomyélite hématogène (os).
• Abcès cérébral, splénique, hépatique, rénal.
• Arthrite septique (articulations).

À retenir

En pratique : une fièvre persistante après une infection apparemment contrôlée doit faire rechercher un foyer métastatique. L'IDE surveille les douleurs articulaires, les souffle cardiaques nouveaux, les signes neurologiques et toute anomalie pouvant orienter vers un foyer secondaire.

06De la bactériémie au sepsis

Le passage d'une infection localisée ou d'une bactériémie vers un sepsis survient lorsque la réponse de l'organisme à l'infection entraîne une dysfonction d'organe (voir fiche « Le sepsis et le choc septique »).

La progression peut être schématisée ainsi :

Porte d'entrée → Infection locale → Dissémination → Bactériémie → Sepsis → Choc septique
      ↑                                                                           ↑
 à identifier                                                             urgence vitale

Chaque étape peut être contrôlée par une prise en charge adaptée et précoce. La détection précoce par l'IDE est déterminante pour éviter la progression vers le choc.

07Rôle IDE dans la surveillance de la dissémination

L'infirmier surveille de façon structurée :

• Paramètres vitaux : température, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, pression artérielle, saturation en oxygène.
• Évolution de l'état général : conscience, orientation, agitation (signe de défaillance cérébrale), teinte des téguments (pâleur, marbrures, ictère).
• Diurèse : réduction de la diurèse = signe de défaillance rénale.
• Biologie : suivi de la CRP, NFS (leucocytose ou leucopénie), lactates, bilan rénal et hépatique.
• Résultats des hémocultures : identification bactérienne et antibiogramme guidant l'antibiothérapie.

À retenir

En pratique : devant un patient infecté qui s'aggrave (fièvre persistante malgré antibiothérapie, tachycardie, hypotension, oligurie, confusion), l'IDE doit alerter immédiatement et anticiper la réalisation d'hémocultures, la pose d'un accès veineux fiable et la prescription urgente à vérifier avec le médecin.

Vocabulaire essentiel

• Contamination : présence de l'agent infectieux sur l'hôte sans multiplication.
• Colonisation : multiplication bactérienne sans réponse immunitaire ni symptôme.
• Infection : multiplication de l'agent avec réaction de l'organisme.
• Porte d'entrée : site d'introduction de l'agent infectieux.
• Dissémination : extension de l'infection au-delà du foyer initial.
• Bactériémie : présence de bactéries viables dans le sang (détectée par hémoculture).
• Bactériémie transitoire : passage sanguin bref et éliminé rapidement.
• Bactériémie soutenue : persistance du passage sanguin, foyer actif non contrôlé.
• Foyer métastatique septique : localisation secondaire à distance d'une bactériémie soutenue.
• Sepsis : dysfonction d'organe liée à une réponse dérégulée à l'infection (terminologie actuelle).
• Lymphangite : inflammation du réseau lymphatique drainant un foyer infectieux (traînée rouge).
• Biofilm : communauté bactérienne adhérente à une surface, protégée par une matrice polysaccharidique (résistance aux antibiotiques et à l'immunité).

Points clés à retenir

1. Une infection progresse selon un continuum : contamination → colonisation → infection localisée → dissémination → bactériémie → sepsis.
2. Identifier la porte d'entrée est fondamental pour orienter le diagnostic et les prélèvements.
3. La bactériémie est la présence de bactéries dans le sang, pouvant être transitoire (bénigne) ou soutenue (grave avec foyers secondaires).
4. Le terme « septicémie » est remplacé par sepsis dans la classification actuelle.
5. Les foyers métastatiques septiques compliquent les bactériémies soutenues : endocardite, ostéomyélite, arthrite septique...
6. Les dispositifs invasifs (cathéters, sondes) constituent une porte d'entrée iatrogène majeure à surveiller.
7. La surveillance clinique infirmière (paramètres vitaux, diurèse, état de conscience) est l'outil de détection précoce de la dissémination.

Pièges fréquents

1. Confondre colonisation et infection : un prélèvement positif n'indique pas nécessairement une infection nécessitant traitement ; il faut intégrer le contexte clinique.
2. Négliger un cathéter comme porte d'entrée : toute fièvre inexpliquée chez un patient porteur de cathéter veineux central doit faire suspecter une bactériémie sur cathéter jusqu'à preuve du contraire.
3. Croire qu'une infection localisée est sans risque : une cellulite ou une ostéomyélite peut évoluer vers une bactériémie soutenue et un sepsis.
4. Attendre la fièvre pour alerter : chez l'immunodéprimé, le vieillard ou le patient sous corticoïdes, la fièvre peut être absente même en cas de bactériémie grave. Tachycardie, hypotension, confusion ou oligurie isolés méritent une vigilance immédiate.
5. Omettre la traçabilité : noter l'heure précise d'apparition des signes d'aggravation et l'heure d'appel médical est essentiel pour la traçabilité et la sécurité du patient.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle différence entre bactériémie et sepsis ? R : La bactériémie est la présence de bactéries viables dans le sang, détectable par hémoculture. Elle peut être transitoire et sans conséquence clinique. Le sepsis est un syndrome clinique défini par une dysfonction d'organe liée à une réponse de l'hôte dérégulée face à l'infection. Une bactériémie peut conduire au sepsis si la réponse inflammatoire systémique dépasse les capacités régulatrices de l'organisme. Toutes les sepsis ne sont pas associées à une bactériémie documentée (les hémocultures peuvent être négatives).

Q : Pourquoi les infections sur cathéter sont-elles difficiles à traiter ? R : Les bactéries colonisant un cathéter forment un biofilm : une communauté adhérente encapsulée dans une matrice polysaccharidique. Le biofilm protège les bactéries de la phagocytose, du système immunitaire et des antibiotiques (concentrations bactéricides jusqu'à 1000 fois plus élevées qu'en suspension). En pratique, l'antibiothérapie seule est souvent insuffisante et le retrait du cathéter infecté est fréquemment nécessaire pour stériliser le foyer.

Q : Comment l'IDE contribue-t-il à la détection précoce d'une dissémination infectieuse ? R : L'IDE surveille régulièrement les paramètres vitaux (température, pouls, pression artérielle, fréquence respiratoire, SpO2), l'état de conscience et l'orientation, la diurèse horaire en cas de situation à risque, et l'aspect des téguments (marbrures, pâleur, ictère). Il surveille aussi l'évolution du foyer infectieux initial (augmentation de la rougeur, extension, douleur croissante). Toute aggravation clinique malgré un traitement en cours, toute apparition de nouveaux signes (douleur articulaire, souffle cardiaque, céphalées fébriles) doit être signalée sans délai au médecin. L'IDE anticipe en maintenant un accès veineux fonctionnel et en vérifiant la disponibilité des prélèvements prescrits.