Prévention et surveillance infirmière du risque infectieux

04Prévention des principales IAS

4.1 Prévention des infections urinaires liées à la sonde (IUSC)

• Questionner l'indication avant toute pose de sonde urinaire.
• Privilégier les alternatives (étuis péniens, sondages itératifs propres).
• Asepsie chirurgicale à la pose.
• Maintien d'un circuit clos : ne jamais déconnecter la sonde du collecteur sans raison.
• Drainage déclive : le collecteur toujours en dessous du niveau de la vessie.
• Vidanger le collecteur sans contaminer le robinet.
• Retrait de la sonde aussi tôt que possible.

4.2 Prévention des infections liées aux cathéters vasculaires (bactériémies)

• Asepsie chirurgicale lors de la pose des voies centrales.
• Pansement transparent semi-perméable et remplacement selon protocole (voies périphériques).
• Vérification quotidienne du point d'insertion (rougeur, douleur, œdème, écoulement).
• Désinfection des connexions avant chaque utilisation.
• Retrait dès que le dispositif n'est plus nécessaire.
• Signalement de tout signe d'infection du site d'insertion.

4.3 Prévention des pneumonies associées à la ventilation mécanique (PAVM)

• Position demi-assise (tête du lit surélevée à 30-45°) chez le patient ventilé.
• Hygiène bucco-dentaire régulière (brossage des dents, antiseptiques selon protocole).
• Surveillance et aspiration des sécrétions sous-glottiques (si dispositif disponible).
• Limiter la durée de la ventilation mécanique.
• Hygiène des mains avant toute manipulation du circuit ventilatoire.

4.4 Prévention des infections du site opératoire (ISO)

• Douche préopératoire à l'antiseptique selon protocole.
• Dépilation raisonnée (tondeuse, pas de rasoir).
• Antibiothérapie prophylactique per-opératoire selon protocole (prescription médicale).
• Gestion rigoureuse des pansements post-opératoires.
• Surveillance de la plaie (rougeur, écoulement, douleur, désunion).

05Les prélèvements à visée diagnostique : rôle IDE

Le prélèvement microbiologique est un acte diagnostique dont la qualité conditionne la pertinence des résultats. L'IDE est responsable des conditions de prélèvement.

5.1 Règles générales

• Prélever avant toute antibiothérapie (sauf urgence vitale ne pouvant attendre).
• Respecter les conditions d'asepsie du prélèvement (éviter la contamination par la flore commensale).
• Étiqueter immédiatement et correctement (identité, date, heure, nature du prélèvement, site anatomique).
• Acheminer rapidement au laboratoire dans les conditions requises (température, milieu de transport).
• Documenter dans le dossier de soins.

5.2 Les principaux prélèvements

Hémocultures :

• Technique : désinfection cutanée rigoureuse, prélèvement par ponction veineuse périphérique, avant toute antibiothérapie. La stratégie recommandée (référentiel de microbiologie médicale REMIC) est le prélèvement unique : 40 à 60 mL chez l'adulte (4 à 6 flacons aérobies et anaérobies bien remplis) en une seule ponction, ce qui réduit les contaminations. Des prélèvements multiples espacés restent indiqués dans certaines situations sur prescription (suspicion d'endocardite).
• Sans attendre un pic fébrile : prélever au moment des frissons ou de la fièvre n'améliore pas la sensibilité ; l'essentiel est le volume de sang et le prélèvement avant l'antibiotique.
• Ne jamais prélever une hémoculture depuis un cathéter (risque de contamination et de faux positif), sauf indication médicale spécifique et avec un second prélèvement périphérique en parallèle.

ECBU (examen cytobactériologique des urines) :

• Recueil en milieu de jet (après toilette génitale soigneuse) dans un flacon stérile.
• Chez le porteur de sonde : prélèvement sur le site dédié de la sonde (jamais dans le collecteur).
• Acheminement au laboratoire dans les 2 heures à température ambiante ; sinon conservation à +4 °C (jusqu'à 24 heures) ou flacon avec conservateur.

Prélèvements respiratoires :

• Expectoration dirigée ou aspiration trachéobronchique (patient intubé), crachat de 1ʳᵉ levée du matin préférable.
• Éduquer le patient à cracher et non à recracher des sécrétions salivaires.
• Lavage bronchoalvéolaire (LBA) ou brossage bronchique protégé sur prescription médicale.

Prélèvements cutanés et plaies :

• Écouvillonnage en bord de plaie (zone active, non nécrotique).
• Biopsie de plaie (meilleure sensibilité) sur prescription médicale.
• Éviter le fond nécrotique (colonisation non représentative de l'infection active).

Prélèvements ORL :

• Écouvillonnage de gorge ou de naso-pharynx selon l'indication.
• Test rapide antigénique (TDR streptocoque ou grippe) en contexte ambulatoire.

Ponction lombaire :

• Acte médical ; l'IDE prépare le matériel, le patient (position adaptée) et réalise les soins autour de la ponction.
• Les tubes sont acheminés en urgence au laboratoire (cellularité, biochimie, bactériologie).

06Signes d'alerte à surveiller et à signaler

L'IDE surveille quotidiennement les signes pouvant témoigner d'une infection débutante ou d'une complication :

07Éducation du patient et de l'entourage

L'IDE joue un rôle essentiel dans l'information et l'éducation thérapeutique du patient concernant le risque infectieux.

7.1 Hygiène personnelle

• Importance du lavage des mains aux moments clés (avant les repas, après les toilettes).
• Soins quotidiens de la peau (hygiène, hydratation, inspection des pieds chez le diabétique).
• Soins de la bouche (hygiène bucco-dentaire, prévention des mucites chez les patients sous chimiothérapie).

7.2 Observance des traitements

• Expliquer l'importance de ne pas interrompre l'antibiothérapie avant le terme prescrit.
• Ne pas garder des antibiotiques pour une prochaine infection.
• Ne pas utiliser les antibiotiques d'une autre personne.

7.3 Vaccination

• Informer sur le calendrier vaccinal (y compris pour les adultes).
• Lever les craintes injustifiées liées à la vaccination.
• Orienter vers la consultation médicale pour prescription et réalisation des vaccinations recommandées selon le terrain.

7.4 Signes d'alerte à reconnaître pour le retour à domicile

• Tout signe de surinfection d'une plaie (rougeur, écoulement, odeur, douleur croissante).
• Fièvre persistante ou récurrente.
• Signes urinaires (brûlures, urines troubles, douleur lombaire).
• Signes respiratoires (essoufflement, expectoration purulente).
• Consigne : contacter son médecin traitant ou le 15 en cas de doute.

Vocabulaire essentiel

• IAS : infection associée aux soins (inclut nosocomial et soins en ville).
• Précautions standard : mesures de base à appliquer pour tous les soins, tous les patients.
• Précautions complémentaires : mesures additionnelles selon le mode de transmission (contact, gouttelettes, air).
• FHA : friction hydro-alcoolique, technique de référence pour l'hygiène des mains.
• BMR : bactérie multirésistante aux antibiotiques.
• AES : accident d'exposition au sang (piqûre, coupure, projection).
• TPE : traitement prophylactique post-exposition (contre le VIH).
• DASRI : déchets d'activité de soins à risque infectieux.
• OPCT : objet piquant, coupant, tranchant (collecteur à aiguilles).
• IUSC : infection urinaire associée à la sonde à demeure.
• PAVM : pneumonie associée à la ventilation mécanique.
• ISO : infection du site opératoire.
• Hémoculture : prélèvement de sang en flacon stérile pour culture bactériologique.
• ECBU : examen cytobactériologique des urines.
• 5 moments de l'OMS : repère pour l'hygiène des mains lors des soins.

Points clés à retenir

1. Les précautions standard s'appliquent à tous les patients, à tous les soins : elles sont la pierre angulaire de la prévention des IAS.
2. La friction hydro-alcoolique est la technique de référence pour l'hygiène des mains aux 5 moments de l'OMS.
3. Les prélèvements bactériologiques doivent être réalisés avant toute antibiothérapie, dans des conditions d'asepsie strictes.
4. Les hémocultures se prélèvent avant l'antibiothérapie, sans attendre un pic fébrile, avec une asepsie rigoureuse et un volume suffisant (prélèvement unique de 40 à 60 mL chez l'adulte).
5. Tout AES impose un protocole immédiat (nettoyage, antisepsie, signalement, évaluation du risque VIH dans les 4 heures).
6. Les BMR nécessitent des précautions complémentaires contact strictes et un signalement institutionnel.
7. L'éducation du patient (hygiène, observance, reconnaissance des signes d'alerte) est un acte infirmier à part entière.

Pièges fréquents

1. Re-capuchonner les aiguilles à la main : pratique interdite, première cause d'AES évitable chez les soignants.
2. Utiliser des gants à la place de l'hygiène des mains : les gants ne remplacent pas la FHA (les mains se contaminent lors du retrait des gants).
3. Prélever une hémoculture dans un cathéter existant : risque de contamination et de faux positif ; le prélèvement doit être périphérique sauf indication précise.
4. Attendre les résultats de la bandelette urinaire seuls pour conclure à une infection urinaire : la bandelette est un test de dépistage ; l'ECBU est nécessaire pour la confirmation et l'antibiogramme.
5. Oublier de tracer les prélèvements : heure de prélèvement, site, contexte clinique et antibiothérapie en cours doivent être notés dans le dossier et sur la demande d'examen.
6. Lever les précautions complémentaires sans validation médicale : elles doivent être maintenues jusqu'à la levée officielle (résultats négatifs répétés selon les protocoles).

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi le volume de sang prélevé pour les hémocultures est-il si important ? R : La sensibilité des hémocultures dépend avant tout du volume de sang mis en culture : chez l'adulte, 40 à 60 mL (4 à 6 flacons bien remplis). C'est pourquoi la stratégie recommandée est le prélèvement unique de ce volume en une seule ponction, avant l'antibiothérapie et sans attendre un pic fébrile ; elle réduit aussi le risque de contamination. Un germe commensal cutané (comme Staphylococcus epidermidis) retrouvé dans un seul flacon peut refléter une contamination : la décision clinique tient compte de l'ensemble du contexte. Les flacons aérobies et anaérobies permettent de détecter les bactéries selon leur métabolisme.

Q : Dans quelle situation précise utilise-t-on un masque FFP2 plutôt qu'un masque chirurgical ? R : Le masque FFP2 (filtre les particules de taille inférieure à 5 µm) est requis lorsque l'agent infectieux se transmet par voie aérienne, c'est-à-dire via des particules fines restant en suspension dans l'air sur de longues distances et durées. Les situations concernées en IFSI sont la tuberculose bacillifère (Mycobacterium tuberculosis), la varicelle (VZV) et la rougeole (morbillivirus). Le masque chirurgical (filtration des gouttelettes supérieures à 5 µm, portée inférieure à 1 mètre) protège contre la transmission par gouttelettes (grippe, méningocoque, coqueluche) mais est insuffisant pour la transmission aérienne. Depuis 2024, la SF2H raisonne en précautions respiratoires simples (masque à usage médical) et renforcées ou maximales (FFP2) : le FFP2 s'impose aussi pour un pathogène comme la grippe lors d'un geste générant des aérosols à risque élevé.

Q : Quelle est la conduite à tenir immédiate lors d'un AES par piqûre avec une aiguille ? R : Immédiatement après la piqûre : retirer l'aiguille ou l'objet, ne pas faire saigner la plaie, nettoyer abondamment à l'eau courante et au savon pendant au moins 5 minutes, rincer, puis appliquer un antiseptique (solution de Dakin, eau de Javel diluée à 0,5% de chlore actif, ou Bétadine) pendant au moins 5 minutes. Alerter immédiatement le cadre de santé et consulter le médecin du travail ou les urgences. Le bilan sérologique du soignant et (avec son accord) du patient source doit être réalisé rapidement. Si le patient source est VIH positif ou de statut inconnu, l'évaluation du risque VIH doit être faite en urgence (dans les 4 heures, au maximum 48 heures) pour décider de la mise en route éventuelle d'un traitement prophylactique post-exposition. Déclarer en accident du travail.