Les fractures

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.1 « Sciences biomédicales » (processus pathologiques). Correspond à l'ex-UE 2.4 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : reconnaître les signes de complication d'une fracture (syndrome des loges, embolie graisseuse, thrombose), assurer la surveillance après immobilisation ou chirurgie, et participer à la prévention des complications de décubitus constituent des axes essentiels de la pratique infirmière en orthopédie et en traumatologie.

1. Définition et mécanismes

Une fracture est une rupture de la continuité d'un os. Elle peut être complète (rupture totale) ou incomplète (fissure, fracture en bois vert chez l'enfant).

1.1 Mécanismes lésionnels

En pratique : une fracture pathologique doit être évoquée dès qu'un mécanisme bénin provoque une fracture (chute de sa hauteur chez une personne âgée ostéoporotique, fracture sans chute sur une lésion tumorale).

2. Types de fractures

2.1 Selon le trait fracturaire

2.2 Selon le déplacement

• Non déplacée : fragments en place ; traitement souvent orthopédique.
• Déplacée : décalage, chevauchement, angulation, rotation des fragments ; traitement souvent chirurgical.

2.3 Selon le contact avec l'extérieur

En pratique : toute fracture ouverte est une urgence chirurgicale. L'infirmier protège la plaie par un pansement stérile, ne tente pas de réduire l'os saillant, et alerte immédiatement.

3. Consolidation osseuse

La consolidation est un processus de réparation naturelle de l'os passant par quatre phases :

3.1 Phase de l'hématome fracturaire (J0 à J5)

• Rupture des vaisseaux intramédullaires et périostés : hématome fracturaire.
• Réponse inflammatoire : afflux de polynucléaires et macrophages.
• L'hématome est une matrice provisoire indispensable à la consolidation.

En pratique : ne jamais drainer un hématome fracturaire (sauf complication compressive).

3.2 Phase de cal mou (J5 à J21)

• Différenciation de cellules mésenchymateuses en chondroblastes et fibroblastes.
• Formation d'un cal fibrocartilagineux (tissu intermédiaire non minéralisé) qui comble le foyer.

3.3 Phase de cal dur (J21 à quelques mois)

• Minéralisation progressive du cal (dépôt de cristaux d'hydroxyapatite).
• Formation d'un cal osseux primitif (woven bone), visible à la radiographie (2 à 6 semaines après la fracture).

3.4 Phase de remodelage (mois à années)

• Le cal osseux primitif est remodelé par les ostéoclastes (résorption) et les ostéoblastes (néoformation).
• L'os retrouve progressivement une architecture proche de l'os d'origine (os lamellaire).
• Chez l'enfant, la remodelage peut corriger d'importants déplacements angulaires.

Mnémo : H C M R : Hématome, Cal mou, Minéralisation (cal dur), Remodelage.

3.5 Durées approximatives de consolidation

Les durées varient selon l'os, l'âge du patient et les conditions mécaniques. À titre indicatif (valeurs non opposables) : quelques semaines pour une côte, plusieurs mois pour le col du fémur, plus d'un an pour certaines fractures complexes. L'IDE ne se prononce pas sur les délais ; elle rapporte les informations données par le chirurgien.

3.6 Facteurs influençant la consolidation

Favorables : immobilisation stable, vascularisation préservée, contact osseux suffisant, bon état nutritionnel (calcium, vitamine D, protéines), absence d'infection.

Défavorables : instabilité mécanique (mauvaise immobilisation), ischémie (fractures cervicales du col du fémur), infection, tabagisme, corticothérapie, dénutrition, ostéoporose, diabète, grande comminution.

Complications de consolidation :

• Retard de consolidation : absence de cal visible au-delà du délai attendu, sans pseudarthrose établie.
• Pseudarthrose : absence de consolidation définitive avec formation d'un néo-articulaire ; nécessite une reprise chirurgicale (greffe osseuse, ostéosynthèse).
• Cal vicieux : consolidation en mauvaise position (angulation, rotation) ; peut nécessiter une ostéotomie correctrice.

4. Complications des fractures

4.1 Complications immédiates

• Déplacement secondaire : migration des fragments sous plâtre ou traction ; surveillance radiologique régulière.
• Lésions vasculo-nerveuses associées : section, contusion ou compression de nerfs (nerf radial dans les fractures de l'humérus, nerf sciatique dans les fractures du bassin) et de vaisseaux (artère poplitée dans les fractures du genou).
• Hémorragie : les fractures des os longs et du bassin peuvent entraîner des pertes sanguines majeures (plusieurs litres pour un bassin ou un fémur).

4.2 Syndrome des loges (syndrome de loge aiguë)

Urgence chirurgicale. La pression dans une loge musculaire (compartiment fermé par des fascias) dépasse la pression de perfusion capillaire : ischémie musculaire progressive puis irréversible.

Causes : fracture, contusion musculaire, plâtre trop serré, hématome compressif.

Signes cliniques (les 6 P) :

En pratique : la douleur disproportionnée et les paresthésies sont les signes précoces et les plus importants. Ne jamais attendre la paralysie ou la disparition du pouls. Alerter immédiatement le médecin. Le plâtre doit être fendu/bivalvé sans délai.

Traitement : aponévrotomie de décharge chirurgicale en urgence. Toute fenestration de plâtre insuffisante doit être suivie d'une réévaluation immédiate.

4.3 Embolie graisseuse

• Mécanisme : libération de gouttelettes lipidiques à partir de la moelle osseuse dans la circulation veineuse, puis obstruction pulmonaire (et cérébrale dans la forme grave).
• Terrain : fractures des os longs (fémur, tibia) et du bassin, souvent dans les 24 à 72 heures après le traumatisme.
• Signes : triade classique : détresse respiratoire (dyspnée, désaturation), troubles de la conscience (confusion, agitation, coma), pétéchies cutanées (thorax, axilles, conjonctives).
• Prévention : stabilisation chirurgicale précoce des fractures (enclouage centro-médullaire).
• Surveillance infirmière : saturation en O₂, état neurologique, rash pétéchial.

4.4 Complications thrombo-emboliques

• Thrombose veineuse profonde (TVP) : risque élevé après fracture des membres inférieurs et du bassin, chirurgie orthopédique. Prévention par anticoagulants (sur prescription), mobilisation précoce, bas de contention.
• Embolie pulmonaire : complication de la TVP.

4.5 Complications infectieuses

• Ostéite/ostéomyélite : infection du tissu osseux, redoutée dans les fractures ouvertes et après chirurgie (matériel d'ostéosynthèse).
• Signes : douleur, fièvre, fistule, rougeur locale.

4.6 Complications spécifiques selon la localisation

• Nécrose avasculaire (ostéonécrose) : fracture coupant l'apport vasculaire à une tête osseuse (tête fémorale dans les fractures du col, tête humérale, scaphoïde).
• Raideur articulaire : séquelle d'une immobilisation prolongée.

5. Immobilisation et traitements

5.1 Traitement orthopédique (non chirurgical)

• Réduction (si déplacée) : manipulation externe, sous anesthésie ou sédation.
• Contention :
  • Plâtre (ou résine synthétique) : immobilise l'articulation au-dessus et en dessous du foyer.
  • Attelle plâtrée : immobilisation provisoire, moins constrictive (soins chirurgicaux à venir, œdème attendu).
  • Traction : suspension du membre par poids pour maintenir l'alignement (fémur, rachis).

5.2 Traitement chirurgical

• Ostéosynthèse : fixation des fragments par vis, plaques, clous centro-médullaires ou broches.
• Embrochage : surtout chez l'enfant.
• Fixateur externe : fixation percutanée reliée à un cadre externe (fractures ouvertes, instables, polytraumatisés).
• Arthroplastie (prothèse) : remplacement de l'articulation (col du fémur chez la personne âgée).

6. Surveillance infirmière du patient fracturé immobilisé

• Extrémités : chaleur, couleur, temps de recoloration capillaire (TRC), pouls distaux, sensibilité, motricité (évaluation neuro-vasculaire systématique).
• Douleur : évaluation régulière (échelles adaptées au patient).
• Plâtre : signes de compression (douleur, œdème débordant, blanc ou bleuissant des doigts/orteils), odeur de la plaie sous plâtre.
• Complications de décubitus : escarres (talons++), pneumonie hypostatique, constipation, rétention urinaire, syndrome dépressif.
• Prévention thrombo-embolique : bas de contention, anticoagulants prescrits, mobilisation précoce.

En pratique : un patient porteur d'un plâtre qui se plaint d'une douleur augmentée, de fourmillements ou de difficulté à bouger les doigts/orteils doit être examiné immédiatement. Ne jamais minimiser ou différer.

Vocabulaire essentiel

• Fracture : rupture de la continuité osseuse.
• Fracture ouverte (exposée) : communication entre le foyer et l'extérieur.
• Fracture comminutive : plus de deux fragments.
• Cal osseux : tissu de réparation de la fracture.
• Pseudarthrose : absence de consolidation, articulation anormale dans le foyer.
• Cal vicieux : consolidation en mauvaise position.
• Syndrome des loges : hypertension dans un compartiment musculaire, urgence chirurgicale.
• Aponévrotomie : incision chirurgicale du fascia pour décompression.
• Embolie graisseuse : obstruction vasculaire par des gouttelettes lipidiques médullaires.
• Ostéosynthèse : fixation chirurgicale des fragments osseux par matériel.
• Fixateur externe : dispositif de fixation percutanée reliée à un cadre rigide.
• Nécrose avasculaire : nécrose osseuse par interruption vasculaire.
• Ostéoporose : réduction de la densité minérale osseuse, facteur de fractures pathologiques.
• Fracture de fatigue : fracture par micro-traumatismes répétés sur os sain.

Points clés à retenir

1. Les fractures se classifient selon le trait, le déplacement et le contact avec l'extérieur ; la fracture ouverte est une urgence chirurgicale.
2. La consolidation passe par quatre phases : hématome fracturaire, cal mou, cal dur (minéralisation), remodelage. L'hématome fracturaire est indispensable et ne doit pas être drainé.
3. Le syndrome des loges est une urgence absolue : douleur disproportionnée et paresthésies sont les signes précoces à ne pas manquer ; l'aponévrotomie doit être réalisée sans délai.
4. L'embolie graisseuse se présente par la triade : détresse respiratoire, confusion, pétéchies, dans les 24 à 72 heures post-fracture des os longs.
5. La prévention des complications thrombo-emboliques (TVP, embolie pulmonaire) repose sur les anticoagulants prescrits, les bas de contention et la mobilisation précoce.
6. La surveillance neuro-vasculaire distale (couleur, chaleur, pouls, sensibilité, motricité) est systématique et régulière chez tout patient immobilisé.
7. Les facteurs défavorables à la consolidation (tabagisme, dénutrition, diabète, infection, instabilité) doivent être identifiés et corrigés précocement.

Pièges fréquents

1. Sous-estimer une fracture pathologique : toute fracture sur traumatisme mineur chez une personne âgée, un patient ostéoporotique ou cancéreux doit faire rechercher une fragilité osseuse sous-jacente.
2. Attendre les signes tardifs du syndrome des loges (paralysie, absence de pouls) : les signes précoces (douleur, paresthésies) suffisent pour agir.
3. Omettre la surveillance neuro-vasculaire distale après immobilisation ou chirurgie : c'est un élément du rôle propre infirmier.
4. Bivalver un plâtre insuffisamment et considérer que la décompression est acquise : un simple trait de coupe ne suffit pas ; le plâtre doit être ouvert en deux valves et le membre réévalué immédiatement.
5. Oublier la prévention anti-thrombo-embolique : fractures des membres inférieurs et chirurgie orthopédique exposent à un risque thrombo-embolique élevé.
6. Négliger les complications de décubitus chez le patient alité (escarres, pneumonie, constipation, dépression) ; la mobilisation précoce et la kinésithérapie sont à encourager dès que le médecin les prescrit.
7. Minimiser la douleur : la douleur est souvent sous-évaluée en traumatologie ; l'évaluation régulière et la communication avec l'équipe médicale sont indispensables.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quels sont les signes précoces du syndrome des loges et quelle est la conduite à tenir infirmière ? R : Les signes précoces sont la douleur intense et disproportionnée, augmentée à l'étirement passif des muscles de la loge, et les paresthésies (fourmillements). Les signes tardifs (paralysie, disparition du pouls, pâleur) indiquent une ischémie avancée. La conduite à tenir infirmière : alerter immédiatement le médecin, fenêtrer/bivalver le plâtre ou retirer tout bandage compressif, ne pas suréléver le membre au-dessus du niveau du cœur (aggrave l'ischémie), surveiller les pouls distaux et réalimenter l'équipe.

Q : Pourquoi ne faut-il pas drainer un hématome fracturaire ? R : L'hématome fracturaire est la matrice biologique indispensable à la consolidation osseuse : il libère des facteurs de croissance (PDGF, TGF-β) qui recrutent les cellules mésenchymateuses pour former le cal mou. Le drainer perturbe cette phase initiale et retarde ou compromet la consolidation. Seul un hématome à risque compressif (neuro-vasculaire) peut justifier un drainage, sur décision médicale.

Q : Comment différencier cliniquement une fracture ouverte d'une fracture fermée et quelle est l'urgence ? R : Une fracture ouverte présente une solution de continuité cutanée en regard du foyer fracturaire, parfois avec os saillant visible. L'infirmier protège la plaie par un pansement stérile humidifié sans tenter de réduire, évite la contamination, administre l'analgésie prescrite et prépare le patient pour le bloc en urgence. La vaccination antitétanique est vérifiée. Le risque principal est l'ostéite post-opératoire qui peut compromettre la consolidation et conduire à la pseudarthrose infectée.

Q : Quelles sont les complications à surveiller dans les premières 48 heures après une fracture du fémur ? R : Hémorragie (les fractures du fémur peuvent entraîner des pertes de un à deux litres en intra-musculaire) avec choc hypovolémique, syndrome des loges de la cuisse (rare mais possible), embolie graisseuse (24 à 72 heures : surveillance de la saturation, de la conscience et recherche de pétéchies), thrombose veineuse profonde. À plus long terme : embolie pulmonaire, ostéite si fracture ouverte ou si chirurgie, nécrose avasculaire de la tête fémorale (fractures du col).