Les brûlures

04Critères de gravité

4.1 Critères liés à la brûlure elle-même

• Surface brûlée (au-delà du 1er degré) : seuil de gravité variable selon l'âge et les comorbidités ; au-delà d'environ 15 à 20 % chez l'adulte, risque de choc hypovolémique.
• Profondeur : 3e degré et 2e degré profond sur surfaces étendues.
• Localisation : face (risque respiratoire, ophtalmique), mains (fonctionnel), pieds, périnée (risque infectieux), plis (risque de rétraction).
• Brûlure circulaire (brûlure de tout le pourtour d'un membre) : risque de syndrome des loges par compression.

4.2 Critères liés au patient

• Âge : nourrisson (< 2 ans), personne âgée (> 65 ans) : fragilité particulière.
• Comorbidités : diabète, insuffisance cardiaque, immunodépression, insuffisance rénale.
• Terrain : grossesse.

4.3 Critères liés au mécanisme

• Brûlure électrique (haute tension : > 1000 V) : destruction profonde sous-estimée, risque de trouble du rythme cardiaque, de rhabdomyolyse.
• Brûlure chimique par base (produit alcalin) : progression en profondeur même après refroidissement.
• Brûlure des voies aériennes (inhalation de fumées, vapeur, flamme en espace clos) : urgence vitale absolue. Signes évocateurs : brûlures faciales, poils nasaux brûlés, voix rauque, stridor, carbonation buccale, expectorations noires.

À retenir

En pratique : toute brûlure en espace clos avec inhalation de fumées = risque d'intoxication au monoxyde de carbone (CO) associée. L'oxygénothérapie à haut débit est instaurée immédiatement, avant même les signes respiratoires évidents.

4.4 Critères d'orientation en centre spécialisé

Les critères d'hospitalisation en centre de traitement des brûlés incluent (selon les référentiels) :

• Surface brûlée significative (seuils variables selon l'âge).
• 3e degré sur toute surface.
• Localisation critique (face, mains, pieds, articulations, périnée).
• Brûlure électrique haute tension.
• Suspicion d'inhalation de fumées.
• Extrêmes d'âge.
• Comorbidités importantes.

05Physiopathologie et complications

5.1 La réaction locale

Au niveau de la brûlure, Jackson décrit trois zones concentriques :

• Zone de coagulation (centre) : nécrose irréversible.
• Zone de stase : tissu viable mais à risque d'ischémie si mal pris en charge.
• Zone d'hyperémie (périphérie) : réaction inflammatoire, tissu récupérable.

5.2 La réaction systémique : le choc hypovolémique

Pour des brûlures étendues (> 15-20 % SCB chez l'adulte, seuils inférieurs chez l'enfant et le vieillard) :

• Libération massive de médiateurs inflammatoires (histamine, prostaglandines, cytokines).
• Augmentation de la perméabilité capillaire : fuite plasmatique massive (eau, protéines, électrolytes) hors des vaisseaux = troisième secteur.
• Hypovolémie rapide, pouvant conduire au choc hypovolémique.
• Risque de défaillance multi-organes (rein, poumon, cœur).

La réanimation par remplissage vasculaire est guidée par des formules de calcul (formule de Parkland ou de Brooke, principalement) mais les volumes exacts relèvent du médecin réanimateur.

5.3 Complications générales

• InfectieusesLa peau détruite n'assure plus la barrière. Surinfection bactérienne (staphylocoque, Pseudomonas, entérobactéries), sepsis.
• PulmonairesPneumonie, syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), inhalation de fumées.
• RénalesInsuffisance rénale aiguë par hypovolémie et/ou rhabdomyolyse (brûlure électrique, brûlures profondes étendues).
• NutritionnellesHypercatabolisme majeur, dénutrition rapide.
• CicatriciellesRétractions, cicatrices hypertrophiques, chéloïdes, bride rétractile limitant la fonction.
• PsychologiquesÉtat de stress post-traumatique, deuil de l'image corporelle.

06Prise en charge initiale

6.1 Premiers secours (hors structure hospitalière)

1. Écarter la source (arrêter le mécanisme) en se protégeant.
2. Refroidissement : eau courante tempérée (15 à 25 °C) pendant au moins 15 minutes (début dans les 30 minutes, possible jusqu'à 3 heures après la brûlure). Ne jamais utiliser de glace (risque de vasoconstriction et d'aggravation). Ne pas percer les phlyctènes.
3. Retirer les vêtements et bijoux non adhérents (les vêtements adhérents sont laissés en place).
4. Couvrir avec un pansement stérile ou un film alimentaire propre (protection contre la contamination et le refroidissement excessif).
5. Appeler les secours (SAMU 15) pour toute brûlure grave.
6. Ne pas appliquer de corps gras, crèmes, beurre, dentifrice (favorisent l'infection, interfèrent avec l'évaluation).

6.2 Prise en charge hospitalière

• Bilan lésionnel : surface (règle des 9), profondeur, localisation, mécanisme, heure.
• Voies veineuses et remplissage vasculaire guidé par le médecin.
• Analgésie : la douleur est intense, surtout au 2e degré superficiel.
• Prévention de l'hypothermie : la peau brûlée ne thermorégule plus, risque majeur.
• Soins locaux : nettoyage, détersion des phlyctènes rompues, pansements adaptés.
• Vaccination antitétanique : vérification systématique.
• Kinésithérapie précoce : prévention des rétractions. (Le syndrome des loges d'une brûlure circulaire se traite chirurgicalement par incisions de décharge / escarrotomie.)
• Greffe cutanée : indiquée pour les 3e degrés et 2e degrés profonds étendus.

Vocabulaire essentiel

• Brûlure : lésion tissulaire par agent thermique, chimique, électrique ou radiatif.
• 1er degré : érythème épidermique pur, sans phlyctène.
• 2e degré superficiel : phlyctènes à fond rosé, très douloureuse.
• 2e degré profond : fond blanc, moins douloureux.
• 3e degré : escarre insensible, pas de cicatrisation spontanée.
• Phlyctène : cloque cutanée remplie de sérosités.
• Règle des 9 de Wallace : méthode d'estimation de la surface brûlée chez l'adulte.
• Surface corporelle brûlée (SCB) : pourcentage de la surface du corps atteint.
• Zone de coagulation : zone centrale de nécrose irréversible.
• Zone de stase : zone à risque, récupérable si bien prise en charge.
• Troisième secteur : fuite plasmatique hors des vaisseaux vers le milieu interstitiel.
• Rhabdomyolyse : destruction musculaire libérant de la myoglobine (toxique pour le rein).
• Inhalation de fumées : brûlure des voies aériennes, urgence vitale.
• Bride rétractile : séquelle cicatricielle limitant la mobilité articulaire.

Points clés à retenir

1. Les brûlures sont classées en 4 degrés (1er, 2e superficiel, 2e profond, 3e) selon la profondeur d'atteinte cutanée ; le 3e degré nécessite toujours une greffe.
2. La règle des 9 de Wallace permet d'estimer la surface brûlée chez l'adulte ; on n'y intègre pas les brûlures du 1er degré.
3. Le refroidissement à l'eau tempérée pendant au moins 15 minutes est le premier geste thérapeutique ; la glace est contre-indiquée.
4. L'inhalation de fumées est une urgence vitale : oxygénothérapie immédiate à haut débit, intubation possible.
5. La brûlure électrique sous-estime toujours l'étendue des dégâts en profondeur et expose à un trouble du rythme et une rhabdomyolyse.
6. Sur une brûlure étendue, la fuite plasmatique massive crée une hypovolémie nécessitant un remplissage vasculaire guidé par le médecin.
7. La prévention des complications (rétractions, infections, dénutrition, état de stress post-traumatique) est un axe majeur des soins infirmiers de longue durée.

Pièges fréquents

1. Utiliser de la glace pour refroidir : contre-indiqué (vasoconstriction aggravant la zone de stase, risque d'engelure).
2. Sous-estimer une brûlure électrique : l'aspect cutané externe ne reflète pas la destruction interne ; surveiller les troubles du rythme et la myoglobinurie.
3. Inclure les brûlures du 1er degré dans le calcul de la surface brûlée pour les décisions thérapeutiques : seules les brûlures du 2e et 3e degré comptent.
4. Appliquer des corps gras ou des crèmes (beurre, huile, dentifrice) : contaminent la plaie, masquent la profondeur, ne soulagent pas.
5. Négliger le risque d'inhalation chez un patient avec brûlures faciales ou en espace clos : interroger systématiquement sur les circonstances, rechercher la raucité vocale et le stridor.
6. Oublier la surveillance de la diurèse : témoin de la volémie et du risque de rhabdomyolyse (myoglobinurie).
7. Omettre le bilan psychologique : la brûlure grave modifie profondément l'image corporelle ; l'état de stress post-traumatique est fréquent et doit être anticipé dès la phase aiguë.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi le refroidissement à la glace est-il dangereux ? R : La glace provoque une vasoconstriction locale intense qui aggrave l'ischémie de la zone de stase, transformant potentiellement une brûlure partiellement récupérable en nécrose complète. Elle expose aussi à une brûlure par le froid (gelure) sur une peau déjà lésée. Seule l'eau tempérée (15 à 25 °C) est recommandée, pendant au moins 15 minutes.

Q : Quels signes évocateurs d'une inhalation de fumées doivent alerter l'infirmier ? R : Circonstance en espace clos ; brûlures du visage, des lèvres, des narines ; poils nasaux ou sourcils grillés ; carbonation buccale ou dépôts noirs dans les expectorations ; voix rauque, stridor, toux ; dyspnée, tirage. Ces signes imposent une oxygénothérapie à haut débit immédiate et une évaluation médicale urgente pour envisager l'intubation préventive avant l'œdème laryngé.

Q : Quel est le rôle infirmier dans la surveillance d'un grand brûlé hospitalisé ? R : Surveiller les paramètres vitaux (fréquence cardiaque, pression artérielle, fréquence respiratoire, saturation, température), la diurèse horaire (reflet de la volémie et du risque de rhabdomyolyse), l'aspect des plaies (signes d'infection), l'analgésie (évaluation de la douleur avant et après les soins), l'état nutritionnel (hypercatabolisme majeur), et prévenir les complications (rétractions par kinésithérapie, escarres, thromboses veineuses). Assurer le soutien psychologique et faciliter l'accès à l'équipe de psychiatrie ou de psychologie.