La prise en charge infirmière en traumatologie

04Prévention des complications de l'immobilité

L'immobilisation imposée par un traumatisme expose à de nombreuses complications évitables.

4.1 Complications thrombo-emboliques

Mécanisme : la triade de Virchow : stase veineuse (immobilisation) + hypercoagulabilité (inflammation, déshydratation) + lésion endothéliale (traumatisme).

Prévention :

• Anticoagulants préventifs sur prescription médicale (héparine de bas poids moléculaire (HBPM) principalement).
• Bas de contention ou compression pneumatique intermittente (surtout si contre-indication aux anticoagulants).
• Mobilisation précoce dès que possible (kinésithérapie, exercices actifs des membres libres).
• Hydratation correcte.

Surveillance : douleur du mollet, gonflement, rougeur, chaleur d'un membre inférieur (signes de TVP). Toute suspicion de TVP ou d'embolie pulmonaire doit être signalée immédiatement.

4.2 Escarres (plaies de pression)

Physiopathologie : pression > pression capillaire (environ 32 mmHg) maintenue trop longtemps → ischémie tissulaire → nécrose.

Localisations préférentielles chez le traumatisé immobilisé : talons, sacrum, trochanters, occiput, oreilles, malléoles, coudes, omoplates.

Prévention :

• Évaluation du risque par une échelle validée : échelle de Braden (6 items : perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/cisaillement). Score < 18 = risque.
• Changements de position : au moins toutes les 2 heures (retournement en bloc si rachis non libéré).
• Matelas anti-escarres : surmatelas en mousse ou à air alterné selon le niveau de risque.
• Protection des points d'appui : coussinets, protège-talons, positionnement en «flottaison» des talons.
• Maintien d'une hygiène cutanée rigoureuse, peau propre et sèche.
• Nutrition adaptée : l'hypoprotidémie et la dénutrition sont des facteurs de risque majeurs d'escarre.
• Hydratation optimale.
• Mobilisation et verticalisation précoces sur prescription.

À retenir

En pratique : un patient sous plâtre peut développer une escarre sous plâtre (contact sur une saillie osseuse). Surveiller les odeurs, les taches sur le plâtre, la douleur localisée sous le plâtre.

4.3 Complications respiratoires

• Hypoventilation par douleur (fractures costales) ou immobilisation.
• Pneumonie hypostatique : accumulation des sécrétions dans les zones déclives.
• Encombrement bronchique : chez les patients sous ventilation mécanique ou alités.

Prévention :

• Analgésie efficace (douleur thoracique = diminution des amplitudes ventilatoires).
• Kinésithérapie respiratoire sur prescription.
• Spirométrie incitative (ventilotest) sur prescription.
• Position semi-assise (tête de lit à 30-45°).
• Aspirations trachéales si patient intubé (selon protocole).
• Hydratation correcte.

4.4 Complications digestives et urinaires

• Constipation : immobilité, opioïdes, déshydratation. Prévention : mobilisation précoce, hydratation, fibres alimentaires, laxatifs sur prescription.
• Rétention urinaire : douleur, opioïdes, position alitée. Surveillance de la diurèse, de la distension vésicale.
• Infections urinaires (ISO) : sur sonde urinaire. Soin du méat régulier, vérification de la perméabilité du circuit, changement selon protocole.

4.5 Complications trophiques et articulaires

• Atrophie musculaire : dès les premiers jours d'immobilisation.
• Raideur articulaire : contracture des tissus péri-articulaires.
• Syndrome douloureux régional complexe (SDRC, algodystrophie) : douleur chronique, œdème, troubles vasomoteurs, raideur. Apparaît souvent à distance ; traitement pluridisciplinaire (kinésithérapie, médicaments sur prescription, psychologie).
• Prévention : mobilisation précoce des articulations libres, kinésithérapie dès que possible, verticalisation progressive.

4.6 Complications psychologiques

• Anxiété, dépression : réaction au traumatisme, à l'hospitalisation, à la perte d'autonomie, à l'incertitude sur le pronostic fonctionnel.
• État de stress post-traumatique (ESPT) : reviviscences, évitement, hypervigilance.
• Syndrome de glissement (personne âgée) : désorientation, refus alimentaire, chute dans un état de démission fonctionnelle.

Rôle infirmier :

• Écoute active et présence.
• Information claire et adaptée au niveau de compréhension.
• Favoriser les visites de l'entourage.
• Orientation vers l'équipe psychologique (psychologue, psychiatre de liaison).
• Repérage des facteurs de vulnérabilité (isolement social, antécédents psychiatriques, intoxications).

05Éducation thérapeutique et préparation à la sortie

5.1 Informations à délivrer avant la sortie

• Règles de surveillance à domicile (signes d'alarme à signaler : douleur augmentée, fourmillements, œdème, fièvre, modification du plâtre).
• Entretien du plâtre ou de l'orthèse.
• Conduite à tenir en cas d'urgence (numéros utiles).
• Prescriptions de soins infirmiers à domicile (soins de plaie, injections d'HBPM).
• Ordonnances de kinésithérapie et de rééducation.
• Régime alimentaire (nutrition riche en protéines, calcium, vitamine D si fracture ostéoporotique).
• Adaptation du logement si nécessaire (aides techniques, dossier auprès des services sociaux).

5.2 Éducation sur la mobilisation et les aides techniques

• Apprentissage de la marche avec béquilles ou déambulateur.
• Utilisation du fauteuil roulant si nécessaire.
• Techniques de lever et de coucher sécurisées.
• Adaptations du domicile (barres d'appui, siège releveur).

À retenir

En pratique : la préparation à la sortie débute dès l'admission. L'assistante sociale doit être impliquée précocement si le patient vit seul, si son logement est inadapté ou si la reprise d'autonomie sera longue.

06Transmissions et traçabilité

6.1 Transmissions ciblées

La méthode des transmissions ciblées est recommandée en traumatologie :

• Cible : élément de surveillance significatif.
• Données : observations objectives et subjectives.
• Actions : soins réalisés, transmissions médicales effectuées.
• Résultats : évolution après les soins.

Exemple : Cible « Syndrome des loges potentiel » | Données : douleur EVN = 8, fourmillements orteils droits, TRC = 4 s | Actions : fenêtrage du plâtre décidé par le médecin après alerte infirmière | Résultats : amélioration de la douleur, TRC = 2 s à 30 min.

6.2 Points essentiels à tracer

• Paramètres vitaux horodatés.
• Résultats du bilan NVD avec heure.
• Score de douleur avant et après analgésie.
• Aspect des plaies et des pansements.
• Aspect et quantité des drainages.
• Transmissions médicales effectuées et réponses.
• Complications observées et mesures prises.
• Éducation délivrée au patient et à l'entourage.

Vocabulaire essentiel

• Bilan NVD : évaluation neuro-vasculaire distale (couleur, chaleur, TRC, sensibilité, motricité, pouls).
• TRC (temps de recoloration capillaire) : délai après compression de l'ongle (> 3 secondes = anormal).
• Escarre : plaie chronique par pression excessive et prolongée.
• Échelle de Braden : outil d'évaluation du risque d'escarre (6 items, score < 18 = risque).
• Triade de Virchow : stase + hypercoagulabilité + lésion endothéliale = risque de TVP.
• SDRC (syndrome douloureux régional complexe) : anciennement algodystrophie ; complication tardive douloureuse et trophique.
• Pneumonie hypostatique : pneumonie par stase des sécrétions dans les zones déclives.
• ESPT (état de stress post-traumatique) : réaction psychologique différée au traumatisme.
• Transmissions ciblées : méthode de traçabilité centrée sur les événements signifiants.
• Kinésithérapie précoce : rééducation débutée au plus tôt pour prévenir les complications d'immobilité.
• Analgésie multimodale : association de médicaments de mécanismes différents pour optimiser l'analgésie.
• HBPM : héparine de bas poids moléculaire, anticoagulant préventif de la TVP.

Points clés à retenir

1. Le bilan neuro-vasculaire distal (NVD) est une surveillance infirmière de rôle propre, à réaliser systématiquement et régulièrement sur tout membre immobilisé ou opéré.
2. Toute douleur augmentée, tout fourmillement, tout refroidissement d'un membre sous immobilisation doit déclencher une alerte médicale immédiate (syndrome des loges potentiel).
3. La prévention des escarres passe par les changements de position toutes les 2 heures, les matelas anti-escarres, la protection des points d'appui et le maintien d'un bon état nutritionnel.
4. La prévention thrombo-embolique repose sur les anticoagulants prescrits, les bas de contention et la mobilisation précoce : c'est un objectif quotidien de l'infirmier.
5. La douleur en traumatologie nécessite une évaluation régulière avec un outil validé (EVN, ALGOPLUS, BPS) et une approche multimodale (médicamenteuse et non médicamenteuse).
6. Les transmissions ciblées et horodatées sont la garantie de la continuité des soins et de la traçabilité des observations infirmières.
7. La préparation à la sortie débute dès l'admission : éducation, coordination avec les soins à domicile, implication de l'assistante sociale si besoin.

Pièges fréquents

1. Espacer le bilan NVD sous prétexte que « le patient ne se plaint pas » : le syndrome des loges peut s'installer sans douleur intense chez les patients sous morphine ou en cas de lésion nerveuse préexistante.
2. Considérer que l'anticoagulant prescrit suffit pour la prévention anti-thrombo-embolique : la mobilisation précoce et les bas de contention sont complémentaires et indispensables.
3. Ne pas évaluer la douleur avant et après l'analgésie : sans mesure comparative, il est impossible de juger l'efficacité et d'ajuster les prescriptions.
4. Oublier la sous-évaluation de la douleur chez la personne âgée : utiliser des outils adaptés (ALGOPLUS) ; les personnes âgées minimisent souvent leur douleur ou ne savent pas verbaliser.
5. Négliger les complications psychologiques au profit des soins somatiques : l'ESPT et la dépression post-traumatique sont fréquents et aggravent le pronostic fonctionnel et l'observance de la rééducation.
6. Ne pas impliquer l'assistante sociale précocement : la préparation du retour à domicile pour un patient vivant seul ou dans un logement inadapté nécessite du temps.
7. Omettre les transmissions sur un signe jugé mineur : en traumatologie, les complications évoluent parfois très rapidement ; une transmission claire et horodatée peut faire la différence en cas d'urgence.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quels sont les six paramètres du bilan neuro-vasculaire distal et comment les mémoriser ? R : Les six paramètres sont : douleur, couleur, chaleur, temps de recoloration capillaire (TRC), sensibilité, motricité (et pouls distaux). Mnémo : DC-CT-SM : Douleur, Couleur, Chaleur, TRC, Sensibilité, Motricité. Certains y ajoutent les pouls distaux. Ce bilan est réalisé sur le membre immobilisé ou opéré, comparé au membre controlatéral quand c'est possible.

Q : Comment utiliser l'échelle de Braden pour évaluer le risque d'escarre ? R : L'échelle de Braden évalue 6 items : perception sensorielle (capacité à répondre à la douleur de pression), humidité (degré d'exposition de la peau à l'humidité), activité (niveau d'activité physique), mobilité (capacité à changer de position), nutrition (apport alimentaire habituel), friction/cisaillement (aide nécessaire pour se déplacer). Chaque item est côté de 1 à 4 (sauf friction/cisaillement : 1 à 3). Score total de 6 à 23 : plus le score est bas, plus le risque est élevé. Un score ≤ 18 indique un risque ; < 12 un risque très élevé. Elle guide l'intensité des mesures de prévention.

Q : Quelle est la différence entre rôle propre et rôle sur prescription en matière de surveillance infirmière en traumatologie ? R : Le rôle propre (article R. 4311-5 CSP) regroupe les actes que l'infirmier réalise de sa propre initiative : bilan NVD, évaluation de la douleur, soins d'hygiène, positionnement antalgique et préventif des escarres, surveillance des paramètres vitaux, transmissions ciblées, éducation. Le rôle sur prescription (article R. 4311-7) regroupe les actes réalisés sur ordre médical : administration d'analgésiques et d'anticoagulants, sondages urinaires, pansements complexes, transfusions, kinésithérapie (ordonnance). La surveillance et le signalement des complications relèvent du rôle propre ; le traitement des complications relève toujours du médecin.

Q : Un patient hospitalisé après une fracture du fémur opérée se plaint à J2 d'une douleur au mollet gauche et d'un léger gonflement. Quelle est la conduite à tenir infirmière ? R : Ces signes évoquent une thrombose veineuse profonde (TVP) du membre inférieur gauche. Conduite : ne pas masser le mollet (risque d'embolie pulmonaire), signaler immédiatement au médecin avec description précise (localisation, intensité, apparition, gonflement, comparaison aux jours précédents), assurer la surveillance des signes d'embolie pulmonaire (dyspnée, douleur thoracique, désaturation, tachycardie), vérifier que l'anticoagulation préventive a bien été administrée et noter la traçabilité. Le médecin décidera de l'indication d'une échographie doppler veineuse et d'une adaptation du traitement anticoagulant.