Les traumatismes du rachis

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.1 « Sciences biomédicales » (processus pathologiques). Correspond à l'ex-UE 2.4 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : toute mobilisation inappropriée d'un traumatisé du rachis peut transformer une fracture stable sans déficit en tétraplégie ou paraplégie définitive ; la maîtrise de l'immobilisation et des précautions de mobilisation est une compétence infirmière vitale.

1. Rappels anatomiques essentiels

La colonne vertébrale (rachis) comprend 33 à 34 vertèbres :

• 7 cervicales (C1 à C7).
• 12 thoraciques (T1 à T12, ou D1 à D12).
• 5 lombaires (L1 à L5).
• 5 sacrées soudées (sacrum).
• 4 à 5 coccygiennes soudées (coccyx).

Le canal rachidien contient la moelle épinière (de C1 jusqu'à L1-L2 environ) et, sous ce niveau, la queue de cheval (racines nerveuses lombosacrées). La moelle épinière est protégée par les vertèbres, les méninges et le LCR.

Segments fonctionnels clés :

• C3-C4-C5 : innerve le diaphragme (paralysie respiratoire si atteinte au-dessus).
• C6-C7 : membres supérieurs.
• T4 : mamelon.
• T10 : ombilic.
• L2-S2 : membres inférieurs, continence.

2. Mécanismes lésionnels

2.1 Mécanismes traumatiques

En pratique : le mécanisme en flexion-compression est le plus fréquent. La combinaison flexion + rotation est particulièrement déstabilisante.

2.2 Niveaux préférentiels

• Cervical (C4-C5-C6 et C1-C2) : le plus mobile, le plus vulnérable, le plus grave.
• Thoraco-lombaire (T12-L1-L2) : charnière entre segment rigide (thoracique) et segment mobile (lombaire).

3. Classification des lésions vertébrales

3.1 Fractures vertébrales

3.2 Stabilité des lésions

Le concept de stabilité est fondamental :

• Fracture stable : les structures maintenant l'alignement rachidien (ligaments, disques, corps vertébral) sont suffisamment intactes pour que les forces physiologiques ne risquent pas d'entraîner un déplacement secondaire.
• Fracture instable : risque de déplacement secondaire et d'aggravation neurologique ; immobilisation stricte et chirurgie souvent nécessaires.

En pratique : l'IDE ne détermine pas la stabilité (c'est le rôle du médecin et de l'imagerie). En cas de doute, elle traite tout traumatisme du rachis comme instable jusqu'à preuve du contraire.

4. Lésions médullaires

4.1 Conséquences de la lésion médullaire

La lésion médullaire entraîne des déficits sous le niveau de la lésion :

• Déficit moteur : paralysie (plégie) ou parésie (diminution de force).
• Déficit sensitif : hypoesthésie ou anesthésie.
• Atteinte végétative : troubles de la régulation tensionnelle, troubles vésico-sphinctériens, troubles intestinaux, troubles de la thermorégulation, dysréflexie autonome.

4.2 Terminologie des déficits moteurs

4.3 Lésion médullaire complète vs incomplète

• Complète : absence totale de fonction motrice et sensitive sous le niveau (pronostic de récupération limité).
• Incomplète : conservation partielle de fonctions ; meilleur pronostic de récupération.

4.4 Choc spinal

Au décours immédiat d'une lésion médullaire sévère, un état de choc spinal survient :

• Aréflexie totale sous le niveau lésionnel (y compris réflexes ostéo-tendineux).
• Paralysie flasque (même si la lésion est supraspinale).
• Durée : quelques heures à quelques semaines.
• Après résolution : récupération du tonus réflexe (spasticité) et apparition de l'automatisme médullaire.

4.5 Choc neurogénique (ou vagal)

Distinct du choc hypovolémique :

• Interruption des voies sympathiques : vasodilatation périphérique, bradycardie, hypotension.
• Concerne les lésions cervicales ou thoraciques hautes (au-dessus de T6).
• Traite : remplissage vasculaire prudent + vasopresseurs sur prescription.

4.6 Syndrome de la queue de cheval

Lésion sous L1-L2 : atteinte des racines de la queue de cheval. Tableau périphérique (flasque, aréflexique) : paraparésie/plégie, anesthésie en selle (périnée), troubles sphinctériens urinaires et fécaux. Urgence chirurgicale de décompression.

5. Risques spécifiques selon le niveau lésionnel

6. Immobilisation et précautions de mobilisation

6.1 Principe fondamental

Maintien du rachis en position neutre, sans flexion, extension, rotation ni traction axiale excessive.

6.2 Matériel d'immobilisation

• Collier cervical rigide (type Philadelphia, Stifneck) : immobilise le rachis cervical. Ne protège pas totalement contre les mouvements de flexion-extension importants ; utilisé en complément des autres moyens.
• Plan dur (long spine board) : immobilisation de l'ensemble du rachis pour le transport initial.
• Matelas coquille (ou matelas à dépression) : épouse la forme du corps, maintien en bonne position. Préféré au plan dur pour les transports prolongés (risque d'escarres sur plan dur).
• Blocs de tête et sangles.

6.3 Techniques de mobilisation

Retournement en bloc (décubitus à décubitus latéral) :

• Nécessite 3 personnes minimum (4 recommandées pour le rachis cervical).
• Personne à la tête : maintient et dirige la manœuvre.
• Personnes au tronc et aux membres.
• Le rachis reste aligné pendant tout le retournement.

Transfert du patient :

• Utiliser une alèse glissante ou une planche de transfert.
• Ne jamais tirer sur un membre pour mobiliser.
• Lever le patient en une seule unité (tête, tronc, membres dans l'axe).

Aspiration trachéale :

• Maintenir la tête en position neutre (pas d'hyperextension du cou).
• Un soignant stabilise la tête pendant que l'autre aspire.

En pratique : la règle est simple : ne jamais mobiliser un traumatisé du rachis seul. En cas de doute sur la présence d'un traumatisme rachidien (mécanisme évocateur, douleur cervicale ou dorsale, déficit neurologique), poser d'emblée le collier cervical et mobiliser en bloc.

6.4 Immobilisation chirurgicale

• Ostéosynthèse postérieure ou antérieure : fixation par vis et tiges.
• Cage intersomatique : comblement du disque détruit.
• Traction crânienne (tongs de Gardner-Wells ou halo) : réduction d'une luxation cervicale, maintien en traction continue.
• Corset orthopédique (gilet de Minerve, orthèse cervico-thoracique) : pour les fractures stables ne nécessitant pas de chirurgie.

7. Surveillance infirmière spécifique

7.1 Surveillance neurologique

• Toutes les heures en phase aiguë : force motrice des membres supérieurs et inférieurs (comparer des deux côtés), sensibilité à pique, réflexes ostéo-tendineux.
• Niveau sensitif : à quel niveau le patient perçoit encore les stimuli.
• Surveillance de la motricité des doigts et des orteils.

7.2 Surveillance respiratoire

• Lésions cervicales hautes : surveillance rapprochée de la fréquence respiratoire, SpO₂, amplitude thoracique.
• Risque de décompensation respiratoire retardée (fatigue des muscles intercostaux, encombrement bronchique, pneumonie).

7.3 Surveillance vésico-sphinctérienne

• Rétention urinaire aiguë fréquente (atonie vésicale post-lésionnelle).
• Sondage urinaire à demeure ou sondage intermittent propre sur prescription.
• Surveillance de la diurèse, prévention des infections urinaires (soin du méat régulier).

7.4 Prévention des complications de décubitus

• Escarres : protocole de prévention strict, matelas anti-escarres, changements de position toutes les 2 heures (mobilisation en bloc).
• Thrombose veineuse profonde : anticoagulants prescrits, bas de contention ou compression pneumatique intermittente.
• Hypotension orthostatique : lors de la verticalisation progressive.
• Dysréflexie autonome (para/tétraplégiques au-dessus de T6) : HTA paroxystique réflexe déclenchée par une stimulation sous-lésionnelle (globe vésical, fécalome, plaie) ; urgence = éliminer la cause déclenchante immédiatement.
• Spasticité : exercices de kinésithérapie, positionnement.
• Douleurs neuropathiques : traitement spécifique sur prescription (gabapentinoïdes, antidépresseurs).
• Soutien psychologique : handicap soudain, deuil de l'autonomie ; orientation vers équipe de psychologie.

Vocabulaire essentiel

• Rachis : colonne vertébrale.
• Moelle épinière : structure nerveuse centrale dans le canal rachidien (C1 à L1-L2).
• Queue de cheval : ensemble des racines nerveuses lombosacrées sous L1-L2.
• Tétraplégie : paralysie des quatre membres (lésion cervicale).
• Paraplégie : paralysie des deux membres inférieurs (lésion thoracique ou lombaire haute).
• Choc spinal : aréflexie flasque temporaire sous la lésion médullaire aiguë.
• Choc neurogénique : hypotension + bradycardie par interruption sympathique (lésions > T6).
• Dysréflexie autonome : HTA paroxystique réflexe chez le para/tétraplégique, urgence.
• Fracture stable : pas de risque de déplacement sous contraintes physiologiques.
• Fracture instable : risque de déplacement et d'aggravation neurologique.
• Collier cervical rigide : dispositif d'immobilisation du rachis cervical.
• Retournement en bloc : mobilisation en un seul axe, sans torsion, à plusieurs soignants.
• Niveau lésionnel : niveau médullaire le plus bas conservant une fonction normale.

Points clés à retenir

1. Tout traumatisme du rachis doit être traité comme instable jusqu'à preuve du contraire par imagerie : immobilisation d'emblée, mobilisation en bloc.
2. Une lésion cervicale haute (C1-C3) peut entraîner une apnée immédiate par paralysie diaphragmatique ; C3-C5 nécessite souvent une ventilation assistée.
3. Le choc spinal (aréflexie flasque) et le choc neurogénique (hypotension + bradycardie) sont distincts du choc hémorragique et nécessitent une prise en charge différente.
4. La dysréflexie autonome est une urgence hypertensive réflexe chez le para/tétraplégique : chercher et éliminer immédiatement la cause déclenchante (globe vésical, fécalome).
5. Le retournement en bloc à plusieurs soignants est la technique de mobilisation imposée pour tout patient suspect de traumatisme rachidien.
6. La surveillance neurologique (force, sensibilité, réflexes) est horaire en phase aiguë : toute aggravation est un signe d'alarme urgent.
7. La prévention des complications de décubitus (escarres, TVP, infections urinaires, pneumonie) est un axe de soins infirmiers majeur dès le premier jour.

Pièges fréquents

1. Mobiliser seul un traumatisé rachidien : toujours interdit, quelle que soit la situation.
2. Retirer le casque d'un motard inconscient sans technique adaptée : le retrait nécessite deux personnes formées ; le casque peut maintenir l'axe si le patient est stable.
3. Confondre choc neurogénique et choc hémorragique : le choc neurogénique s'accompagne de bradycardie (alors que le choc hémorragique donne une tachycardie) ; le traitement est différent.
4. Oublier la surveillance respiratoire dans les lésions cervicales : la décompensation respiratoire peut être retardée de quelques heures.
5. Négliger la globe vésicale chez un para/tétraplégique : peut déclencher une dysréflexie autonome grave.
6. Surévaluer la protection offerte par le collier cervical seul : il ne protège pas des mouvements en flexion-extension importants ; il est utilisé en complément d'une mobilisation en bloc.
7. Omettre le bilan psychologique : la tétraplégie ou la paraplégie brutale est un traumatisme psychologique majeur ; l'accompagnement dès la phase aiguë est indispensable.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Combien de personnes sont nécessaires pour retourner en bloc un patient suspect de traumatisme du rachis cervical et comment se répartissent-elles ? R : Au minimum 3 personnes, idéalement 4. La personne à la tête maintient le rachis cervical en position neutre et dirige toute la manœuvre (c'est le chef de la manœuvre). Une ou deux personnes au tronc et une au bassin et aux membres inférieurs. Sur ordre du soignant à la tête, tous tournent simultanément, maintenant l'alignement strict tête-cou-tronc pendant tout le retournement.

Q : Qu'est-ce que la dysréflexie autonome et comment l'infirmier doit-il réagir ? R : La dysréflexie autonome est une hypertension artérielle paroxystique réflexe survenant chez les para/tétraplégiques ayant une lésion au-dessus de T6. Elle est déclenchée par une stimulation sous-lésionnelle (globe vésical = cause la plus fréquente, fécalome, plaie, vêtement trop serré). Elle se manifeste par une HTA sévère, maux de tête intenses, sudation et érythème au-dessus du niveau lésionnel, bradycardie. Conduite : asseoir le patient (réduire la PA par orthostatisme), rechercher et éliminer la cause déclenchante (vider la sonde ou songer si globe, toucher rectal si fécalome), alerter le médecin, surveiller la PA.

Q : Quelle est la différence entre le choc spinal et le choc neurogénique ? R : Le choc spinal est un phénomène neurologique : il correspond à l'aréflexie et à la paralysie flasque qui s'installent immédiatement après la lésion médullaire, par sidération de l'arc réflexe sous-lésionnel. Il dure quelques heures à semaines et se résout progressivement. Le choc neurogénique est un phénomène hémodynamique : l'interruption des voies sympathiques par la lésion médullaire haute (> T6) provoque une vasodilatation périphérique, une bradycardie et une hypotension. Il se traite par remplissage vasculaire prudent et vasopresseurs sur prescription.

Q : Pourquoi une lésion en C4 peut-elle être fatale et quels signes respiratoires surveiller ? R : C3-C4-C5 innervent le diaphragme (muscle respiratoire principal). Une lésion en C4 paralyse les muscles intercostaux et peut paralyser partiellement ou totalement le diaphragme, provoquant une insuffisance respiratoire aiguë. L'IDE surveille : la fréquence respiratoire, l'amplitude des mouvements thoraciques (respiration abdominale exclusive si diaphragme seul conservé), la SpO₂, les signes d'épuisement (tirage, battement des ailes du nez, cyanose). Une dégradation peut survenir dans les premières heures même si le patient respire à l'arrivée.