Les principes de la chimiothérapie

Q: Qu'est-ce que la neutropénie fébrile et pourquoi est-ce une urgence ?

La neutropénie fébrile est l'association d'une **neutropénie sévère** (chute des polynucléaires neutrophiles en dessous d'un seuil critique) et d'une **fièvre** (souvent définie comme une température supérieure à 38°C au moins deux fois ou supérieure à 38,5°C une fois). En l'absence de neutrophiles fonctionnels, l'organisme est incapable de combattre les bactéries : une infection banale peut évoluer vers un **choc septique** en quelques heures. L'IDE alerte le médecin immédiatement, des hémocultures et prélèvements bactériologiques sont réalisés, et une antibiothérapie empirique est débutée sans délai selon le protocole médical, sans attendre les résultats microbiologiques.

Q: Que doit faire l'IDE si elle suspecte une extravasation lors d'une perfusion de chimiothérapie ?

L'extravasation est une urgence locale. L'IDE doit : (1) **arrêter immédiatement** la perfusion sans retirer l'aiguille, (2) tenter d'aspirer le produit résiduel via l'aiguille en place, (3) **alerter le médecin** sans délai, (4) appliquer le protocole spécifique à la molécule (froid ou chaud selon le type de cytotoxique, antidote spécifique tel que le dexrazoxane pour les anthracyclines, selon prescription médicale), (5) tracer précisément l'incident (heure, molécule, quantité estimée extravasée, aspect cutané) dans le dossier et rédiger une fiche d'événement indésirable.

Key takeaway

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.1 « Sciences biomédicales » (processus pathologiques). Correspond à l'ex-UE 2.9 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'IDE administre la chimiothérapie, surveille les effets indésirables, éduque le patient à leur gestion à domicile et contribue à la prévention des risques liés aux agents cytotoxiques.

01Principes généraux de la chimiothérapie

La chimiothérapie (ou thérapie cytotoxique) regroupe les médicaments qui agissent sur la prolifération cellulaire en interférant avec la division des cellules, qu'elles soient cancéreuses ou normales. C'est ce mécanisme non spécifique qui explique sa toxicité sur les tissus à renouvellement rapide (moelle osseuse, muqueuses, follicules pileux).

1.1 Objectifs selon le contexte

Contexte	Intention	Définition
Adjuvante	Curative	Après chirurgie, pour détruire les micrométastases invisibles résiduelles
Néo-adjuvante	Curative	Avant chirurgie, pour réduire la tumeur et permettre une exérèse moins mutilante
Concomitante (radio-chimiothérapie)	Curative ou palliative	Associée à la radiothérapie pour potentialiser son effet
Palliative (métastatique)	Palliative	Contrôler la progression, améliorer la qualité de vie, prolonger la survie

Key takeaway

Mnémo : Néo avant, Adjuvante après, Palliative quand on ne peut plus guérir.

02Mécanismes d'action des principales classes

Les médicaments de chimiothérapie agissent à différentes étapes du cycle cellulaire ou sur l'ADN. La connaissance des classes est attendue à l'IFSI, pas les molécules individuelles.

Classe	Mécanisme d'action général	Exemples de molécules (pour information)
Agents alkylants	Création de ponts inter ou intra-brins d'ADN → blocage de la réplication	Cyclophosphamide, cisplatine, oxaliplatine, carboplatine
Antimétabolites	Ressemblance avec des molécules naturelles → blocage de la synthèse des nucléotides ou de l'ADN	Méthotrexate, 5-fluorouracile (5-FU), gemcitabine, cytarabine
Inhibiteurs des topoisomérases	Blocage des enzymes qui déroulent l'ADN lors de la réplication	Irinotécan, étoposide, doxorubicine
Agents antimicrotubulaires (taxanes et vinca-alcaloïdes)	Perturbation du fuseau mitotique → blocage de la mitose	Paclitaxel, docétaxel (taxanes) ; vincristine, vinorelbine (vinca-alcaloïdes)
Anthracyclines	Intercalation dans l'ADN + inhibition des topoisomérases II + radicaux libres	Doxorubicine, épirubicine

Key takeaway

En pratique : cette classification aide à comprendre pourquoi les chimiothérapies sont souvent utilisées en association (polychimiothérapie) : des molécules à mécanismes différents agissent en synergie et limitent les résistances. L'IDE ne prescrit pas mais doit savoir lire un protocole pour vérifier les médicaments et les voies d'administration.

03Voies d'administration

Voie	Modalités	Exemples
Intraveineuse (IV)	Perfusion directe, bolus ou perfusion longue durée. Chambre implantable (port-a-cath) fréquente.	Majorité des chimiothérapies
Orale (PO)	Gélules, comprimés à prendre à domicile. Risque de non-observance, interactions alimentaires.	Capécitabine (xéloda), tégafur, temozolomide
Sous-cutanée (SC)	Rare pour les cytotoxiques, plus fréquente pour les thérapies ciblées/immunothérapies	Bortézomib (myélome)
Intrathécale	Injection dans le liquide céphalo-rachidien	Traitement ou prévention de l'atteinte méningée (leucémies)
Intrapéritonéale/CHIP (Chimiothérapie Hyperthermique Intra-Péritonéale)	Per-opératoire, dans la cavité péritonéale	Carcinose péritonéale d'origine colorectale ou ovarienne
Intravésicale	Instillation dans la vessie	Cancer de la vessie superficiel

Key takeaway

En pratique : la chambre implantable (port-a-cath) est un dispositif implanté sous la peau (souvent sous la clavicule). L'IDE vérifie la perméabilité, l'absence de signe infectieux local, et utilise une aiguille de Huber. Elle forme le patient aux précautions d'hygiène et aux signes d'alerte.

04Administration et règles de sécurité (médicaments à risque)

Les cytotoxiques sont des médicaments à risque (risque d'erreur médicamenteuse grave et toxicité potentielle pour le soignant).

4.1 Circuit et vérification

Double vérification : deux infirmières (ou IDE + pharmacien selon protocole) vérifient l'identité du patient, le protocole prescrit, la molécule, la dilution, la voie d'administration, la vitesse de perfusion.
Préparation centralisée : les cytostatiques sont préparés en pharmacie hospitalière sous hotte à flux laminaire vertical (protection des professionnels).
Transport sécurisé : poches conditionnées, étiquetées, transportées en contenants fermés.

4.2 Protection des soignants

Les cytostatiques sont mutagènes et tératogènes pour les soignants exposés de façon répétée :

Port de gants de protection (certifiés chimio), surblouse, masque selon les produits.
Jamais d'écrasement de comprimés de chimiothérapie orale sans protection.
Élimination des déchets et des excrétas du patient dans les filières déchets cytotoxiques.
Femmes enceintes ou allaitantes : éviction du circuit chimiothérapie.

05Les principaux effets indésirables et leur surveillance infirmière

Les effets indésirables résultent de l'action des cytotoxiques sur les tissus normaux à renouvellement rapide.

5.1 Myélosuppression (toxicité médullaire) : effet le plus grave

La chimiothérapie détruit les cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse, entraînant une diminution de toutes les lignées sanguines.

Complication	Cellule touchée	Signes cliniques	Surveillance et conduite IDE
Neutropénie (ou agranulocytose)	Polynucléaires neutrophiles	Absence ou quasi-absence de défenses immunitaires : fièvre = urgence	Température toutes les 4-8h, isolement protecteur si prescrit, hygiène stricte, signaler toute fièvre (même 38°C) immédiatement
Anémie	Globules rouges	Pâleur, asthénie, dyspnée, tachycardie	Hémoglobine selon NFS, EPO ou transfusion selon prescription, planification des activités
Thrombopénie	Plaquettes	Risque hémorragique : saignement gingival, épistaxis, pétéchies, purpura, hémorragie grave si sévère	Surveillance des muqueuses et de la peau, précautions hémorragiques (rasoir électrique, éviter IM, selles non traumatiques)

Key takeaway

En pratique : le nadir est le point le plus bas des cellules sanguines, survenant typiquement 7 à 14 jours après la chimiothérapie (variable selon la molécule). C'est la période de risque maximal. La fièvre en contexte de neutropénie (neutropénie fébrile) est une urgence médicale absolue : appel médical immédiat, prélèvements bactériologiques, antibiothérapie selon protocole médical.

5.2 Toxicités digestives

Effet	Mécanisme	Surveillance et rôle IDE
Nausées et vomissements	Stimulation du centre du vomissement, action sur la muqueuse digestive	Évaluer fréquence et sévérité, antiémétiques selon prescription (avant et après chimio), fractionner les repas, hygiène bucco-dentaire
Mucite (stomatite)	Destruction des cellules des muqueuses buccales	Inspection buccale quotidienne, bains de bouche selon protocole, alimentation froide et molle, signaler la douleur
Diarrhées	Atteinte de la muqueuse intestinale	Évaluer fréquence et consistance, hydratation, soins périnéaux, lopéramide selon prescription médicale
Constipation	Effet des vinca-alcaloïdes (neurotoxicité autonome), des antiémétiques	Surveillance du transit, activité physique adaptée, traitement selon prescription
Anorexie	Multi-factorielle	Évaluation nutritionnelle régulière, compléments nutritionnels oraux selon prescription, diététicienne

5.3 Toxicités spécifiques à connaître

Toxicité	Médicaments surtout impliqués	Surveillance IDE
Alopécie	La plupart des cytotoxiques (taxanes, anthracyclines)	Information avant traitement (réversible à l'arrêt), casque réfrigérant selon protocole, accompagnement psychologique, orientation prothèse capillaire
Neurotoxicité périphérique (neuropathie)	Oxaliplatine, paclitaxel, vincristine	Paresthésies, engourdissements, fourmillements des extrémités, troubles de l'équilibre. Évaluation régulière, sécurisation de l'environnement (risque de chute)
Cardiotoxicité	Anthracyclines (doxorubicine, épirubicine)	Surveillance cardiaque (échocardiographie selon protocole médical), signes d'insuffisance cardiaque (dyspnée, œdèmes)
Néphrotoxicité	Cisplatine, méthotrexate haute dose	Hydratation intense, diurèse, créatinine, clairance rénale
Syndrome mains-pieds	5-FU, capécitabine	Rougeur, desquamation, douleur palmoplantaire. Hydratation cutanée, protéger les mains et les pieds, limiter la pression
Toxicité vésicale (cystite hémorragique)	Cyclophosphamide, ifosfamide	Hyperhydratation, mesna selon prescription, surveillance de la diurèse et des urines (hématurie)

Key takeaway

En pratique : l'alopécie est souvent vécue comme une atteinte profonde de l'image corporelle. L'IDE y consacre du temps, informe sur le caractère réversible, et oriente vers les ressources disponibles (prothèse capillaire remboursée, associations de patients). La neuropathie à l'oxaliplatine est aggravée par le froid (port de gants, éviter les boissons et aliments froids).

06Prévention et gestion des extravasations

L'extravasation est la fuite d'un médicament vésicant (ex : anthracyclines, vincristine) hors du vaisseau lors de la perfusion IV, entraînant une nécrose tissulaire locale potentiellement sévère.

Prévention

Vérification de la perméabilité de la voie avant et pendant l'administration.
Préférer une voie veineuse centrale ou une chambre implantable pour les agents vésicants.
Surveiller le retour veineux avant et pendant la perfusion.

Conduite en cas d'extravasation

Arrêter immédiatement la perfusion.
Ne pas retirer l'aiguille (aspirer le produit résiduel).
Alerter le médecin immédiatement.
Suivre le protocole spécifique à la molécule (application de froid ou de chaud, antidotes selon les produits, selon prescription médicale).
Tracer l'incident dans le dossier.

Key takeaway

En pratique : l'extravasation est un accident médicamenteux grave. La prévention passe par la vigilance constante sur la voie veineuse et l'information du patient sur les signes à signaler (douleur, chaleur, gonflement au point d'injection).

Vocabulaire essentiel

Chimiothérapie : traitement médicamenteux ciblant les cellules en prolifération (cytotoxiques).
Cytotoxique : substance détruisant les cellules en division.
Chimiothérapie adjuvante : après chirurgie, pour éradiquer les micrométastases.
Chimiothérapie néo-adjuvante : avant chirurgie, pour réduire la tumeur.
Neutropénie : diminution des polynucléaires neutrophiles, risque infectieux majeur.
Nadir : point le plus bas des cellules sanguines après chimiothérapie.
Neutropénie fébrile : fièvre + neutropénie = urgence médicale absolue.
Mucite : inflammation et ulcération des muqueuses (buccale surtout).
Alopécie : perte des cheveux, réversible à l'arrêt du traitement.
Neuropathie périphérique : atteinte des nerfs périphériques (paresthésies, engourdissements).
Extravasation : fuite d'un cytotoxique vésicant hors du vaisseau, risque de nécrose.
Chambre implantable (port-a-cath) : dispositif veineux implanté sous la peau pour l'accès veineux central.
Médicament vésicant : cytotoxique provoquant une nécrose en cas d'extravasation.

Points clés à retenir

La chimiothérapie agit sur les cellules en division, sans distinguer les cellules cancéreuses des cellules normales : c'est l'origine de ses effets indésirables sur les tissus à renouvellement rapide (moelle, muqueuses, follicules pileux).
La neutropénie fébrile est une urgence médicale absolue : toute fièvre en contexte de chimiothérapie doit être signalée immédiatement au médecin.
Le nadir est la période de vulnérabilité maximale (aplasie profonde), survenant typiquement 7 à 14 jours après la chimiothérapie.
L'extravasation d'un cytotoxique vésicant est un accident grave : arrêt immédiat de la perfusion, alerte médicale, protocole spécifique selon la molécule.
L'IDE doit connaître et surveiller les toxicités spécifiques selon les classes : cardiotoxicité des anthracyclines, neuropathie de l'oxaliplatine et des taxanes, néphrotoxicité du cisplatine, cystite hémorragique du cyclophosphamide.
Les cytotoxiques sont des médicaments à risque pour les patients et pour les soignants : double vérification, protection individuelle, gestion des déchets cytotoxiques.

Pièges fréquents

Considérer que la fièvre après chimiothérapie peut « attendre » : en période de neutropénie, même une fièvre modérée peut signifier une infection bactérienne grave. L'alerte médicale est immédiate.
Oublier l'impact des chimiothérapies orales : les formes orales (capécitabine, temozolomide) sont tout aussi cytotoxiques que les formes IV. Le risque de non-observance et d'automédication est réel. L'éducation thérapeutique est indispensable.
Sous-estimer la mucite : une mucite sévère empêche l'alimentation, peut nécessiter une nutrition parentérale et retarder les cycles. La prévention (bains de bouche réguliers) est prioritaire.
Rassurer sur l'alopécie sans en mesurer l'impact : pour certains patients, la perte des cheveux est plus difficile à vivre que la maladie elle-même. L'écoute, sans minimiser, est essentielle.
Confondre les toxicités de classes différentes : la neuropathie est un signe d'alerte pour les taxanes et l'oxaliplatine, pas pour les anthracyclines (dont la toxicité principale est cardiaque). Il faut savoir quel médicament le patient reçoit.
Négliger la protection personnelle : ne jamais préparer ou manipuler des cytotoxiques sans équipement de protection individuel adapté. Le risque est réel pour les soignants exposés de façon chronique.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi la chimiothérapie provoque-t-elle une chute des cheveux et des infections ? R : Les cytotoxiques détruisent toutes les cellules en prolifération rapide, qu'elles soient cancéreuses ou normales. Les follicules pileux se renouvellent constamment : leur destruction entraîne l'alopécie (réversible à l'arrêt du traitement). Les cellules souches hématopoïétiques de la moelle osseuse sont également très prolifératives : leur atteinte entraîne une myélosuppression avec neutropénie (manque de globules blancs), anémie et thrombopénie. La neutropénie prive l'organisme de ses défenses contre les bactéries et les champignons, rendant les infections potentiellement très graves, voire mortelles.

Q : Qu'est-ce que la neutropénie fébrile et pourquoi est-ce une urgence ? R : La neutropénie fébrile est l'association d'une neutropénie sévère (chute des polynucléaires neutrophiles en dessous d'un seuil critique) et d'une fièvre (souvent définie comme une température supérieure à 38°C au moins deux fois ou supérieure à 38,5°C une fois). En l'absence de neutrophiles fonctionnels, l'organisme est incapable de combattre les bactéries : une infection banale peut évoluer vers un choc septique en quelques heures. L'IDE alerte le médecin immédiatement, des hémocultures et prélèvements bactériologiques sont réalisés, et une antibiothérapie empirique est débutée sans délai selon le protocole médical, sans attendre les résultats microbiologiques.

Q : Pourquoi utilise-t-on plusieurs médicaments de chimiothérapie ensemble (polychimiothérapie) ? R : La polychimiothérapie associe des molécules ayant des mécanismes d'action différents, ce qui permet d'atteindre les cellules cancéreuses à différentes étapes de leur cycle de division. Elle présente deux avantages majeurs : une synergie d'efficacité (les dommages ADN infligés par plusieurs mécanismes sont plus difficiles à réparer pour la cellule cancéreuse) et une réduction du risque de résistance (une cellule peut développer une résistance à un médicament, mais il est statistiquement peu probable qu'elle développe simultanément une résistance à plusieurs mécanismes d'action différents).

Q : Que doit faire l'IDE si elle suspecte une extravasation lors d'une perfusion de chimiothérapie ? R : L'extravasation est une urgence locale. L'IDE doit : (1) arrêter immédiatement la perfusion sans retirer l'aiguille, (2) tenter d'aspirer le produit résiduel via l'aiguille en place, (3) alerter le médecin sans délai, (4) appliquer le protocole spécifique à la molécule (froid ou chaud selon le type de cytotoxique, antidote spécifique tel que le dexrazoxane pour les anthracyclines, selon prescription médicale), (5) tracer précisément l'incident (heure, molécule, quantité estimée extravasée, aspect cutané) dans le dossier et rédiger une fiche d'événement indésirable.