Les macrocibles (méthode MTVED)

03La macrocible d'entrée

3.1 Objectifs

La macrocible d'entrée est rédigée lors du recueil de données à l'admission. Elle vise à :

• Regrouper toutes les informations utiles pour la prise en charge infirmière dès les premières heures.
• Poser les problèmes infirmiers prioritaires qui justifieront l'élaboration du plan de soins.
• Identifier les ressources du patient et les facteurs de risque.
• Servir de référence de départ pour évaluer l'évolution au cours du séjour.

3.2 Qui la rédige et quand ?

La macrocible d'entrée est rédigée par l'infirmier qui réalise le recueil de données à l'admission, idéalement dans les heures qui suivent l'arrivée du patient. En pratique, elle peut être complétée progressivement si certaines informations ne sont pas disponibles immédiatement (résultats biologiques, entretien avec la famille).

3.3 Contenu type de la macrocible d'entrée

La macrocible d'entrée doit comporter les cinq dimensions MTVED appliquées à la situation initiale du patient. Voir l'exemple rédigé en section 4.

04La macrocible de sortie

4.1 Objectifs

La macrocible de sortie est rédigée le jour ou la veille de la sortie du patient. Elle vise à :

• Faire le bilan de l'hospitalisation : problèmes résolus, en cours d'amélioration ou persistants.
• Tracer les enseignements réalisés et les compétences acquises par le patient ou l'aidant.
• Identifier les relais à assurer : suivi infirmier libéral, médecin traitant, consultation de contrôle.
• Anticiper les risques post-hospitalisation : chute à domicile, reprise des soins non assurée, mauvaise observance.

4.2 Contenu type de la macrocible de sortie

La macrocible de sortie reprend les cinq dimensions MTVED en les contextualisant à la sortie :

• M (Maladie) : état au moment de la sortie, problèmes résolus, problèmes persistants ou à surveiller.
• T (Thérapeutique) : ordonnance de sortie vérifiée avec le patient, soins à poursuivre à domicile.
• V (Vécu) : comment le patient part-il psychologiquement ? A-t-il accepté sa situation ? Est-il serein ou inquiet ?
• E (Environnement) : organisation du retour à domicile, aide humaine et matérielle en place.
• D (Développement) : bilan de l'éducation thérapeutique, compétences acquises ou à acquérir, suivi prévu.

05Exemple de macrocible rédigée

Macrocible d'entrée - Mme C., 72 ans Rédigée le 14 juin à 10h30, par IDE Dupont Marie

M (Maladie) : Mme C. est hospitalisée pour décompensation cardiaque sur fibrillation auriculaire connue. Antécédents : HTA, diabète de type 2 sous ADO, insuffisance cardiaque chronique (FE à 40 % selon dernier échographie de mars). Allergies : pénicilline. À l'entrée : dyspnée de repos (FR 24/min), oedèmes des membres inférieurs bilatéraux prenant le godet jusqu'aux genoux, PA 158/95 mmHg, FC 112/min irrégulier, SpO2 92 % en air ambiant. Auscultation : crépitants bilatéraux. Problèmes infirmiers identifiés : altération des échanges gazeux, intolérance à l'activité, excès de volume liquidien, risque de rupture d'intégrité cutanée (oedèmes).

T (Thérapeutique) : O2 en lunettes nasales 2 L/min prescrit. Furosémide IV selon prescription. Anticoagulation par héparine SC. Surveillance : constantes toutes les 4 heures, SpO2 continue, diurèse horaire les 24 premières heures, pesée quotidienne, bilan entrées-sorties. Bilan biologique à contrôler à H6 (ionogramme, créatinine, BNP). Régime sans sel, restriction hydrique à 1 L/j.

V (Vécu) : Mme C. dit être « épuisée ». Elle est anxieuse et exprime la peur de rester hospitalisée longtemps : « J'ai mon mari à la maison, je ne peux pas le laisser seul. » Elle se dit consciente de son insuffisance cardiaque mais pense qu'elle a « juste mal géré ses médicaments cette semaine ». Réceptive aux explications, demande à être informée des résultats.

E (Environnement) : vit en maison de plain-pied avec son mari de 74 ans (diabétique, semi-autonome). Famille à 40 km. Médecin traitant suivi régulièrement. Infirmière libérale deux fois par semaine pour injections et pansements. Domicile accessible, pas d'escalier.

D (Développement) : Mme C. est lucide, discours cohérent, compréhension bonne. A déjà bénéficié d'une éducation thérapeutique sur le régime sans sel et la pesée quotidienne il y a 2 ans mais admet « avoir arrêté de se peser ». Motivée pour reprendre ces auto-surveillances. Besoin de renforcement sur les signes d'alerte de décompensation et sur le régime sodé. Education à planifier avant la sortie avec son mari si possible.

06Articulation avec les transmissions ciblées

La macrocible et les transmissions ciblées sont deux niveaux complémentaires du dossier de soins :

• La macrocible d'entrée pose le tableau global et les problèmes prioritaires. Elle génère le plan de soins (objectifs et interventions).
• Les transmissions ciblées assurent le suivi quotidien de chaque problème identifié. Elles renvoient implicitement aux cibles de la macrocible.
• La macrocible de sortie clôt le séjour en faisant le bilan de l'évolution et en organisant la continuité post-hospitalière.

Ce triptyque (macrocible d'entrée, transmissions ciblées au quotidien, macrocible de sortie) constitue la colonne vertébrale de la traçabilité infirmière. Un dossier bien tenu doit permettre à n'importe quel professionnel de comprendre, en quelques minutes, l'histoire du patient depuis son admission.

Key takeaway

⚠️ Point clé : la macrocible n'est pas un formulaire à remplir mécaniquement. C'est un texte rédigé, qui reflète le raisonnement clinique de l'infirmier. Un texte de style « RAS » dans chaque case n'est pas une macrocible.

Vocabulaire essentiel

• Macrocible : écrit infirmier de synthèse décrivant la situation globale du patient selon les cinq dimensions MTVED.
• MTVED : acronyme structurant la macrocible (Maladie, Thérapeutique, Vécu, Environnement, Développement).
• Macrocible d'entrée : macrocible rédigée lors du recueil de données à l'admission.
• Macrocible de sortie : macrocible rédigée lors du départ du patient, faisant le bilan du séjour et organisant le relais.
• Recueil de données : étape initiale de la démarche clinique infirmière, à l'origine de la macrocible d'entrée.
• Plan de soins : document dérivé de la macrocible d'entrée, présentant les diagnostics infirmiers retenus, les objectifs et les interventions.
• Transmission ciblée (DAR) : écrit infirmier focalisé sur un problème ou événement précis (voir fiche « Les transmissions ciblées (DAR) »).
• DPI : dossier patient informatisé, support numérique du dossier de soins dans la majorité des établissements.
• Aidant : personne de l'entourage (famille, proche) qui participe à la prise en charge du patient au quotidien.
• Éducation thérapeutique : processus structuré visant à donner au patient les compétences nécessaires à la gestion de sa maladie chronique.
• Relais de soins : organisation de la continuité de la prise en charge après la sortie (infirmier libéral, médecin traitant, HAD, SSIAD...).

Points clés à retenir

1. La macrocible est un écrit de synthèse qui décrit la situation globale du patient : elle n'est pas une liste d'actes ni une copie du dossier médical.
2. La méthode MTVED structure la macrocible en cinq dimensions : Maladie, Thérapeutique, Vécu, Environnement, Développement. Chacune apporte des informations utiles à la prise en charge.
3. La dimension V (Vécu) est la plus négligée mais l'une des plus importantes : elle conditionne l'adhésion aux soins et guide la relation thérapeutique.
4. La macrocible d'entrée est rédigée à l'admission et sert de référence de départ pour le plan de soins. La macrocible de sortie clôt le séjour et organise le relais.
5. La macrocible et les transmissions ciblées sont complémentaires : la macrocible donne la vision globale, les transmissions ciblées assurent le suivi quotidien des problèmes identifiés.
6. Un texte de style « RAS » dans chaque case MTVED n'est pas une macrocible : c'est un écrit qui n'engage ni le raisonnement ni la responsabilité de l'infirmier.
7. La macrocible de sortie doit anticiper les risques post-hospitalisation et tracer les relais organisés.

Pièges fréquents

1. Confondre macrocible et transmissions ciblées : la macrocible est une synthèse globale, rédigée à des moments clés. La transmission ciblée cible un problème précis au quotidien. Elles ne sont pas interchangeables.
2. Négliger le V (Vécu) : le ressenti du patient n'est pas une donnée secondaire. Un patient en déni de sa maladie n'adhèrera pas aux traitements. Le tracer dans la macrocible est essentiel pour cohérence d'équipe.
3. Remplir le E (Environnement) à minima : savoir que le patient vit « en appartement » ne suffit pas. Il faut évaluer les obstacles concrets au retour à domicile dès l'admission pour anticiper l'organisation de la sortie.
4. Omettre la macrocible de sortie par manque de temps : c'est la plus utile pour le relais. Une sortie non tracée est une sortie à risque de rupture de soin.
5. Copier la macrocible d'entrée en macrocible de sortie sans actualiser les données : cela signifie que l'hospitalisation n'a pas été réévaluée, ce qui est inexact et engage la responsabilité de l'infirmier.
6. Confondre T (Thérapeutique) avec la prescription médicale : l'infirmier ne recopie pas l'ordonnance. Il rend compte de la surveillance, des soins réalisés et de l'organisation des traitements du point de vue infirmier.
7. Oublier de signer et d'horodater : la macrocible est un document médico-légal. Sans signature et date, elle ne peut pas être utilisée comme preuve d'une évaluation.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi la macrocible d'entrée est-elle rédigée à l'admission et pas plusieurs jours après ? R : La macrocible d'entrée sert de référence de départ pour tout le séjour. Rédigée dès l'admission, elle permet de poser les problèmes prioritaires, de construire le plan de soins et de servir de point de comparaison pour évaluer l'évolution du patient. Si elle est rédigée plusieurs jours après, elle perd cette valeur de référence et ne reflète plus la situation réelle à l'arrivée, ce qui compromet la traçabilité et peut poser des problèmes juridiques.

Q : Quelle est la différence entre le Vécu (V) et la dimension psychologique du recueil de données ? R : Le Vécu dans la macrocible MTVED est plus large que la dimension psychologique du recueil de données. Il inclut le ressenti face à la maladie, l'hospitalisation et l'avenir, mais aussi les représentations du patient sur sa maladie, ses attentes, ses peurs et son projet de vie. La dimension psychologique du recueil de données est une collecte de signes cliniques (anxiété, dépression, agitation). Le Vécu est une construction narrative : ce que le patient dit de lui-même et de ce qui lui arrive, formulé avec ses propres mots dans la mesure du possible.

Q : La macrocible est-elle obligatoire dans tous les établissements ? R : La macrocible est le standard recommandé pour structurer les écrits infirmiers de synthèse et répondre aux exigences de traçabilité et de continuité des soins. En pratique, tous les établissements de santé ne l'ont pas formalisée de la même façon : certains DPI (dossiers patients informatisés) proposent une structure MTVED intégrée, d'autres utilisent des formats différents. Mais l'obligation de recueil de données à l'admission et de bilan à la sortie est universelle et réglementaire. Le modèle MTVED est le plus répandu en IFSI et en milieu hospitalier.

Q : Comment articuler la macrocible avec le plan de soins ? R : La macrocible d'entrée identifie les problèmes infirmiers et les ressources du patient. À partir de cette synthèse, l'infirmier élabore le plan de soins : il formule les diagnostics infirmiers retenus, fixe des objectifs mesurables et planifie les interventions. Les transmissions ciblées au quotidien rendent compte de l'évolution de chaque problème du plan de soins. Enfin, la macrocible de sortie évalue si les objectifs ont été atteints et organise la continuité. La macrocible et le plan de soins fonctionnent donc ensemble : la macrocible pose la synthèse, le plan de soins organise l'action.