Le recueil de données

04Sources d'information

4.1 Le patient

Le patient est la source principale d'information sur lui-même. C'est lui qui connaît le mieux ses ressentis, son histoire de vie, ses habitudes, ses valeurs et ses priorités. L'IDE lui accorde toujours la primauté de la parole.

Limites possibles : état de conscience altéré, troubles cognitifs, barrière de la langue, état émotionnel (choc, déni), manque de compréhension médicale. Dans ces cas, l'IDE s'appuie sur les sources complémentaires.

4.2 L'entourage

La famille, le conjoint, les aidants proches peuvent apporter des informations sur :

• Les antécédents et traitements habituels (si le patient ne peut pas les communiquer).
• L'environnement de vie, les habitudes et les ressources à domicile.
• Les changements de comportement ou d'état récents.
• Le contexte social et familial.

Key takeaway

En pratique : l'entourage est une source complémentaire, pas une source de substitution au patient. L'IDE sollicite l'entourage avec l'accord du patient, dans le respect du secret professionnel et des droits du patient (art. L. 1110-4 CSP).

4.3 L'équipe soignante

Les autres membres de l'équipe (infirmiers des équipes précédentes, aides-soignants, médecins, para-médicaux) transmettent des informations lors des relèves, des synthèses pluridisciplinaires et des transmissions.

4.4 Le dossier et les outils de communication

Le dossier patient (informatisé ou papier), les courriers médicaux, les ordonnances, les résultats d'examens et les protocoles de soin constituent des sources documentaires essentielles.

4.5 Les outils standardisés d'évaluation

Des outils validés permettent de recueillir des données comparables dans le temps :

05Organisation et fiabilité des données

5.1 Organiser les données selon un modèle de référence

Pour ne rien oublier et structurer l'analyse ultérieure, l'IDE organise les données recueillies selon un modèle conceptuel infirmier. Le modèle de Virginia Henderson (14 besoins fondamentaux) est le plus utilisé en France pour organiser le recueil de données initiales. (Voir la fiche « Les besoins fondamentaux ».)

D'autres modèles peuvent être utilisés selon l'établissement : modèle de Gordon (11 modes fonctionnels), modèle de Orem.

5.2 Vérifier la fiabilité et la cohérence des données

Avant d'analyser, l'IDE vérifie :

• La cohérence interne : les données se confirment-elles entre elles ou se contredisent-elles ? (Ex. : un patient dit ne pas avoir de douleur mais grimace lors de la mobilisation.)
• La cohérence externe : les données sont-elles cohérentes avec le tableau clinique attendu ?
• La fiabilité des sources : une information rapportée par le patient sous l'influence d'une forte anxiété sera vérifiée auprès d'une autre source.
• L'actualité : une donnée ancienne (antécédents remontant à 10 ans) est-elle encore pertinente dans la situation actuelle ?

5.3 Documenter sans interpréter à ce stade

À l'étape du recueil, l'IDE note ce qu'elle observe et ce que rapporte le patient, sans encore interpréter. Elle distingue clairement :

• Ce qu'elle observe : « peau chaude et sèche, température 38,9°C ».
• Ce que dit le patient : « il me semble avoir un peu chaud ».
• Ce qu'elle mesure : « SpO2 : 96%, FC : 92/min ».

L'interprétation (« le patient présente un syndrome fébrile ») intervient à l'étape suivante : l'analyse.

Key takeaway

Mnémo : à l'étape du recueil, l'IDE est un journaliste : elle observe, écoute et note les faits. Elle n'est pas encore détective (analyse) ni juge (diagnostic).

06En pratique : l'entretien d'accueil infirmier

L'entretien d'accueil (ou bilan d'entrée) est le premier entretien structuré réalisé lors de l'admission d'un patient. C'est le moment privilégié du recueil initial.

6.1 Objectifs de l'entretien d'accueil

• Établir une relation de confiance avec le patient (première impression décisive).
• Collecter les informations de base nécessaires à la prise en soins.
• Identifier les besoins prioritaires et les problèmes urgents.
• Informer le patient sur le fonctionnement du service.
• Obtenir les renseignements nécessaires à la sécurité des soins (allergies, traitements, antécédents).

6.2 Cadre et conditions

• Lieu calme, préservant l'intimité (rideau tiré, porte fermée si possible).
• Durée adaptée : en général 20 à 40 minutes selon le contexte.
• Posture de l'IDE : assise à hauteur du patient, contact visuel, ton calme et bienveillant.
• Présence de l'entourage : avec l'accord du patient.

6.3 Structure de l'entretien d'accueil

Un entretien d'accueil bien conduit suit une progression logique :

1. Accueil et présentation

• Se présenter (prénom, titre, rôle dans le service).
• Installer confortablement le patient.
• Expliquer le but de l'entretien.

2. Motif d'hospitalisation et histoire de la maladie

• « Pouvez-vous me dire ce qui vous a amené à venir à l'hôpital ? »
• Date de début des symptômes, évolution, traitements déjà réalisés.

3. Antécédents médicaux et chirurgicaux

• Pathologies connues, hospitalisations antérieures, interventions chirurgicales.

4. Traitements habituels et allergies

• Liste exhaustive des médicaments (nom, dosage, fréquence).
• Allergies et intolérances : question incontournable, à documenter immédiatement (allergie au latex, à un médicament, à un aliment).

5. Exploration des 14 besoins fondamentaux (modèle Virginia Henderson)

• Alimentation et hydratation : appétit, régime particulier, prothèses dentaires.
• Élimination : habitudes, constipation, incontinence.
• Sommeil : troubles, horaires habituels.
• Mobilité : autonomie, aides techniques.
• Douleur : localisation, intensité, EVA.
• Respiration : dyspnée, toux.
• Hygiène et intégrité cutanée : autonomie pour la toilette, risque d'escarre.
• Communication et relations : entourage, isolement social.
• Etc.

6. Contexte social et environnement de vie

• Situation familiale, logement, profession, ressources.
• Aidants présents, retour à domicile prévu.

7. Attentes et questions du patient

• « Qu'est-ce qui vous préoccupe le plus en ce moment ? »
• « Avez-vous des questions sur ce qui va se passer ? »

8. Clôture de l'entretien

• Résumer les points importants.
• Informer des prochaines étapes.
• Remercier le patient pour sa confiance.

6.4 Exemple clinique

M. Martin, 72 ans, est admis en service de médecine interne pour une aggravation de son insuffisance cardiaque chronique. L'IDE réalise l'entretien d'accueil.

Données objectives recueillies : pression artérielle 158/94 mmHg, fréquence cardiaque 102/min, SpO2 92% en air ambiant, oedèmes bilatéraux des chevilles avec godet, prise de poids de 4 kg en une semaine, pâleur des téguments.

Données subjectives recueillies : « Je suis essoufflé dès que je bouge, même pour aller aux toilettes. » « La nuit, je dors avec trois oreillers sinon je tousse. » « Je me sens très fatigué, je n'ai plus envie de rien. » « J'ai peur que ça empire. »

Informations complémentaires issues du dossier : diagnostic d'insuffisance cardiaque gauche posé il y a 5 ans, traitement habituel comprenant un IEC et un diurétique de l'anse, antécédent de diabète de type 2.

Ce recueil permettra, à l'étape suivante, d'identifier plusieurs problèmes infirmiers prioritaires : intolérance à l'activité, excès de volume liquidien, anxiété, risque de complication liée au traitement diurétique.

Vocabulaire essentiel

• Recueil de données : collecte systématique d'informations sur la personne soignée, première étape de la démarche clinique.
• Données objectives : informations mesurables et observables indépendamment du ressenti du patient (signes vitaux, résultats biologiques, aspect clinique).
• Données subjectives : informations rapportées par le patient sur ses ressentis et perceptions (symptômes, douleur, anxiété).
• Entretien d'accueil : premier entretien structuré réalisé à l'admission, permettant le recueil initial.
• Anamnèse : recueil structuré de l'histoire médicale du patient (antécédents, motif d'hospitalisation, traitements).
• Écoute active : technique d'entretien combinant attention soutenue, reformulation et empathie pour favoriser l'expression du patient.
• Question ouverte : question permettant une réponse libre et développée (« Comment vous sentez-vous ? »).
• Question fermée : question appelant une réponse courte ou binaire (« Avez-vous mal en respirant ? »).
• Source primaire : le patient lui-même, source principale d'information.
• Source secondaire : entourage, dossier, équipe soignante.
• EVA : Échelle Visuelle Analogique, outil de mesure de la douleur sur une réglette de 0 à 10 cm.
• Score de Braden : outil d'évaluation standardisé du risque d'escarre.
• Score de Morse : outil d'évaluation standardisé du risque de chute.
• MNA : Mini Nutritional Assessment, outil de dépistage de la dénutrition.

Points clés à retenir

1. Le recueil de données est la première étape de la DCI et conditionne la qualité de toutes les étapes suivantes : des données incomplètes ou erronées conduisent à des diagnostics infirmiers inadaptés et à des soins potentiellement dangereux.
2. On distingue les données objectives (mesurables, observables : signes) des données subjectives (rapportées par le patient : symptômes). Les deux sont indispensables et complémentaires.
3. Le patient est la source principale d'information, mais l'IDE croise les données avec l'entourage, le dossier médical et l'équipe pluridisciplinaire.
4. L'IDE dispose de plusieurs méthodes de recueil complémentaires : entretien, observation clinique, consultation du dossier, outils d'évaluation standardisés (EVA, Braden, Morse, MNA...).
5. À l'étape du recueil, l'IDE documente les faits sans interpréter : l'interprétation arrive à l'étape 2 (analyse). Mélanger les deux stades est une source d'erreur.
6. L'entretien d'accueil est le premier recueil structuré, réalisé dès l'admission. Il doit être conduit dans un cadre préservant l'intimité, avec une posture bienveillante et des questions ouvertes.
7. Les données subjectives (ressentis du patient) ont une valeur clinique réelle : elles ne doivent jamais être minimisées ou écartées au profit des seules données objectives.

Pièges fréquents

1. Ne recueillir que les données objectives : les données subjectives (ressentis du patient) sont tout aussi importantes. Ignorer la plainte du patient est une erreur clinique et éthique.
2. Interpréter en même temps que recueillir : noter « le patient est anxieux » sans d'abord documenter ce qui conduit à cette conclusion (tremblement des mains, tachycardie, discours anxieux). Recueillir les faits, interpréter après.
3. Oublier les allergies : l'allergie médicamenteuse ou alimentaire doit être systématiquement recherchée et immédiatement documentée en rouge dans le dossier. Un oubli peut être fatal.
4. Faire l'entretien debout en entrée de chambre : l'IDE assise, en face du patient, au calme, dans le respect de son intimité obtient des informations bien plus fiables et complètes.
5. Ne pas distinguer source primaire et secondaire : une information donnée par la famille n'a pas la même valeur qu'une information donnée par le patient lui-même ; les deux doivent être documentées séparément.
6. Négliger la mise à jour du recueil : le recueil initial n'est pas définitif. L'IDE l'actualise à chaque changement d'état, chaque nouvel examen, chaque nouvelle plainte.
7. Questionner sur les antécédents sans évoquer les traitements actuels : antécédents et traitements vont de pair. Un patient sous anticoagulants, sous corticoïdes ou sous immunosuppresseurs présente des risques spécifiques qui doivent être identifiés dès l'admission.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi les données subjectives sont-elles aussi importantes que les données objectives ? R : Les données objectives apportent des informations mesurables et vérifiables sur le corps (tension, température, résultats biologiques), mais elles ne renseignent pas sur le vécu du patient. Or, la prise en soins infirmière est centrée sur la personne dans sa globalité, pas seulement sur le corps. Une douleur évaluée à 8/10 par le patient, même sans substrat objectif clairement identifié, est une réalité clinique qui exige une réponse. De même, l'anxiété rapportée par un patient avant une chirurgie est une donnée qui conditionne la préparation psychologique, l'information à donner et éventuellement la prescription analgésique préopératoire. Ignorer les données subjectives conduit à des soins incomplets, mécanistes, et souvent inefficaces.

Q : Comment distinguer un entretien d'accueil réussi d'un entretien bâclé ? R : Un entretien d'accueil réussi se reconnaît à plusieurs signes : il est conduit dans un lieu calme et respectueux de l'intimité ; l'IDE est assise, en contact visuel avec le patient ; elle utilise majoritairement des questions ouvertes, reformule et valide les réponses ; elle couvre systématiquement les 14 besoins fondamentaux et ne se limite pas aux antécédents médicaux ; elle recueille les allergies, les traitements habituels et les inquiétudes du patient ; elle note les données sans les interpréter à voix haute. À l'inverse, un entretien bâclé se fait debout, en quelques minutes, avec des questions fermées, sans explorer les besoins psychosociaux, sans noter les données subjectives. Les données recueillies sont alors incomplètes, et l'analyse qui suit sera nécessairement défectueuse.

Q : Que fait l'IDE si le patient ne peut pas communiquer (coma, confusion sévère, barrière linguistique) ? R : L'IDE s'appuie alors sur les sources secondaires : la famille ou l'entourage proche (avec leur accord et dans les limites du secret professionnel partagé), le dossier médical des hospitalisations antérieures, le médecin traitant si joignable, les ordonnances apportées par la famille, et éventuellement un interprète professionnel ou l'application de traduction en cas de barrière linguistique. Pour les données objectives, l'IDE renforce l'observation clinique directe (aspect, comportement, signes vitaux, grimaces, agitation) et utilise des outils d'évaluation adaptés aux patients non communicants (CPOT pour la douleur en réanimation, ALGOPLUS chez la personne âgée). Elle documente explicitement dans le dossier les conditions dans lesquelles le recueil a été réalisé et ses limites éventuelles.

Q : Quelle est la différence entre le dossier médical et le dossier de soins infirmiers ? R : Le dossier médical est renseigné par le médecin et contient le diagnostic, les prescriptions, les résultats d'examens, les comptes-rendus opératoires et les lettres de liaison. Il documente la maladie et le traitement médical. Le dossier de soins infirmiers est renseigné par l'IDE (et les aides-soignants pour certaines parties) et contient le bilan d'entrée, les diagnostics infirmiers, le plan de soins, les transmissions ciblées, les macrocibles et les évaluations des soins réalisés. Il documente les réponses de la personne à sa maladie et les soins infirmiers. Les deux sont complémentaires et forment ensemble le dossier patient unique. L'IDE doit consulter les deux pour avoir une vision complète de la situation clinique.