Les lipides

04Le transport des lipides dans le sang : les lipoprotéines

Les lipides étant hydrophobes, ils circulent dans le plasma sous forme de lipoprotéines : des particules sphériques associant un noyau lipidique à une enveloppe de phospholipides et de protéines de transport (apolipoprotéines).

À retenir

Mnémo : LDL = Laid (on veut qu'il soit bas). HDL = Heureux (on veut qu'il soit haut).

À retenir

Lien clinique : le bilan lipidique (EAL) mesure cholestérol total, LDL-cholestérol, HDL-cholestérol et triglycérides. Un LDL élevé est un facteur de risque majeur d'athérosclérose. Les valeurs cibles dépendent du profil de risque cardiovasculaire du patient (valeurs à vérifier selon les recommandations en vigueur). Le traitement relève de la prescription médicale.

05L'athérosclérose : du cholestérol à la plaque

L'athérosclérose est un processus inflammatoire chronique de la paroi artérielle, caractérisé par l'accumulation de lipides (LDL-cholestérol oxydé) et de tissu fibreux sous forme d'une plaque d'athérome.

Mécanisme simplifié :

1. Lésion de l'endothélium artériel (hypertension, tabac, diabète).
2. Pénétration et oxydation des LDL dans la paroi artérielle.
3. Recrutement de macrophages qui phagocytent les LDL oxydés (cellules spumeuses).
4. Accumulation et formation de la plaque.
5. La plaque peut se rompre et déclencher une thrombose : infarctus du myocarde, AVC.

Le rôle infirmier en prévention secondaire comprend l'éducation thérapeutique (alimentation, activité physique, arrêt du tabac, observance des traitements) et la surveillance des facteurs de risque.

06Les lipides en nutrition clinique

Les lipides représentent environ 35 à 40 % des apports énergétiques totaux recommandés chez l'adulte (valeurs à vérifier selon les recommandations en vigueur de l'ANSES).

En nutrition parentérale, les lipides sont perfusés sous forme d'émulsions lipidiques intraveineuses. Le choix, les doses et la vitesse de perfusion relèvent de la prescription médicale. L'IDE surveille la tolérance (bilan biologique lipidique, signes d'intolérance).

Vocabulaire essentiel

• Lipide : biomolécule hydrophobe, soluble dans les solvants organiques.
• Hydrophobe : insoluble dans l'eau.
• Amphiphile : molécule possédant une partie hydrophile et une partie hydrophobe (phospholipides).
• Acide gras saturé : acide gras sans double liaison, solide à température ambiante.
• Acide gras insaturé : acide gras avec une ou plusieurs doubles liaisons, liquide à température ambiante.
• Acides gras essentiels : non synthétisables par l'humain (oméga-3, oméga-6), à apporter par l'alimentation.
• Triglycéride : glycérol + 3 acides gras, principale forme de réserve énergétique.
• Phospholipide : lipide amphiphile constituant la bicouche lipidique membranaire.
• Cholestérol : stéroïde, constituant membranaire, précurseur d'hormones, de vitamine D et d'acides biliaires.
• Lipoprotéine : particule de transport des lipides dans le sang.
• LDL : lipoprotéine de basse densité, transport du cholestérol vers les tissus.
• HDL : lipoprotéine de haute densité, transport inverse du cholestérol vers le foie.
• Athérosclérose : accumulation de plaques lipidiques dans la paroi artérielle.
• Bilan lipidique (EAL) : dosage sanguin du cholestérol total, LDL, HDL et triglycérides.

Points clés à retenir

1. Les lipides sont hydrophobes et se classent en acides gras, triglycérides, phospholipides et stéroïdes : structures différentes, fonctions différentes.
2. Les triglycérides sont la principale réserve énergétique (9 kcal/g) et sont stockés dans le tissu adipeux.
3. Les phospholipides, amphiphiles, forment la bicouche lipidique de toutes les membranes cellulaires.
4. Le cholestérol est indispensable (membranes, hormones stéroïdiennes, vitamine D, acides biliaires) mais son excès, sous forme de LDL oxydé, favorise l'athérosclérose.
5. Les lipides circulent dans le sang sous forme de lipoprotéines : LDL vers les tissus, HDL vers le foie (transport inverse).
6. Les acides gras essentiels (oméga-3, oméga-6) ne peuvent pas être synthétisés par l'humain et doivent être apportés par l'alimentation.

Pièges fréquents

1. Confondre cholestérol alimentaire et cholestérol sanguin : environ 75 % du cholestérol sanguin est synthétisé par le foie (endogène). Réduire les graisses saturées agit davantage sur le LDL que réduire le cholestérol alimentaire seul.
2. Croire que tous les lipides sont mauvais : les phospholipides membranaires, les oméga-3 et le HDL-cholestérol sont essentiels et bénéfiques. Seul l'excès de LDL et de triglycérides est délétère.
3. Confondre HDL et LDL en termes de densité : HDL = haute densité (plus de protéines, moins de lipides) ; LDL = basse densité (plus de lipides). La densité vient de la proportion protéines/lipides.
4. Oublier les rôles non énergétiques des lipides : hormones stéroïdiennes, vitamine D, bile, structure membranaire. Sans lipides, ces fonctions s'effondrent.
5. Penser que le cholestérol est uniquement d'origine alimentaire : environ 75 % est d'origine endogène. C'est pourquoi les statines (inhibiteurs de la synthèse hépatique) sont souvent plus efficaces qu'un régime seul.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi les lipides ne peuvent-ils pas circuler librement dans le sang ? R : Le sang est un milieu aqueux. Les lipides, hydrophobes, ne s'y dissolvent pas : ils formeraient des agrégats obstruant les capillaires. Pour être transportés, ils sont emballés dans des lipoprotéines : particules sphériques avec une enveloppe hydrophile (phospholipides + apoprotéines) et un coeur hydrophobe (triglycérides, cholestérol estérifié).

Q : En quoi le HDL est-il « protecteur » ? R : Le HDL réalise le transport inverse du cholestérol : il capte le cholestérol en excès dans les parois artérielles et les tissus, et le ramène vers le foie pour élimination (conversion en acides biliaires). Un HDL élevé réduit donc la quantité de cholestérol qui s'accumule dans les artères. Ce n'est pas le cholestérol lui-même qui est différent, mais la direction de son transport.

Q : Pourquoi l'infirmier doit-il connaître la différence entre acides gras saturés et insaturés ? R : Dans l'éducation thérapeutique des patients à risque cardiovasculaire (hypertension, diabète, dyslipidémie), l'IDE est amené à valider ou expliquer des conseils diététiques. Comprendre que les graisses saturées (beurre, charcuteries) élèvent le LDL, tandis que les graisses insaturées (huile d'olive, poissons gras) sont neutres voire favorables, permet de répondre aux questions des patients et de personnaliser l'information.

Q : Quel lien entre les lipides alimentaires et la synthèse des hormones sexuelles ? R : Les hormones sexuelles (oestrogènes, progestérone, testostérone) sont des stéroïdes synthétisés à partir du cholestérol. Même en régime pauvre en graisses, la synthèse endogène assure en général un apport suffisant. Une restriction lipidique très sévère sur le long terme peut toutefois perturber la production hormonale et le cycle menstruel.