Les déterminants de la santé

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine C, UE C.1 « Santé publique, promotion de la santé et éducation thérapeutique ». Correspond à l'ex-UE 1.2 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : comprendre que la santé est déterminée bien au-delà des comportements individuels permet à l'infirmier d'adapter ses interventions éducatives et d'éviter la « culpabilisation » du patient dont les marges de manœuvre sont contraintes par son environnement social et économique.

1. Définition et classification des déterminants

Un déterminant de la santé est tout facteur qui influence, positivement ou négativement, l'état de santé d'un individu ou d'une population. Les déterminants sont multiples, interdépendants et agissent à des niveaux d'échelle différents (individuel, collectif, environnemental, politique).

On distingue classiquement quatre grands groupes :

Mnémo : BSEC (Biologiques, comportementaux-Styles de vie, sociaux-Économiques, environnementaux-Cadre de vie).

2. Le modèle de Lalonde (1974)

2.1 Origine

Marc Lalonde, ministre canadien de la Santé, publie en 1974 un rapport fondateur : « Nouvelle perspective de la santé des Canadiens ». Il est le premier à formaliser l'idée que le système de soins n'est qu'un déterminant parmi d'autres de l'état de santé.

2.2 Les quatre champs de Lalonde

Lalonde identifie quatre grands champs déterminant la santé :

Ces pourcentages sont indicatifs et varient selon les sources ; leur intérêt est surtout de montrer que les habitudes de vie pèsent davantage que l'organisation des soins sur la mortalité prématurée.

2.3 Portée et limites

Apport majeur : le rapport Lalonde légitime les politiques de prévention (notamment la lutte contre le tabac, la sédentarité) comme priorité de santé publique, au-delà du seul financement des soins curatifs.

Limite : le modèle de Lalonde souligne la part des comportements mais risque de sous-estimer les déterminants sociaux qui conditionnent ces comportements. Fumer n'est pas un simple choix individuel : c'est aussi un phénomène socialement structuré (précarité, stress, normes du groupe).

3. Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991)

3.1 L'arc-en-ciel des déterminants

Geoffrey Dahlgren et Margaret Whitehead proposent en 1991 une représentation en couches concentriques (souvent appelée « arc-en-ciel des déterminants ») qui illustre comment les facteurs s'emboîtent et interagissent.

De l'intérieur vers l'extérieur :

1. Caractéristiques individuelles fixes : âge, sexe, patrimoine génétique (couche non modifiable).
2. Comportements individuels : tabac, alimentation, activité physique (modifiables, mais influencés par les couches extérieures).
3. Influences sociales et communautaires : réseau de soutien social, normes culturelles, cohésion sociale.
4. Conditions de vie et de travail : emploi, logement, accès à l'éducation, accès aux soins, accès à l'eau potable, conditions de travail.
5. Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales générales : marché du travail, politiques fiscales, environnement naturel, médias, politiques publiques.

3.2 Intérêt du modèle

Ce modèle démontre que les déterminants sont hiérarchisés et interdépendants : les comportements individuels (couche 2) sont fortement conditionnés par les réseaux sociaux (couche 3), eux-mêmes influencés par les conditions de vie (couche 4), elles-mêmes façonnées par les politiques générales (couche 5).

Cela implique que les interventions de santé publique les plus efficaces agissent sur plusieurs couches simultanément, pas seulement sur les comportements.

En pratique : face à un patient obèse vivant dans un quartier défavorisé sans infrastructure sportive, conseiller « bougez plus » est insuffisant. L'IDE peut orienter vers des structures de proximité, soutenir la motivation, mais doit aussi reconnaître les contraintes structurelles.

4. Les inégalités sociales de santé (ISS)

4.1 Définition

Les inégalités sociales de santé (ISS) désignent les différences systématiques d'état de santé observées selon le rang social, le niveau d'éducation, les revenus ou la catégorie professionnelle. Ces différences ne sont pas aléatoires : elles suivent un gradient social (plus on descend dans l'échelle sociale, moins bonne est la santé).

4.2 Données françaises clés

En France (données Santé publique France) :

• L'espérance de vie à 35 ans d'un cadre supérieur dépasse de plusieurs années celle d'un ouvrier.
• La mortalité prématurée (avant 65 ans) est nettement plus élevée dans les ménages les plus modestes.
• Les comportements à risque (tabac, sédentarité, alimentation déséquilibrée) sont plus fréquents dans les milieux défavorisés, mais ce n'est pas une question de « volonté » : c'est la résultante des conditions de vie.

4.3 Le rôle des soins infirmiers

L'IDE est souvent le premier professionnel de santé en contact avec des personnes en situation précaire (PASS, services d'urgences, EHPAD, HAD, soins à domicile). Repérer les ISS permet :

• d'adapter le langage, les supports et les objectifs éducatifs,
• d'orienter vers les dispositifs d'aide (CMU-C, ACS, PASS, travailleurs sociaux),
• de ne pas produire soi-même des ISS en réservant une communication de qualité aux patients perçus comme « compliants ».

5. Déterminants comportementaux : lien avec l'éducation pour la santé

Les déterminants comportementaux (tabac, alimentation, sédentarité, alcool) sont les plus directement accessibles aux interventions éducatives. Cependant, le modèle biopsychosocial et le modèle de Dahlgren-Whitehead rappellent qu'un comportement n'est jamais purement individuel : il est aussi le reflet d'une trajectoire sociale, de croyances culturelles, d'un accès différentiel aux ressources.

L'éducation thérapeutique du patient (ETP) intègre cette réalité en travaillant sur les représentations, les compétences d'auto-soin et les compétences d'adaptation (voir la fiche « Les politiques de santé publique »).

Vocabulaire essentiel

• Déterminant de la santé : facteur influençant l'état de santé d'un individu ou d'une population.
• Modèle de Lalonde (1974) : quatre champs déterminants (biologie, environnement, habitudes de vie, organisation des soins) ; premier modèle reconnaissant le rôle majeur des modes de vie.
• Modèle de Dahlgren et Whitehead (1991) : arc-en-ciel de couches imbriquées allant des caractéristiques individuelles aux politiques générales.
• Gradient social de santé : dégradation progressive de l'état de santé au fur et à mesure que l'on descend dans l'échelle sociale.
• Inégalités sociales de santé (ISS) : différences systématiques de santé selon le rang socio-économique.
• Déterminants comportementaux : facteurs liés aux modes de vie (tabac, alcool, alimentation, activité physique) ; modifiables mais structurés socialement.
• Déterminants biologiques : âge, sexe, génétique (non ou peu modifiables).
• Déterminants environnementaux : qualité de l'air, de l'eau, du cadre bâti, accès aux soins.

Points clés à retenir

1. Un déterminant de la santé est tout facteur qui influence positivement ou négativement la santé ; ils sont multiples et interdépendants.
2. Le modèle de Lalonde (1974) distingue quatre champs : biologie, environnement, habitudes de vie (poids majeur sur la mortalité prématurée), organisation des soins (poids relatif limité).
3. Le modèle de Dahlgren-Whitehead (1991) montre que les comportements individuels sont eux-mêmes conditionnés par des couches sociales, économiques et politiques plus larges.
4. Le gradient social de santé est universel : plus le rang socio-économique est élevé, meilleur est l'état de santé, et cela pour pratiquement tous les indicateurs (espérance de vie, morbidité, mortalité infantile).
5. Les interventions de santé publique les plus efficaces agissent sur plusieurs niveaux simultanément, pas seulement sur les comportements individuels.
6. L'IDE doit repérer les ISS pour adapter ses interventions et orienter vers les dispositifs de droit commun.

Pièges fréquents

1. Réduire les déterminants aux seuls comportements : c'est ignorer les couches plus profondes (Dahlgren-Whitehead) qui structurent ces comportements. Le tabagisme en milieu défavorisé n'est pas une simple absence de volonté.
2. Confondre le modèle de Lalonde et l'arc-en-ciel de Dahlgren-Whitehead : Lalonde (1974) identifie quatre champs sans hiérarchisation sociale ; Dahlgren-Whitehead (1991) intègrent la dimension de gradient social et de couches imbriquées.
3. Croire que les ISS se réduisent à un problème d'accès aux soins : le gradient social de santé persiste même dans les pays à couverture universelle (comme la France). Ce sont les conditions de vie qui comptent au premier chef.
4. Négliger les déterminants biologiques non modifiables : l'âge, le sexe et la génétique ne sont pas anecdotiques. Ils expliquent une partie des écarts de santé et doivent être intégrés dans l'évaluation.
5. Confondre inégalité de santé et inégalité d'accès aux soins : les ISS précèdent souvent le recours aux soins ; elles commencent dès la naissance (prématurité, conditions périnatales) et s'accumulent tout au long de la vie.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle est la différence entre le modèle de Lalonde et le modèle de Dahlgren-Whitehead ? R : Le modèle de Lalonde (1974) est le premier à dépasser le tout-curatif en identifiant quatre champs déterminants (biologie, environnement, habitudes de vie, organisation des soins) et en soulignant que les habitudes de vie pèsent plus sur la mortalité prématurée que le système de soins. Cependant, il ne hiérarchise pas socialement ces déterminants. Le modèle de Dahlgren et Whitehead (1991) est plus sophistiqué : il montre que les comportements individuels sont eux-mêmes structurés par des couches sociales, économiques et politiques. Il intègre explicitement le gradient social et fonde la lutte contre les inégalités sociales de santé comme priorité de santé publique.

Q : Comment l'IDE peut-il agir sur les déterminants de la santé en pratique ? R : L'IDE ne peut pas agir directement sur les couches les plus profondes (politiques macro-économiques, marché du travail), mais il peut agir sur plusieurs niveaux : au niveau individuel, en adaptant l'éducation thérapeutique à la réalité sociale et culturelle du patient (langue, ressources disponibles, croyances) ; au niveau des ressources communautaires, en orientant vers les services sociaux, les associations, les dispositifs d'aide (PASS, CMU-C) ; au niveau institutionnel, en participant aux démarches de promotion de la santé de son établissement (programmes de prévention, dépistage, actions en milieu scolaire ou professionnel). L'IDE est aussi un acteur du plaidoyer : signaler les situations de précarité extrême et faire remonter l'information à l'équipe pluridisciplinaire.

Q : Pourquoi le gradient social de santé persiste-t-il même dans les pays à couverture universelle comme la France ? R : Parce que les inégalités sociales de santé ne se réduisent pas à un problème d'accès aux soins. Elles commencent avant la naissance (conditions de grossesse, prématurité), s'accumulent tout au long de la vie (stress chronique lié à la précarité, exposition aux risques professionnels, alimentation de moindre qualité, logements insalubres, moindre recours préventif) et se prolongent jusqu'en fin de vie. Même avec un accès aux soins formellement identique, les conditions de vie différentielles produisent des états de santé différents. C'est pourquoi les politiques de réduction des ISS doivent agir sur les conditions de vie, le logement, l'éducation et l'emploi, pas seulement sur le remboursement des soins.