Financement et protection sociale

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine C, UE C.1 « Santé publique, promotion de la santé et éducation thérapeutique ». Correspond à l'ex-UE 1.2 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : comprendre le financement des soins permet à l'infirmier d'informer les patients sur leurs droits, de repérer les situations de non-recours aux soins par raisons financières, et de comprendre les contraintes économiques qui pèsent sur les établissements où il exerce.

1. La Sécurité sociale : principes fondateurs

1.1 Histoire et fondements

La Sécurité sociale française est créée par les ordonnances du 4 octobre 1945, sous l'impulsion du Conseil national de la Résistance. Elle repose sur deux principes fondamentaux :

• Solidarité nationale : chacun contribue selon ses moyens (cotisations proportionnelles aux revenus), chacun bénéficie selon ses besoins (remboursement selon l'état de santé, pas selon la cotisation versée).
• Universalité : couverture de l'ensemble de la population.

La Sécurité sociale est organisée en branches :

1.2 Le financement de la Sécurité sociale

La Sécurité sociale est financée par :

• Les cotisations sociales (patronales et salariales) sur les salaires : source historique principale.
• La CSG (Contribution sociale généralisée) : prélevée sur tous les revenus (salaires, retraites, revenus du capital) ; instaurée en 1991, c'est aujourd'hui la principale recette de la branche maladie.
• La CRDS (Contribution au remboursement de la dette sociale) : destinée à rembourser la dette accumulée par la Sécurité sociale.
• Les taxes (tabac, alcool, médicaments).

2. L'Assurance maladie

2.1 Fonctionnement général

L'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale) prend en charge une partie des dépenses de santé des assurés sociaux. Elle fonctionne selon deux mécanismes :

• Ticket modérateur : part des dépenses restant à la charge de l'assuré après remboursement par l'Assurance maladie (en général, l'Assurance maladie rembourse 70 % des consultations en secteur 1, le ticket modérateur est de 30 %).
• Affection de longue durée (ALD) : certaines maladies chroniques (au nombre de 30 : diabète, cancer, insuffisance rénale chronique, etc.) bénéficient d'un remboursement à 100 % des soins en rapport avec l'ALD (pas de ticket modérateur). C'est le régime le plus favorable.

2.2 L'ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie)

L'ONDAM est l'enveloppe annuelle des dépenses de santé remboursées par l'Assurance maladie. Il est voté chaque année par le Parlement dans la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS).

Depuis 2010, l'ONDAM est respecté chaque année (maîtrise des dépenses). Il comprend plusieurs sous-objectifs : soins de ville, établissements de santé, médico-social (établissements pour personnes âgées et handicapées), etc.

2.3 Les complémentaires santé (mutuelles)

Les complémentaires santé (mutuelles, assurances, institutions de prévoyance) couvrent tout ou partie du ticket modérateur et des dépassements d'honoraires non pris en charge par l'Assurance maladie.

Depuis 2016, tout employeur du secteur privé doit proposer une complémentaire santé collective à ses salariés (loi du 14 juin 2013, entrée en vigueur le 1er janvier 2016).

3. Les dispositifs de solidarité et de lutte contre le non-recours

3.1 La Complémentaire santé solidaire (CSS)

Depuis 2019, la CSS fusionne et remplace l'ancienne CMU-C (Couverture maladie universelle complémentaire, créée en 2000) et l'ACS (aide à l'acquisition d'une complémentaire santé) :

• CSS sans participation : pour les ménages sous le plafond de ressources (équivalent de l'ancienne CMU-C). Prise en charge à 100 % des soins sans avance de frais.
• CSS avec participation : pour les ménages entre 100 % et 135 % du plafond de ressources ; participation mensuelle faible selon les ressources.

La CSS couvre le ticket modérateur, les dépassements sur les médecins ayant signé le contrat d'accès aux soins, une partie des dispositifs dentaires, optiques et auditifs.

En pratique : un patient qui renonce aux soins pour raisons financières peut bénéficier de la CSS. L'IDE repère cette situation et oriente vers l'assistante sociale ou la CPAM. Le non-recours aux droits est un facteur majeur d'inégalités sociales de santé.

3.2 L'AME (Aide médicale de l'État)

L'AME est destinée aux personnes en situation irrégulière sur le territoire français (sans titre de séjour), résidant en France depuis plus de 3 mois. Elle permet la prise en charge des soins urgents et de certains soins programmés. C'est une aide de l'État, gérée par les CPAM, distincte de l'Assurance maladie.

3.3 La PUMA (Protection universelle maladie)

Depuis 2016, la PUMA garantit à toute personne travaillant ou résidant en France de façon stable et régulière le droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel, indépendamment de sa situation professionnelle (fin du lien de rattachement obligatoire à un ayant droit).

4. Le financement des établissements de santé

4.1 La tarification à l'activité (T2A)

Depuis 2004 (montée en charge progressive jusqu'en 2008), les établissements de santé (publics et privés) sont financés en grande partie par la T2A (tarification à l'activité). Le principe : chaque séjour hospitalier est classé dans un Groupe homogène de malades (GHM) correspondant à un Groupe homogène de séjours (GHS), qui détermine un tarif de remboursement forfaitaire.

Ce système incite les établissements à augmenter leur activité pour augmenter leurs recettes (logique productiviste), mais il a été critiqué pour :

• favoriser les actes rentables et délaisser les missions coûteuses (psychiatrie, gériatrie, maladies rares),
• inciter à des hospitalisations et actes potentiellement évitables.

Des réformes ont progressivement introduit des correcteurs : dotations pour missions d'intérêt général (MIGAC), forfaits pour la psychiatrie, dotations populationnelles.

4.2 Le financement de la psychiatrie et des soins de suite (SSR)

La psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation (SSR) ont longtemps été financés par dotation annuelle de fonctionnement (DAF). Une réforme du financement des SSR intégrant des composantes activité a été déployée à partir de 2023. La psychiatrie conserve en grande partie un financement en DAF.

4.3 Les établissements médico-sociaux (EHPAD, SSIAD)

Les EHPAD et SSIAD sont financés par un tarif tripartite :

• La section hébergement (financement par le résident, aide sociale départementale) : hôtellerie, hôtellerie.
• La section dépendance (financement par le Conseil départemental via l'APA, allocation personnalisée d'autonomie) : aide à la vie quotidienne.
• La section soins (financement par l'Assurance maladie via le forfait soins) : actes infirmiers, médicaments, kinésithérapie.

5. Notions d'économie de la santé

5.1 Les dépenses de santé en France

La France est l'un des pays qui consacrent la part la plus importante de son PIB à la santé (environ 12 % selon les années, données OCDE). La DÉPENSE NATIONALE DE SANTÉ (DNS) comprend :

• Les dépenses courantes de santé : soins, médicaments, prévention.
• Le reste à charge des ménages : environ 7 à 9 % des dépenses de santé, l'un des plus bas en Europe.

5.2 Les QALY en économie de la santé

Les QALY (Quality-Adjusted Life Years, années de vie pondérées par la qualité) sont l'unité de mesure utilisée pour comparer le rapport coût-efficacité des interventions de santé. Un QALY = une année de vie en parfaite santé.

Le seuil de consentement à payer par QALY (threshold) est une notion éthiquement débattue : faut-il financer un traitement à 100 000 euros qui gagne un QALY, si un autre traitement gagne le même QALY pour 10 000 euros ? En France, il n'existe pas de seuil officiel publié, mais la HAS intègre les analyses médico-économiques dans ses évaluations depuis 2013.

5.3 L'aléa moral et la sélection adverse

Deux phénomènes sont classiques en économie de l'assurance santé :

• L'aléa moral : une fois assuré, l'individu modifie son comportement (recours plus fréquent aux soins, moins de précautions). La participation forfaitaire et le ticket modérateur sont des outils pour limiter ce phénomène.
• La sélection adverse : si l'assurance est facultative, les personnes les plus malades s'assurent davantage, déséquilibrant le pool. L'obligation et l'universalité du régime général répondent à ce risque.

5.4 Les inégalités de reste à charge

Malgré la solidarité nationale, des inégalités de reste à charge persistent : les ménages sans complémentaire, les zones sous-dotées en médecins de secteur 1, les soins dentaires et optiques engendrent des restes à charge significatifs pour les ménages modestes. Le non-recours aux soins (renoncer à consulter pour des raisons financières) est estimé à environ 30 % de la population dans certaines enquêtes.

Vocabulaire essentiel

• Sécurité sociale : système de protection sociale créé en 1945, organisé en branches.
• CSG : Contribution sociale généralisée, principale recette de la branche maladie.
• Ticket modérateur : part des dépenses restant à la charge de l'assuré (en général 30 % pour les consultations médicales).
• ALD (Affection de longue durée) : maladie chronique donnant droit à une prise en charge à 100 % en rapport avec l'ALD (liste de 30 maladies).
• ONDAM : Objectif national des dépenses d'assurance maladie, voté annuellement par le Parlement dans la LFSS.
• CSS (Complémentaire santé solidaire) : dispositif d'aide à la complémentaire pour les ménages modestes (ancienne CMU-C + ACS, depuis 2019).
• AME : Aide médicale de l'État pour les personnes en situation irrégulière.
• PUMA : Protection universelle maladie, garantie de couverture depuis 2016.
• T2A (Tarification à l'activité) : financement des hôpitaux par GHM/GHS, depuis 2004.
• GHM/GHS : Groupe homogène de malades / de séjours, base de la tarification hospitalière.
• QALY : année de vie pondérée par la qualité, unité d'efficacité en économie de la santé.
• Non-recours aux soins : renoncement aux soins par manque de moyens, barrière géographique ou administrative.

Points clés à retenir

1. La Sécurité sociale (1945) repose sur la solidarité (chacun contribue selon ses moyens, bénéficie selon ses besoins) et l'universalité.
2. Le financement de la branche maladie repose principalement sur la CSG (sur tous les revenus), complétée par les cotisations sociales et taxes.
3. L'ONDAM est l'enveloppe annuelle de l'Assurance maladie, votée par le Parlement. Son respect est une contrainte de maîtrise des dépenses de santé.
4. La CSS (ancienne CMU-C + ACS) garantit une complémentaire santé aux ménages modestes ; le non-recours à ce droit est un facteur d'ISS.
5. La T2A finance les établissements selon leur activité (GHM/GHS) ; elle a favorisé la productivité mais aussi des dérives quantitatives.
6. Le non-recours aux soins pour raisons financières concerne une part significative de la population ; l'IDE le repère et oriente vers les dispositifs existants.

Pièges fréquents

1. Confondre Sécurité sociale et Assurance maladie : la Sécurité sociale comprend quatre branches (maladie, AT/MP, retraite, famille) ; l'Assurance maladie est uniquement la branche maladie.
2. Confondre CMU-C et AME : la CMU-C (devenue CSS sans participation) est pour les résidents réguliers à faibles ressources ; l'AME est pour les personnes en situation irrégulière.
3. Croire que l'ALD donne droit à un remboursement à 100 % de tous les soins : l'ALD rembourse à 100 % uniquement les soins en rapport avec l'ALD. Les soins sans lien avec l'ALD restent soumis au ticket modérateur habituel.
4. Confondre ONDAM et budget du ministère de la Santé : l'ONDAM porte sur les dépenses remboursées par l'Assurance maladie ; le budget de l'État comprend aussi des crédits pour la santé (agences, prévention) hors ONDAM.
5. Croire que la T2A finance tous les établissements de la même façon : la psychiatrie et les soins palliatifs conservent en grande partie un financement en dotation (hors T2A) pour éviter les effets pervers de la tarification à l'acte dans des activités non mesurables par le volume.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Comment fonctionne concrètement la Complémentaire santé solidaire pour un patient ? R : La CSS est un dispositif qui permet aux ménages dont les revenus sont inférieurs à un plafond fixé par décret d'avoir une complémentaire santé prise en charge totalement (CSS sans participation) ou partiellement (CSS avec participation) par l'Assurance maladie. Concrètement, le patient qui en bénéficie n'a aucun reste à charge ou un reste à charge très faible pour la plupart des soins (consultations, médicaments, hospitalisations). Il peut présenter sa carte Vitale chez les professionnels de santé adhérents au système de tiers payant. L'accès se fait via la CPAM ou en ligne sur ameli.fr. Le rôle de l'IDE est de repérer les patients qui renoncent aux soins ou qui ne renouvellent pas leurs traitements pour des raisons financières et de les orienter vers l'assistante sociale de service ou la CPAM pour instruire leur dossier CSS.

Q : Qu'est-ce que la tarification à l'activité (T2A) et quelles sont ses limites pour les soins infirmiers ? R : La T2A finance les établissements de santé selon leur activité : chaque séjour est classé dans un groupe homogène de malades (GHM) qui détermine un tarif forfaitaire remboursé par l'Assurance maladie, indépendamment du coût réel du séjour. Pour les soins infirmiers, la T2A crée deux tensions. Premièrement, elle incite à réduire la durée de séjour (plus de rotations = plus de GHS facturés), ce qui accélère les sorties et peut générer des sorties prématurées avec un risque de réhospitalisation. Deuxièmement, les actes infirmiers non facturables en propre (éducation, soutien psychologique, coordination) ne génèrent pas de recettes directes pour l'établissement sous T2A, ce qui peut conduire à une sous-valorisation de ces activités pourtant essentielles.

Q : Quelle est la différence entre le ticket modérateur et le reste à charge réel d'un patient ? R : Le ticket modérateur est la part théorique non remboursée par l'Assurance maladie (par exemple, 30 % d'une consultation chez un médecin en secteur 1). Cependant, le reste à charge réel peut différer : si le patient a une complémentaire santé, celle-ci prend en charge tout ou partie du ticket modérateur. En revanche, si le médecin est en secteur 2 ou 3 avec des dépassements d'honoraires, ces dépassements s'ajoutent au ticket modérateur et ne sont que partiellement couverts par les complémentaires. Il existe aussi la participation forfaitaire (1 euro par consultation), les franchises médicales (sur les médicaments, les actes paramédicaux, le transport), qui s'ajoutent au reste à charge sans être couverts par les complémentaires. Le reste à charge réel est donc la somme de toutes ces contributions.