Le système de santé français

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine C, UE C.1 « Santé publique, promotion de la santé et éducation thérapeutique ». Correspond à l'ex-UE 1.2 (référentiel 2009).

Pourquoi c'est central pour l'IDE : connaître les acteurs et l'organisation du système de santé permet à l'infirmier de comprendre les circuits de prise en charge, d'orienter correctement les patients dans le parcours de soins et d'exercer son rôle au bon niveau de la chaîne de soins.

1. Les acteurs du système de santé français

1.1 L'État et le Parlement

L'État fixe les grandes orientations de la politique de santé par la loi et le règlement :

• Le Parlement vote les lois de santé publique (ex. : loi HPST de 2009, loi de modernisation du système de santé de 2016) et la Loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS), qui fixe chaque année l'ONDAM (Objectif national des dépenses d'assurance maladie).
• Le Président de la République et le Gouvernement définissent la stratégie nationale de santé.

1.2 Le ministère chargé de la Santé

Le ministère de la Santé est responsable de la politique de santé. Il élabore les textes réglementaires, tutelle les agences sanitaires nationales et pilote les plans de santé publique.

Agences sous tutelle (sélection) :

• HAS (Haute Autorité de Santé) : évaluation des médicaments, dispositifs médicaux, recommandations cliniques, certification des établissements.
• ANSM (Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé) : autorisation de mise sur le marché, pharmacovigilance.
• Santé publique France : surveillance épidémiologique, gestion des crises.
• ANSES (Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail) : risques alimentaires et environnementaux.
• INCa (Institut national du cancer) : recherche, prévention et plans cancer.

1.3 Les Agences régionales de santé (ARS)

Créées par la loi HPST (2009), les ARS sont les bras régionaux de l'État pour la santé. Il en existe une par région : 13 en métropole et 5 en outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, La Réunion, Mayotte). Elles assurent :

• la régulation de l'offre de soins en ville et en établissements,
• la veille et la gestion des alertes sanitaires,
• la prévention et la promotion de la santé,
• la supervision des établissements de santé (autorisations, inspections, contrats).

Chaque ARS élabore un Projet régional de santé (PRS) déclinant la stratégie nationale.

1.4 L'Assurance maladie

L'Assurance maladie (branche maladie de la Sécurité sociale) assure le financement des soins. Son opérateur principal est la CNAM (Caisse nationale d'assurance maladie), déclinée en CPAM (caisses primaires) au niveau local.

Elle négocie les conventions avec les professionnels de santé libéraux (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes) fixant les tarifs et les conditions d'exercice.

L'UNCAM (Union nationale des caisses d'assurance maladie) regroupe la CNAM, la MSA (agriculteurs) et la CNMSS (militaires).

1.5 Les établissements de santé

Les établissements se répartissent en deux grandes catégories :

Les établissements sont regroupés en Groupements hospitaliers de territoire (GHT), créés par la loi de modernisation de 2016, pour mutualiser les plateaux techniques et les ressources humaines.

1.6 Les professionnels de santé en ville (soins de ville)

Les soins de ville (ou soins ambulatoires) regroupent l'ensemble des soins dispensés hors établissements. Ils constituent le premier niveau de recours pour les patients.

Principaux acteurs :

• Médecins généralistes : pivot du parcours de soins (médecin traitant).
• Infirmiers libéraux : soins au domicile (pansements, injections, accompagnement des patients chroniques).
• Pharmaciens : dispensation, conseil pharmaceutique, vaccination depuis 2021.
• Kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes : soins paramédicaux sur prescription.
• Centres de santé, maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) : exercice regroupé coordonné.
• Infirmiers en pratique avancée (IPA) : prise en charge directe de patients en maladies chroniques (statut créé par la loi de 2019).

2. L'organisation des soins et les niveaux de recours

2.1 Les trois niveaux de soins

Le système français organise les soins en trois niveaux de recours :

2.2 Le parcours de soins coordonné

Instauré par la loi du 13 août 2004 (réforme de l'Assurance maladie), le parcours de soins coordonné repose sur la désignation par chaque assuré de 16 ans et plus d'un médecin traitant (en général un médecin généraliste).

• Le médecin traitant est le pivot : il coordonne les soins, oriente vers les spécialistes si nécessaire.
• En l'absence de passage par le médecin traitant (sauf urgence, ou spécialités d'accès direct : ophtalmologie, gynécologie, psychiatrie, stomatologie depuis les réformes successives), le remboursement est minoré.

2.3 La carte sanitaire et les autorisations d'activité

Les ARS délivrent des autorisations d'activité (chirurgie cardiaque, obstétrique, cancérologie, réanimation) en fonction de seuils d'activité minimaux garantissant la sécurité des soins. Cela structure l'offre géographique.

3. La gradation des soins hospitaliers

4. La complémentarité public-privé et les GHT

La loi de modernisation du système de santé (2016) a instauré les Groupements hospitaliers de territoire (GHT) : chaque établissement public de santé doit appartenir à un GHT avec un établissement support (en général un CHR ou CHU). L'objectif est d'éviter les doublons et d'assurer une gradation des soins à l'échelle d'un territoire.

Les cliniques privées peuvent s'associer au GHT sous forme de partenariat, mais n'en font pas obligatoirement partie.

5. La permanence des soins

5.1 La permanence des soins ambulatoires (PDSA)

Elle organise la continuité des soins de ville la nuit (de 20h à 8h), les week-ends et jours fériés. Elle repose sur des médecins libéraux volontaires, des maisons médicales de garde et la régulation par le 15 (SAMU/Centre 15).

5.2 La permanence des soins en établissements (PDSE)

Elle assure la continuité 24h/24 dans les établissements de santé, notamment via les services d'urgences (aux portes desquels convergent les filières de soins non programmés).

6. Les nouvelles organisations : maisons de santé et IPA

6.1 Les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP)

Les MSP regroupent en un même lieu des professionnels de santé libéraux de différentes spécialités (médecin, infirmier, kinésithérapeute, pharmacien) qui travaillent de façon coordonnée autour d'un projet de santé commun. Elles sont encouragées pour lutter contre les déserts médicaux.

6.2 Les infirmiers en pratique avancée (IPA)

Créés par la loi de 2019 (décret de 2018), les IPA sont des infirmiers titulaires d'un master mention « pratique avancée » (2 ans après le DE IDE). Ils peuvent prendre en charge directement, dans un cadre collaboratif avec un médecin, des patients atteints de maladies chroniques ou ayant des facteurs de risque dans leurs domaines de compétences (oncologie, maladies rénales, psychiatrie, urgences...).

Vocabulaire essentiel

• ARS (Agence régionale de santé) : autorité sanitaire régionale, bras de l'État pour la santé, créée par la loi HPST (2009).
• CNAM (Caisse nationale d'assurance maladie) : opérateur principal de l'Assurance maladie.
• HAS (Haute Autorité de Santé) : évaluation des médicaments et dispositifs, recommandations, certification.
• ANSM : autorisation et surveillance des médicaments et produits de santé.
• GHT (Groupement hospitalier de territoire) : groupement d'établissements publics autour d'un projet médical partagé.
• Médecin traitant : pivot du parcours de soins coordonné depuis 2004.
• Soins primaires : premier niveau de recours (médecins généralistes, IDE libéraux, pharmaciens).
• IPA (Infirmier en pratique avancée) : infirmier avec master, compétences élargies en soins chroniques.
• HAD (Hospitalisation à domicile) : soins hospitaliers de substitution au domicile.
• LFSS : loi de financement de la Sécurité sociale ; vote annuel par le Parlement fixant l'ONDAM.

Points clés à retenir

1. Le système de santé français associe un pilotage étatique (ministère, ARS), un financement solidaire (Assurance maladie) et une organisation pluraliste (public et privé coexistent).
2. Les ARS (créées par la loi HPST, 2009) sont les acteurs régionaux clés de la régulation de l'offre et de la gestion des alertes sanitaires.
3. Le parcours de soins coordonné (2004) repose sur le médecin traitant comme pivot ; contourner ce parcours entraîne une minoration des remboursements.
4. Les soins s'organisent en trois niveaux : soins primaires (1er recours), spécialisés (2e recours), hautement spécialisés (3e recours, CHU).
5. Les GHT (2016) organisent la coopération entre établissements publics pour éviter les doublons et assurer la gradation des soins.
6. Les IPA (2018-2019) constituent une évolution majeure du rôle infirmier : prise en charge directe en maladies chroniques dans un cadre collaboratif.

Pièges fréquents

1. Confondre l'ARS et le ministère de la Santé : le ministère définit la politique nationale ; l'ARS la décline et la met en œuvre dans sa région. L'ARS dépend du ministère mais dispose d'une autonomie de gestion.
2. Confondre la CNAM et la CPAM : la CNAM est la caisse nationale (politique, négociations conventionnelles) ; la CPAM est la caisse locale (relation avec les assurés, paiement des prestations).
3. Croire que le médecin traitant est obligatoire : depuis 2004, chaque assuré est invité à désigner un médecin traitant. C'est fortement recommandé mais non obligatoire ; cependant, sans médecin traitant, les remboursements sont minorés en dehors des urgences et des accès directs.
4. Ignorer les IPA : depuis 2018-2019, les infirmiers peuvent exercer en pratique avancée avec des compétences élargies. Il ne faut pas les confondre avec les infirmiers spécialisés (IADE, IBODE, IPDE) ou les coordinateurs.
5. Confondre GHT et CHU : un GHT est une coopération entre établissements publics d'un territoire, avec un établissement support souvent CH ou CHU. Tous les hôpitaux d'un GHT ne sont pas des CHU.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quel est le rôle de la HAS dans le système de santé français ? R : La Haute Autorité de Santé (HAS) est une autorité publique indépendante à caractère scientifique. Elle assure plusieurs missions complémentaires. En matière d'évaluation du médicament : elle évalue le service médical rendu (SMR) et l'amélioration du service médical rendu (ASMR) des médicaments pour orienter les décisions de remboursement par l'Assurance maladie. En matière de recommandations cliniques : elle publie des recommandations de bonne pratique professionnelle (ex. : prise en charge du diabète de type 2, dépistage des cancers) qui servent de référence aux professionnels. En matière d'amélioration de la qualité : elle certifie les établissements de santé selon un référentiel de qualité et de sécurité des soins, et développe des indicateurs de qualité (IQSS).

Q : En quoi consiste le rôle de l'infirmier libéral dans le système de soins primaires ? R : L'infirmier libéral exerce en soins de ville, au premier niveau de recours. Son rôle est central dans la prise en charge des patients à domicile, notamment pour les soins techniques (pansements, injections, perfusions, prélèvements), la surveillance des patients chroniques (diabète, insuffisance cardiaque, BPCO), l'éducation thérapeutique, et l'accompagnement de fin de vie à domicile. Il travaille sur prescription médicale. L'essor des MSP et des IPA renforce son insertion dans des équipes pluriprofessionnelles coordonnées. Depuis la loi de 2019, les infirmiers libéraux peuvent être IPA dans des domaines définis (oncologie, maladies rénales, etc.), avec des compétences de prise en charge élargies dans un cadre protocolaire établi avec un médecin.

Q : Quelle est la différence entre un EHPAD et un SSIAD ? R : Un EHPAD (Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) est un établissement médico-social offrant un hébergement permanent à des personnes âgées dépendantes avec des soins médicaux et paramédicaux intégrés. Le résident y vit en permanence. Un SSIAD (Service de soins infirmiers à domicile) est un service médico-social qui intervient au domicile de la personne pour des soins infirmiers et d'hygiène, sans hébergement. Il est destiné aux personnes âgées, handicapées ou atteintes de maladies chroniques qui souhaitent rester chez elles. Ces deux structures sont complémentaires : l'EHPAD pour les personnes ne pouvant plus vivre à domicile ; le SSIAD pour celles qui restent à domicile avec un besoin de soins réguliers.