La détresse respiratoire

04Conduite à tenir

4.1 Séquence d'urgence

1. Alerter : appeler le médecin (ou le 15 hors hôpital) dès reconnaissance des signes.

2. Installer la victime en position adaptée :

À retenir

Ne jamais allonger un patient en détresse respiratoire conscient : cela aggrave le travail ventilatoire et la sensation d'étouffement.

3. Oxygénothérapie d'urgence : cf. section 5.

4. Surveiller en continu : cf. section 6.

5. Préparer l'environnement : aspiration trachéale disponible, matériel de ventilation assistée, accès veineux, médicaments sur prescription.

4.2 Ne pas faire

• Ne pas allonger un patient conscient en détresse respiratoire.
• Ne pas donner de sédatifs ou d'opioïdes sans prescription médicale (risque de dépression respiratoire).
• Ne pas retarder l'alerte médicale en tentant de gérer seul.

05L'oxygénothérapie d'urgence

5.1 Dispositifs d'administration et débits

À retenir

En pratique : en urgence sans précision médicale, le masque à haute concentration (MHC) est utilisé d'emblée. En cas de BPCO connue, ne pas administrer d'O2 sans contrôle (risque d'effet Haldane et de dépression du stimulus hypoxique) ; utiliser les lunettes ou le Venturi avec cible SpO2 de 88-92 %.

5.2 Règle de la cible de SpO2

À retenir

Mnémo : BPCO = 88-92 %, Tous les autres = 94-98 %.

5.3 Précautions d'utilisation de l'O2

• L'oxygène est un médicament : sa prescription relève du médecin (sauf urgence vitale immédiate où l'IDE peut l'initier).
• Risque incendie : l'O2 est comburant, interdire toute flamme nue ou source d'étincelles.
• Éviter les corps gras au contact des interfaces (masques, connexions) : risque d'explosion.
• Humidifier l'O2 en cas d'administration prolongée pour éviter la dessiccation des muqueuses.

06La surveillance infirmière

6.1 Paramètres à surveiller et fréquence

6.2 Transmissions et traçabilité

• Transmettre les paramètres au médecin avec le contexte : « M. X, 72 ans, SpO2 88 % sous 6 L/min lunettes, FR à 28/min, tirage intercostal, semi-assis. »
• Utiliser le format SBAR pour les transmissions verbales.
• Tracer tous les paramètres et les actions réalisées dans le dossier de soins avec l'heure.

Vocabulaire essentiel

• Polypnée : fréquence respiratoire supérieure à 25/min (ou 20/min selon certaines sources), signe de détresse.
• Bradypnée : fréquence respiratoire inférieure à 12/min (grave si < 8/min).
• SpO2 : saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls (valeur normale : 95-100 %).
• Tirage : creusement des espaces intercostaux, sous-claviculaires ou sus-sternaux traduisant un effort respiratoire accru.
• Cyanose : coloration bleutée des téguments par manque d'oxygène.
• FiO2 : fraction inspirée en oxygène (21 % dans l'air ambiant, jusqu'à 100 % sous O2 pur).
• MHC : masque à haute concentration, permet d'administrer une FiO2 élevée (jusqu'à 90-95 %).
• BAVU : ballon auto-gonflable utilisable en ventilation assistée.
• Orthostatisme du thorax : position assise jambes pendantes (réduction du retour veineux).
• BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive, contre-indique l'O2 à haute concentration.

Points clés à retenir

1. Les signes de détresse respiratoire grave sont : FR < 8 ou > 25/min, SpO2 < 92 %, cyanose, troubles de conscience, épuisement.
2. Position de référence : semi-assise pour un patient conscient en détresse respiratoire. Ne jamais l'allonger.
3. En urgence, utiliser le masque à haute concentration (10-15 L/min, FiO2 jusqu'à 95 %).
4. Chez le BPCO : cible SpO2 88-92 %, utiliser lunettes ou masque Venturi.
5. La surveillance continue comprend : FR, SpO2, FC, TA, conscience, couleur de peau.
6. Alerter le médecin dès reconnaissance des premiers signes de détresse, sans attendre.

Pièges fréquents

1. Allonger un patient conscient en détresse respiratoire : aggrave le travail ventilatoire et la sensation d'étouffement.
2. Donner de l'O2 à haute concentration à un BPCO sans cible : risque de supprimer le stimulus hypoxique et d'aggraver l'hypercapnie.
3. Ne pas compter la FR avec précision : estimer « il respire vite » sans chiffre est insuffisant pour la surveillance et la transmission.
4. Confondre polypnée et tachypnée : en pratique clinique les deux termes sont souvent utilisés comme synonymes (FR élevée), mais polypnée implique aussi un volume courant augmenté.
5. Ne pas surveiller la SpO2 en continu : une chute rapide peut passer inaperçue sans monitoring.
6. Retarder l'alerte pour « attendre de voir comment ça évolue » : toute détresse respiratoire sévère est une urgence immédiate.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle position adopter pour un patient adulte conscient en détresse respiratoire, et pourquoi ? R : La position de référence est la position semi-assise à 45°, idéalement avec les jambes pendantes. Cette position réduit le retour veineux vers le coeur (moins de charge pour un coeur défaillant), améliore l'expansion thoracique (le diaphragme descend mieux) et diminue la sensation d'étouffement. En OAP, la position assise jambes pendantes (orthostatisme du thorax) est encore plus efficace. On ne couche jamais un patient conscient en détresse respiratoire.

Q : Quand et comment utiliser l'oxygène en urgence respiratoire ? R : L'objectif est d'atteindre une SpO2 de 94-98 % (88-92 % chez le BPCO). En urgence sans précision diagnostique, on utilise le masque à haute concentration (MHC) à 10-15 L/min, qui délivre une FiO2 proche de 90-95 %. En cas de BPCO avéré, on utilise les lunettes nasales à bas débit ou le masque Venturi à FiO2 contrôlée. L'O2 est un médicament à tracer, avec débit, dispositif, heure de début et SpO2 obtenue.

Q : Quelle est la différence entre tirage et balancement thoraco-abdominal ? R : Le tirage désigne les creusements visibles des espaces intercostaux, sus-sternaux ou sous-claviculaires lors d'une inspiration forcée, traduisant un effort musculaire accru pour vaincre une résistance (obstruction, bronchospasme). Le balancement thoraco-abdominal (ou respiration paradoxale) est un signe plus grave : le thorax et l'abdomen se déplacent en sens inverse à chaque cycle respiratoire, témoignant de la défaillance du diaphragme et de la désynchronisation des groupes musculaires. C'est un signe d'épuisement musculaire respiratoire imminent.

Q : Quels signes doivent alerter immédiatement l'IDE chez un patient qui présentait une détresse respiratoire ? R : L'aggravation est signalée par : une SpO2 qui chute malgré l'O2 (SpO2 < 90-92 %), une fréquence respiratoire qui augmente puis chute brutalement (épuisement), une altération de la conscience (agitation, somnolence, score de Glasgow qui baisse), une cyanose généralisée, l'apparition de gasps (respiration agonique). Ces signes annoncent l'arrêt respiratoire imminent : appel médical immédiat, préparation du matériel de ventilation assistée (BAVU, matériel d'intubation).