La détresse respiratoire
Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières » (soins d'urgence). Correspond à l'ex-UE 4.3 (référentiel 2009) et à l'AFGSU.
Pourquoi c'est central pour l'IDE : la détresse respiratoire est une urgence vitale fréquente en milieu hospitalier et préhospitalier ; reconnaître précocement les signes de gravité et initier les premiers gestes d'oxygénothérapie peut prévenir l'arrêt cardiorespiratoire.
1. Rappels physiologiques : la ventilation normale
La ventilation normale assure deux fonctions vitales :
- Apport d'oxygène (O2) aux cellules via la circulation sanguine.
- Élimination du dioxyde de carbone (CO2), déchet du métabolisme cellulaire.
Paramètres normaux chez l'adulte au repos :
| Paramètre | Valeur normale |
|---|---|
| Fréquence respiratoire (FR) | 12 à 20 cycles par minute |
| SpO2 (saturation en O2 mesurée au pouls-oxymètre) | 95 à 100 % |
| Rapport inspiration / expiration | 1 : 2 environ |
En pratique : une fréquence respiratoire supérieure à 25 par minute au repos est un signe de gravité. Une SpO2 inférieure à 90 % est une urgence.
2. Reconnaître la détresse respiratoire
2.1 Signes généraux d'alarme
| Signe | Signification |
|---|---|
| Polypnée (FR > 25/min) | Travail respiratoire accru pour compenser |
| Bradypnée sévère (FR < 8/min) | Épuisement, défaillance centrale, signe de gravité majeure |
| Cyanose (lèvres, ongles, lobes d'oreilles) | Désaturation en O2 des hémoglobines périphériques |
| SpO2 < 92 % | Hypoxémie significative |
| Agitation ou somnolence | Hypoxie cérébrale |
| Sueurs, pâleur | Réponse sympathique (stress hypoxique) |
2.2 Signes de lutte respiratoire
Ces signes témoignent d'un effort accru pour maintenir la ventilation :
| Signe | Comment l'observer |
|---|---|
| Tirage | Creusements visibles des espaces intercostaux, sus-claviculaires ou sus-sternaux à l'inspiration |
| Battement des ailes du nez | Chez le nourrisson et l'enfant surtout, signe précoce d'hypoxie |
| Utilisation des muscles accessoires | Sternocleidomastoïdiens, scalènes se contractent visiblement |
| Balancement thoraco-abdominal | Le thorax et l'abdomen se déplacent en sens inverse (signe de défaillance diaphragmatique) |
| Position penchée en avant | Tripode ou position assise penchée : le patient cherche à maximiser l'expansion thoracique |
2.3 Signes de gravité absolue (menace vitale immédiate)
| Signe | Conduite |
|---|---|
| FR < 8 / min ou pauses respiratoires | Appel immédiat, ventilation assistée |
| SpO2 < 88 % malgré O2 | Urgence médicale immédiate |
| Troubles de conscience (score de Glasgow en baisse) | Risque d'arrêt respiratoire imminent |
| Épuisement (respiration superficielle et lente) | Préparation à l'intubation |
| Cyanose généralisée | Défaillance sévère |
Mnémo des signes de gravité : « Lente, Lente, Bleue, Endormie = Urgence absolue » (FR basse, SpO2 basse, cyanose, troubles de conscience).
3. Principales causes de détresse respiratoire à connaître
| Cause | Mécanisme principal | Contexte évocateur |
|---|---|---|
| Crise d'asthme sévère | Bronchospasme | Antécédent asthmatique, sibilants |
| OAP (oedème aigu du poumon) | Inondation alvéolaire | Cardiopathie, ortho/décubitus impossible, crépitants |
| Décompensation BPCO | Obstruction + hypercapnie | Tabagisme, antécédents, bronchites |
| Pneumopathie grave | Atteinte alvéolaire infectieuse | Fièvre, toux, foyer auscultatoire |
| Embolie pulmonaire | Obstruction vasculaire | Douleur thoracique, facteur de risque thrombo-embolique |
| Pneumothorax | Collapsus pulmonaire | Douleur thoracique brutale, asymétrie auscultatoire |
| Obstruction des voies aériennes | Mécanique (CE, oedème glottique) | Stridor, terrain allergique |
| Intoxication | Dépression centrale | Médicaments, CO, drogues |
En pratique : l'IDE n'a pas à poser le diagnostic étiologique mais à reconnaître la détresse, à initier les premiers gestes et à alerter le médecin.
4. Conduite à tenir
4.1 Séquence d'urgence
1. Alerter : appeler le médecin (ou le 15 hors hôpital) dès reconnaissance des signes.
2. Installer la victime en position adaptée :
| Situation | Position recommandée |
|---|---|
| Patient conscient en détresse respiratoire | Assis ou demi-assis (position semi-assise à 45°), jambes pendantes si possible : diminue le retour veineux et améliore l'expansion pulmonaire |
| Patient inconscient qui respire | Position latérale de sécurité (PLS) |
| Patient en OAP (inondation pulmonaire) | Assis avec jambes pendantes (orthostatisme du thorax) |
| Patient en choc + détresse | Position horizontale ou adaptée au choc : décision médicale |
Ne jamais allonger un patient en détresse respiratoire conscient : cela aggrave le travail ventilatoire et la sensation d'étouffement.
3. Oxygénothérapie d'urgence : cf. section 5.
4. Surveiller en continu : cf. section 6.
5. Préparer l'environnement : aspiration trachéale disponible, matériel de ventilation assistée, accès veineux, médicaments sur prescription.
4.2 Ne pas faire
- Ne pas allonger un patient conscient en détresse respiratoire.
- Ne pas donner de sédatifs ou d'opioïdes sans prescription médicale (risque de dépression respiratoire).
- Ne pas retarder l'alerte médicale en tentant de gérer seul.
5. L'oxygénothérapie d'urgence
5.1 Dispositifs d'administration et débits
| Dispositif | Débit d'O2 | FiO2 approximative | Indication |
|---|---|---|---|
| Lunettes nasales | 1 à 6 L/min | 24 à 44 % | Hypoxémie légère, BPCO stable |
| Masque simple (facial) | 5 à 10 L/min | 35 à 60 % | Hypoxémie modérée |
| Masque à haute concentration (MHC) | 10 à 15 L/min | Jusqu'à 90-95 % | Hypoxémie sévère, urgence |
| Masque Venturi | Variable selon valve | FiO2 précise (24 %, 28 %, 35 %, 40 %, 60 %) | BPCO (contrôle précis de la FiO2) |
| Ballon auto-gonflable (BAVU) | 10 à 15 L/min | Proche de 100 % | Apnée, insuffisance respiratoire sévère |
En pratique : en urgence sans précision médicale, le masque à haute concentration (MHC) est utilisé d'emblée. En cas de BPCO connue, ne pas administrer d'O2 sans contrôle (risque d'effet Haldane et de dépression du stimulus hypoxique) ; utiliser les lunettes ou le Venturi avec cible SpO2 de 88-92 %.
5.2 Règle de la cible de SpO2
| Situation | Cible SpO2 |
|---|---|
| Urgence générale (hors BPCO) | 94 à 98 % |
| BPCO ou insuffisance respiratoire chronique | 88 à 92 % |
| Arrêt cardiorespiratoire (pendant RCP) | Toujours O2 à 100 % (BAVU ou MHC) |
Mnémo : BPCO = 88-92 %, Tous les autres = 94-98 %.
5.3 Précautions d'utilisation de l'O2
- L'oxygène est un médicament : sa prescription relève du médecin (sauf urgence vitale immédiate où l'IDE peut l'initier).
- Risque incendie : l'O2 est comburant, interdire toute flamme nue ou source d'étincelles.
- Éviter les corps gras au contact des interfaces (masques, connexions) : risque d'explosion.
- Humidifier l'O2 en cas d'administration prolongée pour éviter la dessiccation des muqueuses.
6. La surveillance infirmière
6.1 Paramètres à surveiller et fréquence
| Paramètre | Méthode | Fréquence en urgence |
|---|---|---|
| Fréquence respiratoire | Comptage visuel sur 1 min (ne pas en parler au patient pour ne pas modifier sa respiration) | Toutes les 15 min puis selon évolution |
| SpO2 | Oxymétrie de pouls | Continue (alarme) |
| Fréquence cardiaque | Pouls ou monitoring | Continue |
| Tension artérielle | Brassard | Toutes les 15-30 min ou continue |
| Conscience | Score de Glasgow ou EVS (Éveillé, Verbale, Stimulation douloureuse) | À chaque contact |
| Couleur de la peau | Inspection (cyanose, pâleur) | Continu |
| Auscultation | Après la phase aiguë sur prescription | Selon prescription |
6.2 Transmissions et traçabilité
- Transmettre les paramètres au médecin avec le contexte : « M. X, 72 ans, SpO2 88 % sous 6 L/min lunettes, FR à 28/min, tirage intercostal, semi-assis. »
- Utiliser le format SBAR pour les transmissions verbales.
- Tracer tous les paramètres et les actions réalisées dans le dossier de soins avec l'heure.
Vocabulaire essentiel
- Polypnée : fréquence respiratoire supérieure à 25/min (ou 20/min selon certaines sources), signe de détresse.
- Bradypnée : fréquence respiratoire inférieure à 12/min (grave si < 8/min).
- SpO2 : saturation en oxygène mesurée par oxymétrie de pouls (valeur normale : 95-100 %).
- Tirage : creusement des espaces intercostaux, sous-claviculaires ou sus-sternaux traduisant un effort respiratoire accru.
- Cyanose : coloration bleutée des téguments par manque d'oxygène.
- FiO2 : fraction inspirée en oxygène (21 % dans l'air ambiant, jusqu'à 100 % sous O2 pur).
- MHC : masque à haute concentration, permet d'administrer une FiO2 élevée (jusqu'à 90-95 %).
- BAVU : ballon auto-gonflable utilisable en ventilation assistée.
- Orthostatisme du thorax : position assise jambes pendantes (réduction du retour veineux).
- BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive, contre-indique l'O2 à haute concentration.
Points clés à retenir
- Les signes de détresse respiratoire grave sont : FR < 8 ou > 25/min, SpO2 < 92 %, cyanose, troubles de conscience, épuisement.
- Position de référence : semi-assise pour un patient conscient en détresse respiratoire. Ne jamais l'allonger.
- En urgence, utiliser le masque à haute concentration (10-15 L/min, FiO2 jusqu'à 95 %).
- Chez le BPCO : cible SpO2 88-92 %, utiliser lunettes ou masque Venturi.
- La surveillance continue comprend : FR, SpO2, FC, TA, conscience, couleur de peau.
- Alerter le médecin dès reconnaissance des premiers signes de détresse, sans attendre.
Pièges fréquents
- Allonger un patient conscient en détresse respiratoire : aggrave le travail ventilatoire et la sensation d'étouffement.
- Donner de l'O2 à haute concentration à un BPCO sans cible : risque de supprimer le stimulus hypoxique et d'aggraver l'hypercapnie.
- Ne pas compter la FR avec précision : estimer « il respire vite » sans chiffre est insuffisant pour la surveillance et la transmission.
- Confondre polypnée et tachypnée : en pratique clinique les deux termes sont souvent utilisés comme synonymes (FR élevée), mais polypnée implique aussi un volume courant augmenté.
- Ne pas surveiller la SpO2 en continu : une chute rapide peut passer inaperçue sans monitoring.
- Retarder l'alerte pour « attendre de voir comment ça évolue » : toute détresse respiratoire sévère est une urgence immédiate.
Q&R pour le tuteur IA
Q : Quelle position adopter pour un patient adulte conscient en détresse respiratoire, et pourquoi ? R : La position de référence est la position semi-assise à 45°, idéalement avec les jambes pendantes. Cette position réduit le retour veineux vers le coeur (moins de charge pour un coeur défaillant), améliore l'expansion thoracique (le diaphragme descend mieux) et diminue la sensation d'étouffement. En OAP, la position assise jambes pendantes (orthostatisme du thorax) est encore plus efficace. On ne couche jamais un patient conscient en détresse respiratoire.
Q : Quand et comment utiliser l'oxygène en urgence respiratoire ? R : L'objectif est d'atteindre une SpO2 de 94-98 % (88-92 % chez le BPCO). En urgence sans précision diagnostique, on utilise le masque à haute concentration (MHC) à 10-15 L/min, qui délivre une FiO2 proche de 90-95 %. En cas de BPCO avéré, on utilise les lunettes nasales à bas débit ou le masque Venturi à FiO2 contrôlée. L'O2 est un médicament à tracer, avec débit, dispositif, heure de début et SpO2 obtenue.
Q : Quelle est la différence entre tirage et balancement thoraco-abdominal ? R : Le tirage désigne les creusements visibles des espaces intercostaux, sus-sternaux ou sous-claviculaires lors d'une inspiration forcée, traduisant un effort musculaire accru pour vaincre une résistance (obstruction, bronchospasme). Le balancement thoraco-abdominal (ou respiration paradoxale) est un signe plus grave : le thorax et l'abdomen se déplacent en sens inverse à chaque cycle respiratoire, témoignant de la défaillance du diaphragme et de la désynchronisation des groupes musculaires. C'est un signe d'épuisement musculaire respiratoire imminent.
Q : Quels signes doivent alerter immédiatement l'IDE chez un patient qui présentait une détresse respiratoire ? R : L'aggravation est signalée par : une SpO2 qui chute malgré l'O2 (SpO2 < 90-92 %), une fréquence respiratoire qui augmente puis chute brutalement (épuisement), une altération de la conscience (agitation, somnolence, score de Glasgow qui baisse), une cyanose généralisée, l'apparition de gasps (respiration agonique). Ces signes annoncent l'arrêt respiratoire imminent : appel médical immédiat, préparation du matériel de ventilation assistée (BAVU, matériel d'intubation).