La reconnaissance des états de choc
Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières » (soins d'urgence). Correspond à l'ex-UE 4.3 (référentiel 2009) et à l'AFGSU.
Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'état de choc est une défaillance circulatoire entraînant une hypoperfusion tissulaire généralisée ; le reconnaître avant la chute tensionnelle et alerter rapidement peut éviter la défaillance multiviscérale.
1. Définition et physiopathologie
1.1 Définition
Un état de choc est une insuffisance circulatoire aiguë entraînant une hypoperfusion tissulaire généralisée : les organes ne reçoivent plus suffisamment d'oxygène et de substrats pour fonctionner. Sans traitement, l'hypoxie cellulaire provoque des défaillances organiques irréversibles (rein, foie, cerveau, coeur).
1.2 Mécanismes physiopathologiques
L'état de choc peut résulter de 4 mécanismes principaux :
| Mécanisme | Défaillance initiale |
|---|---|
| Hypovolémie | Volume sanguin insuffisant (hémorragie, déshydratation, brûlures) |
| Défaillance de la pompe cardiaque | Le coeur ne propulse plus suffisamment le sang (infarctus, tamponnade) |
| **Vasoplégie (vasodilatation) ** | Résistances vasculaires effondrées (sepsis, anaphylaxie, choc neurogène) |
| Obstruction circulatoire | Obstacle mécanique au flux sanguin (embolie pulmonaire massive, tamponnade) |
Mnémo des 4 mécanismes : « H-C-V-O » (Hypovolémie, Cardiogénique, Vasoplégie/distributif, Obstructif).
2. Signes communs à tous les états de choc
Ces signes témoignent de l'hypoperfusion tissulaire, quelle qu'en soit la cause :
2.1 Signes cardiovasculaires
| Signe | Description |
|---|---|
| Tachycardie | Premier signe le plus précoce ; pouls rapide et filant |
| Hypotension artérielle | Signe tardif : la TA peut rester maintenue grâce à la vasoconstriction compensatrice |
| Pression artérielle différentielle pincée | Rapprochement des chiffres systolique et diastolique |
| Temps de recoloration cutanée (TRC) allongé | > 3 secondes après appui sur l'ongle : vasoconstriction périphérique |
En pratique : une tachycardie isolée chez un patient en contexte d'urgence (hémorragie, sepsis, réaction allergique) doit alerter même si la TA est encore normale.
2.2 Signes cutanés
| Signe | Signification |
|---|---|
| Pâleur | Vasoconstriction réflexe, anémie |
| Marbrures | Réseau livédoïde (taches violacées) sur les genoux, les cuisses, signe de défaillance microcirculatoire |
| Sueurs froides | Réponse sympathique adrénalinergique |
| Cyanose | Signe de désaturation sévère |
2.3 Signes neurologiques
| Signe | Description |
|---|---|
| Agitation, anxiété | Signe précoce d'hypoxie cérébrale |
| Obnubilation, confusion | Hypoxie cérébrale progressive |
| Perte de conscience | Stade avancé |
2.4 Signes rénaux
- Oligurie (diurèse < 0,5 mL/kg/h chez l'adulte) : signe précoce de choc hémodynamique, traçable par la surveillance de la diurèse horaire.
En pratique : la sonde urinaire avec mesure horaire de la diurèse est un outil de surveillance majeur en cas de choc.
2.5 Signes respiratoires
- Polypnée : compensation par hyperventilation (tentative de maintenir l'oxygénation).
- Peut évoluer vers la détresse respiratoire (syndrome de détresse respiratoire aiguë, SDRA).
3. Les principaux types de choc
3.1 Choc hémorragique (hypovolémique par hémorragie)
| Élément | Détail |
|---|---|
| Cause | Traumatisme, hémorragie digestive, post-opératoire, rupture d'anévrisme |
| Signes spécifiques | Saignement visible ou signes d'hémorragie interne (abdomen distendu, douleur), pâleur intense |
| Conduite | Compression du saignement, appel du 15 ou équipe chirurgicale, accès veineux, décubitus |
3.2 Choc anaphylactique (distributif allergique)
| Élément | Détail |
|---|---|
| Cause | Allergène (médicament, aliment, piqûre d'insecte) |
| Signes spécifiques | Urticaire généralisé, angio-oedème (gonflement des lèvres, langue, visage), bronchospasme, hypotension brutale, sensation de mort imminente |
| Conduite | Stopper l'allergène si possible, position allongée jambes surélevées, appel SAMU, adrénaline (sur prescription ou en cas de choc établi selon protocoles) |
En pratique : l'adrénaline est le seul traitement efficace du choc anaphylactique. En dehors de l'hôpital, les patients à risque disposent d'un auto-injecteur (stylo d'adrénaline). En milieu hospitalier, le médecin prescrit et l'IDE administre.
3.3 Choc septique (distributif infectieux)
| Élément | Détail |
|---|---|
| Cause | Infection sévère (bactériémie, pneumopathie, pyélonéphrite...) |
| Signes spécifiques | Fièvre ou hypothermie, frissons, foyer infectieux identifié ou suspecté, marbrures |
| Conduite | Alerter médecin, prélévement bactériologiques (hémocultures) avant antibiothérapie, oxygène, accès veineux, remplissage vasculaire sur prescription |
Mnémo choc septique : « Fièvre ou froid + Marbrures + Contexte infectieux = Choc septique jusqu'à preuve du contraire ».
3.4 Choc cardiogénique
| Élément | Détail |
|---|---|
| Cause | Infarctus du myocarde étendu, insuffisance cardiaque aiguë sévère, trouble du rythme grave |
| Signes spécifiques | Douleur thoracique, signes d'OAP (dyspnée, crépitants, ortho), galop cardiaque, distension des veines jugulaires |
| Conduite | Position demi-assise, O2, monitoring, alerte médicale, ECG d'urgence |
3.5 Choc obstructif
| Élément | Détail |
|---|---|
| Cause principale | Embolie pulmonaire massive, tamponnade péricardique, pneumothorax compressif |
| Signes spécifiques | Embolie pulmonaire : dyspnée brutale, douleur thoracique, signes de TVP. Tamponnade : distension veineuse jugulaire, assourdissement des bruits du coeur |
| Conduite | Alerte SAMU / équipe médicale urgente, O2, décubitus, ne pas faire de remplissage excessif (surtout en tamponnade) |
4. Tableau comparatif des principaux types de choc
| Type de choc | Peau | Veines jugulaires | Auscultation cardiaque | Contexte |
|---|---|---|---|---|
| Hémorragique | Pâle, froide, sèche | Plates | Tachycardie | Traumatisme, saignement |
| Anaphylactique | Chaude, rouge, urticaire | Plates | Tachycardie | Allergène récent |
| Septique | Chaude puis froide (évolué) | Variables | Tachycardie | Infection |
| Cardiogénique | Froide, cyanosée | Distendues | Galop, crépitants | Cardiopathie |
| Obstructif | Froide, cyanosée | Distendues | Assourdis (tamponnade) | Embolie, pneumothorax |
5. Conduite d'urgence générale devant un état de choc
5.1 Séquence immédiate
- Reconnaître : tachycardie + signes cutanés + contexte clinique.
- Alerter : médecin en urgence ou 15 hors hôpital.
- Installer : décubitus dorsal strict (sauf choc cardiogénique : demi-assis), jambes surélevées si possible (choc hypovolémique ou anaphylactique).
- Oxygène : masque à haute concentration, cible SpO2 94-98 %.
- Accès veineux : mettre en place une voie veineuse périphérique (sur prescription ou protocole d'urgence).
- Stopper la cause : compression d'une hémorragie, stopper l'allergène, etc.
- Surveiller en continu.
5.2 Position en fonction du type de choc
| Type de choc | Position recommandée |
|---|---|
| Hémorragique, anaphylactique, hypovolémique | Décubitus dorsal, membres inférieurs surélevés (jambes à 45°) |
| Cardiogénique avec OAP | Demi-assis |
| Obstructif | Selon cause : décision médicale |
| Avec trouble de conscience | PLS si inconscient + respiration |
6. Surveillance des fonctions vitales
6.1 Paramètres à monitorer en continu
| Paramètre | Méthode |
|---|---|
| FC, TA, SpO2 | Monitoring continu (scope) |
| FR | Comptage régulier |
| Diurèse horaire | Sonde urinaire (sur prescription médicale) |
| Conscience | Score de Glasgow |
| TRC | Appui sur ongle, décompte |
| Température | Thermomètre |
| Glycémie capillaire | Dextro |
6.2 Signes d'aggravation
- TA systolique qui chute malgré le remplissage.
- Conscience qui baisse (Glasgow décroissant).
- Anurie ou oligurie persistante.
- Arythmies sur le scope.
- Apparition de marbrures diffuses.
En pratique : tout signe d'aggravation doit déclencher une alerte médicale immédiate. Ne pas attendre la chute tensionnelle.
Vocabulaire essentiel
- Choc : insuffisance circulatoire aiguë avec hypoperfusion tissulaire généralisée.
- Hypovolémie : diminution du volume sanguin circulant.
- Tachycardie : fréquence cardiaque supérieure à 100/min (chez l'adulte).
- Hypotension : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg (valeur indicative, à contextualiser).
- Marbrures : réseau livédoïde violet sur la peau, signe de défaillance microcirculatoire.
- TRC : temps de recoloration cutanée (normal < 3 secondes).
- Oligurie : diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h.
- Anaphylaxie : réaction allergique sévère menaçant le pronostic vital.
- Choc septique : choc d'origine infectieuse avec défaillance circulatoire réfractaire.
- Choc cardiogénique : choc lié à la défaillance de la pompe cardiaque.
Points clés à retenir
- Le premier signe de choc est la tachycardie : la baisse tensionnelle est un signe tardif.
- Les marbrures et l'oligurie sont des signes précoces de retentissement microvasculaire et rénal.
- Les 4 mécanismes de choc sont : hypovolémique, cardiogénique, distributif (septique/anaphylactique), obstructif.
- Position de référence : décubitus dorsal, jambes surélevées (sauf choc cardiogénique).
- L'oxygène à haute concentration est systématique en urgence (cible 94-98 % sauf BPCO).
- Toute aggravation (conscience, TA, diurèse) = alerte médicale immédiate.
Pièges fréquents
- Attendre la chute tensionnelle pour diagnostiquer le choc : la TA peut rester normale jusqu'à une perte de 30 % du volume sanguin.
- Confondre choc et hypotension : un patient peut être en choc avec une TA « normale » (tachycardie compensatrice).
- Mettre un choc cardiogénique en décubitus strict : aggraverait l'OAP. La position demi-assise est indiquée.
- Attendre le retour du médecin pour poser la voie veineuse : en milieu hospitalier, la mise en place de l'accès veineux est souvent un acte sur protocole d'urgence.
- Sous-estimer la fièvre absente en choc septique : un patient septique très grave peut présenter une hypothermie au lieu de la fièvre.
- Négliger la surveillance horaire de la diurèse : c'est le reflet le plus précoce et le plus fiable du débit de perfusion rénal.
Q&R pour le tuteur IA
Q : Quels sont les signes communs à tous les états de choc, indépendamment de la cause ? R : Les signes communs à tous les chocs traduisent l'hypoperfusion tissulaire : tachycardie (signe le plus précoce et constant), pâleur et sueurs froides, marbrures (réseau livédoïde), oligurie, polypnée, altération de la conscience (agitation, confusion). L'hypotension artérielle est un signe tardif qui ne doit pas être attendu pour reconnaître le choc.
Q : Quelle est la différence entre choc anaphylactique et choc septique ? R : Les deux sont des chocs distributifs (vasodilatation généralisée) mais leurs causes et cinétiques diffèrent. Le choc anaphylactique est une réaction allergique immédiate (IgE-médiée) à un allergène identifiable (médicament, aliment, venin) : onset en secondes à minutes, avec urticaire, angio-oedème, bronchospasme, peau chaude et rouge au début. Le traitement est l'adrénaline. Le choc septique est la conséquence d'une infection sévère : onset en heures, avec fièvre ou hypothermie, foyer infectieux, signes biologiques inflammatoires. Le traitement associe antibiothérapie, remplissage vasculaire et vasopresseurs.
Q : Pourquoi le décubitus dorsal jambes surélevées est-il recommandé dans le choc hypovolémique, mais pas dans le choc cardiogénique ? R : Le décubitus dorsal avec jambes surélevées augmente le retour veineux vers le coeur (précharge), ce qui est bénéfique quand le problème est un manque de volume sanguin circulant (choc hémorragique, anaphylactique). En revanche, dans le choc cardiogénique, le coeur est déjà défaillant et surchargé : augmenter la précharge aggraverait l'oedème pulmonaire. La position demi-assise est préférable pour réduire le retour veineux et soulager le coeur.