La reconnaissance des états de choc

Q: Quels sont les signes communs à tous les états de choc, indépendamment de la cause ?

Les signes communs à tous les chocs traduisent l'hypoperfusion tissulaire : tachycardie (signe le plus précoce et constant), pâleur et sueurs froides, marbrures (réseau livédoïde), oligurie, polypnée, altération de la conscience (agitation, confusion). L'hypotension artérielle est un signe **tardif** qui ne doit pas être attendu pour reconnaître le choc.

Q: Quelle est la différence entre choc anaphylactique et choc septique ?

Les deux sont des chocs **distributifs** (vasodilatation généralisée) mais leurs causes et cinétiques diffèrent. Le choc **anaphylactique** est une réaction allergique immédiate (IgE-médiée) à un allergène identifiable (médicament, aliment, venin) : onset en secondes à minutes, avec urticaire, angio-oedème, bronchospasme, peau chaude et rouge au début. Le traitement est l'adrénaline. Le choc **septique** est la conséquence d'une infection sévère : onset en heures, avec fièvre ou hypothermie, foyer infectieux, signes biologiques inflammatoires. Le traitement associe antibiothérapie, remplissage vasculaire et vasopresseurs.

Q: Pourquoi le décubitus dorsal jambes surélevées est-il recommandé dans le choc hypovolémique, mais pas dans le choc cardiogénique ?

Le décubitus dorsal avec jambes surélevées augmente le retour veineux vers le coeur (précharge), ce qui est bénéfique quand le problème est un manque de volume sanguin circulant (choc hémorragique, anaphylactique). En revanche, dans le choc **cardiogénique**, le coeur est déjà défaillant et surchargé : augmenter la précharge aggraverait l'oedème pulmonaire. La position demi-assise est préférable pour réduire le retour veineux et soulager le coeur.

À retenir

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières » (soins d'urgence). Correspond à l'ex-UE 4.3 (référentiel 2009) et à l'AFGSU.

Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'état de choc est une défaillance circulatoire entraînant une hypoperfusion tissulaire généralisée ; le reconnaître avant la chute tensionnelle et alerter rapidement peut éviter la défaillance multiviscérale.

01Définition et physiopathologie

1.1 Définition

Un état de choc est une insuffisance circulatoire aiguë entraînant une hypoperfusion tissulaire généralisée : les organes ne reçoivent plus suffisamment d'oxygène et de substrats pour fonctionner. Sans traitement, l'hypoxie cellulaire provoque des défaillances organiques irréversibles (rein, foie, cerveau, coeur).

1.2 Mécanismes physiopathologiques

L'état de choc peut résulter de 4 mécanismes principaux :

Mécanisme	Défaillance initiale
Hypovolémie	Volume sanguin insuffisant (hémorragie, déshydratation, brûlures)
Défaillance de la pompe cardiaque	Le coeur ne propulse plus suffisamment le sang (infarctus, tamponnade)
Vasoplégie (vasodilatation)	Résistances vasculaires effondrées (sepsis, anaphylaxie, choc neurogène)
Obstruction circulatoire	Obstacle mécanique au flux sanguin (embolie pulmonaire massive, tamponnade)

À retenir

Mnémo des 4 mécanismes : « H-C-V-O » (Hypovolémie, Cardiogénique, Vasoplégie/distributif, Obstructif).

02Signes communs à tous les états de choc

Ces signes témoignent de l'hypoperfusion tissulaire, quelle qu'en soit la cause :

2.1 Signes cardiovasculaires

Signe	Description
Tachycardie	Premier signe le plus précoce ; pouls rapide et filant
Hypotension artérielle	Signe tardif : la TA peut rester maintenue grâce à la vasoconstriction compensatrice
Pression artérielle différentielle pincée	Rapprochement des chiffres systolique et diastolique
Temps de recoloration cutanée (TRC) allongé	> 3 secondes après appui sur l'ongle : vasoconstriction périphérique

À retenir

En pratique : une tachycardie isolée chez un patient en contexte d'urgence (hémorragie, sepsis, réaction allergique) doit alerter même si la TA est encore normale.

2.2 Signes cutanés

Signe	Signification
Pâleur	Vasoconstriction réflexe, anémie
Marbrures	Réseau livédoïde (taches violacées) sur les genoux, les cuisses, signe de défaillance microcirculatoire
Sueurs froides	Réponse sympathique adrénalinergique
Cyanose	Signe de désaturation sévère

2.3 Signes neurologiques

Signe	Description
Agitation, anxiété	Signe précoce d'hypoxie cérébrale
Obnubilation, confusion	Hypoxie cérébrale progressive
Perte de conscience	Stade avancé

2.4 Signes rénaux

Oligurie (diurèse < 0,5 mL/kg/h chez l'adulte) : signe précoce de choc hémodynamique, traçable par la surveillance de la diurèse horaire.

À retenir

En pratique : la sonde urinaire avec mesure horaire de la diurèse est un outil de surveillance majeur en cas de choc.

2.5 Signes respiratoires

Polypnée : compensation par hyperventilation (tentative de maintenir l'oxygénation).
Peut évoluer vers la détresse respiratoire (syndrome de détresse respiratoire aiguë, SDRA).

03Les principaux types de choc

3.1 Choc hémorragique (hypovolémique par hémorragie)

Élément	Détail
Cause	Traumatisme, hémorragie digestive, post-opératoire, rupture d'anévrisme
Signes spécifiques	Saignement visible ou signes d'hémorragie interne (abdomen distendu, douleur), pâleur intense
Conduite	Compression du saignement, appel du 15 ou équipe chirurgicale, accès veineux, décubitus

3.2 Choc anaphylactique (distributif allergique)

Élément	Détail
Cause	Allergène (médicament, aliment, piqûre d'insecte)
Signes spécifiques	Urticaire généralisé, angio-oedème (gonflement des lèvres, langue, visage), bronchospasme, hypotension brutale, sensation de mort imminente
Conduite	Stopper l'allergène si possible, position allongée jambes surélevées, appel SAMU, adrénaline (sur prescription ou en cas de choc établi selon protocoles)

À retenir

En pratique : l'adrénaline est le seul traitement efficace du choc anaphylactique. En dehors de l'hôpital, les patients à risque disposent d'un auto-injecteur (stylo d'adrénaline). En milieu hospitalier, le médecin prescrit et l'IDE administre.

3.3 Choc septique (distributif infectieux)

Élément	Détail
Cause	Infection sévère (bactériémie, pneumopathie, pyélonéphrite...)
Signes spécifiques	Fièvre ou hypothermie, frissons, foyer infectieux identifié ou suspecté, marbrures
Conduite	Alerter médecin, prélévement bactériologiques (hémocultures) avant antibiothérapie, oxygène, accès veineux, remplissage vasculaire sur prescription

À retenir

Mnémo choc septique : « Fièvre ou froid + Marbrures + Contexte infectieux = Choc septique jusqu'à preuve du contraire ».

3.4 Choc cardiogénique

Élément	Détail
Cause	Infarctus du myocarde étendu, insuffisance cardiaque aiguë sévère, trouble du rythme grave
Signes spécifiques	Douleur thoracique, signes d'OAP (dyspnée, crépitants, ortho), galop cardiaque, distension des veines jugulaires
Conduite	Position demi-assise, O2, monitoring, alerte médicale, ECG d'urgence

3.5 Choc obstructif

Élément	Détail
Cause principale	Embolie pulmonaire massive, tamponnade péricardique, pneumothorax compressif
Signes spécifiques	Embolie pulmonaire : dyspnée brutale, douleur thoracique, signes de TVP. Tamponnade : distension veineuse jugulaire, assourdissement des bruits du coeur
Conduite	Alerte SAMU / équipe médicale urgente, O2, décubitus, ne pas faire de remplissage excessif (surtout en tamponnade)

04Tableau comparatif des principaux types de choc

Type de choc	Peau	Veines jugulaires	Auscultation cardiaque	Contexte
Hémorragique	Pâle, froide, sèche	Plates	Tachycardie	Traumatisme, saignement
Anaphylactique	Chaude, rouge, urticaire	Plates	Tachycardie	Allergène récent
Septique	Chaude puis froide (évolué)	Variables	Tachycardie	Infection
Cardiogénique	Froide, cyanosée	Distendues	Galop, crépitants	Cardiopathie
Obstructif	Froide, cyanosée	Distendues	Assourdis (tamponnade)	Embolie, pneumothorax

05Conduite d'urgence générale devant un état de choc

5.1 Séquence immédiate

Reconnaître : tachycardie + signes cutanés + contexte clinique.
Alerter : médecin en urgence ou 15 hors hôpital.
Installer : décubitus dorsal strict (sauf choc cardiogénique : demi-assis), jambes surélevées si possible (choc hypovolémique ou anaphylactique).
Oxygène : masque à haute concentration, cible SpO2 94-98 %.
Accès veineux : mettre en place une voie veineuse périphérique (sur prescription ou protocole d'urgence).
Stopper la cause : compression d'une hémorragie, stopper l'allergène, etc.
Surveiller en continu.

5.2 Position en fonction du type de choc

Type de choc	Position recommandée
Hémorragique, anaphylactique, hypovolémique	Décubitus dorsal, membres inférieurs surélevés (jambes à 45°)
Cardiogénique avec OAP	Demi-assis
Obstructif	Selon cause : décision médicale
Avec trouble de conscience	PLS si inconscient + respiration

06Surveillance des fonctions vitales

6.1 Paramètres à monitorer en continu

Paramètre	Méthode
FC, TA, SpO2	Monitoring continu (scope)
FR	Comptage régulier
Diurèse horaire	Sonde urinaire (sur prescription médicale)
Conscience	Score de Glasgow
TRC	Appui sur ongle, décompte
Température	Thermomètre
Glycémie capillaire	Dextro

6.2 Signes d'aggravation

TA systolique qui chute malgré le remplissage.
Conscience qui baisse (Glasgow décroissant).
Anurie ou oligurie persistante.
Arythmies sur le scope.
Apparition de marbrures diffuses.

À retenir

En pratique : tout signe d'aggravation doit déclencher une alerte médicale immédiate. Ne pas attendre la chute tensionnelle.

Vocabulaire essentiel

Choc : insuffisance circulatoire aiguë avec hypoperfusion tissulaire généralisée.
Hypovolémie : diminution du volume sanguin circulant.
Tachycardie : fréquence cardiaque supérieure à 100/min (chez l'adulte).
Hypotension : pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg (valeur indicative, à contextualiser).
Marbrures : réseau livédoïde violet sur la peau, signe de défaillance microcirculatoire.
TRC : temps de recoloration cutanée (normal < 3 secondes).
Oligurie : diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/h.
Anaphylaxie : réaction allergique sévère menaçant le pronostic vital.
Choc septique : choc d'origine infectieuse avec défaillance circulatoire réfractaire.
Choc cardiogénique : choc lié à la défaillance de la pompe cardiaque.

Points clés à retenir

Le premier signe de choc est la tachycardie : la baisse tensionnelle est un signe tardif.
Les marbrures et l'oligurie sont des signes précoces de retentissement microvasculaire et rénal.
Les 4 mécanismes de choc sont : hypovolémique, cardiogénique, distributif (septique/anaphylactique), obstructif.
Position de référence : décubitus dorsal, jambes surélevées (sauf choc cardiogénique).
L'oxygène à haute concentration est systématique en urgence (cible 94-98 % sauf BPCO).
Toute aggravation (conscience, TA, diurèse) = alerte médicale immédiate.

Pièges fréquents

Attendre la chute tensionnelle pour diagnostiquer le choc : la TA peut rester normale jusqu'à une perte de 30 % du volume sanguin.
Confondre choc et hypotension : un patient peut être en choc avec une TA « normale » (tachycardie compensatrice).
Mettre un choc cardiogénique en décubitus strict : aggraverait l'OAP. La position demi-assise est indiquée.
Attendre le retour du médecin pour poser la voie veineuse : en milieu hospitalier, la mise en place de l'accès veineux est souvent un acte sur protocole d'urgence.
Sous-estimer la fièvre absente en choc septique : un patient septique très grave peut présenter une hypothermie au lieu de la fièvre.
Négliger la surveillance horaire de la diurèse : c'est le reflet le plus précoce et le plus fiable du débit de perfusion rénal.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quels sont les signes communs à tous les états de choc, indépendamment de la cause ? R : Les signes communs à tous les chocs traduisent l'hypoperfusion tissulaire : tachycardie (signe le plus précoce et constant), pâleur et sueurs froides, marbrures (réseau livédoïde), oligurie, polypnée, altération de la conscience (agitation, confusion). L'hypotension artérielle est un signe tardif qui ne doit pas être attendu pour reconnaître le choc.

Q : Quelle est la différence entre choc anaphylactique et choc septique ? R : Les deux sont des chocs distributifs (vasodilatation généralisée) mais leurs causes et cinétiques diffèrent. Le choc anaphylactique est une réaction allergique immédiate (IgE-médiée) à un allergène identifiable (médicament, aliment, venin) : onset en secondes à minutes, avec urticaire, angio-oedème, bronchospasme, peau chaude et rouge au début. Le traitement est l'adrénaline. Le choc septique est la conséquence d'une infection sévère : onset en heures, avec fièvre ou hypothermie, foyer infectieux, signes biologiques inflammatoires. Le traitement associe antibiothérapie, remplissage vasculaire et vasopresseurs.

Q : Pourquoi le décubitus dorsal jambes surélevées est-il recommandé dans le choc hypovolémique, mais pas dans le choc cardiogénique ? R : Le décubitus dorsal avec jambes surélevées augmente le retour veineux vers le coeur (précharge), ce qui est bénéfique quand le problème est un manque de volume sanguin circulant (choc hémorragique, anaphylactique). En revanche, dans le choc cardiogénique, le coeur est déjà défaillant et surchargé : augmenter la précharge aggraverait l'oedème pulmonaire. La position demi-assise est préférable pour réduire le retour veineux et soulager le coeur.