Les hémorragies en urgence

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières » (soins d'urgence). Correspond à l'ex-UE 4.3 (référentiel 2009) et à l'AFGSU.

Pourquoi c'est central pour l'IDE : une hémorragie externe non contrôlée peut entraîner la mort en quelques minutes ; la compression immédiate et correcte est le geste salvateur le plus simple et le plus efficace à la portée de tout soignant.

1. Définitions et classification

1.1 Types d'hémorragies

En pratique : l'hémorragie externe relève des gestes de premiers secours. L'hémorragie interne est diagnostiquée sur les signes de choc (voir la fiche « La reconnaissance des états de choc ») et nécessite une intervention chirurgicale en urgence.

1.2 Gravité d'une hémorragie

La gravité dépend du débit (rapidité du saignement), du volume perdu et du contexte (anticoagulants, anémie préexistante, âge).

En pratique : ne jamais estimer le saignement à l'oeil (sous-estimé systématiquement). Surveiller les signes cliniques de choc.

2. L'hémorragie externe : conduite à tenir

2.1 Alerter

Alerter immédiatement (appel du 15 ou du code interne) tout en réalisant les gestes de compression.

2.2 La compression manuelle directe

C'est le premier geste à réaliser devant toute hémorragie externe.

Technique :

1. Se protéger : mettre des gants à usage unique (risque infectieux : VIH, hépatites).
2. Appuyer fermement avec les deux mains (ou une main si l'autre tient la victime) directement sur la plaie, au-dessus d'un pansement, d'un tissu propre ou de tout matériel disponible.
3. La pression doit être forte et continue : ne pas soulever pour vérifier, cela interrompt la coagulation.
4. Maintenir la pression sans relâcher jusqu'à la mise en place du pansement compressif ou l'arrivée des secours.

En pratique : une compression directe et maintenue est efficace dans la grande majorité des hémorragies externes. Ne pas utiliser de garrot inutilement.

2.3 Le pansement compressif (relais de la compression manuelle)

Quand une aide est disponible :

1. Appliquer une épaisse couche de compresses stériles ou de tissu propre sur la plaie.
2. Enrouler fermement une bande (ou tout bandage disponible) par-dessus, en serrant suffisamment pour maintenir la pression.
3. Vérifier que le pansement ne saigne pas au travers : si c'est le cas, ajouter des compresses par-dessus sans retirer le premier pansement (retirer rouvrirait la plaie).

2.4 Le garrot

Le garrot est indiqué uniquement dans les situations suivantes :

Technique du garrot (recommandations SFMU/AFGSU) :

1. Poser le garrot en amont de la plaie (entre la plaie et le coeur), à 5 à 8 cm au-dessus de la plaie, jamais sur une articulation.
2. Serrer progressivement jusqu'à l'arrêt du saignement (le garrot doit être douloureux : signe qu'il est assez serré).
3. Noter l'heure de pose sur la peau ou sur le garrot (fondamental pour la suite de la prise en charge chirurgicale).
4. Ne jamais desserrer un garrot posé en urgence (risque de libération de toxines, de choc).
5. Signaler clairement la présence du garrot aux équipes médicales.

Matériaux utilisables pour un garrot de fortune : cravate large, collant, bande, ceinture large (éviter les fils fins ou les lacets qui sectionnent les tissus).

Mnémo garrot : « En amont, 5-8 cm, heure notée, jamais desserré ».

3. Situations particulières

3.1 Épistaxis (saignement du nez)

Non traumatique (cas le plus fréquent) :

1. Faire se pencher la victime en avant (jamais en arrière : avalerait le sang, risque de nausées et de sous-estimation du volume perdu).
2. Faire comprimer les ailes du nez avec les doigts (pince naso-septale), bouche ouverte, pendant 10 minutes sans relâcher.
3. Évaluer la prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants.
4. Si saignement persistant > 20 minutes : médicalement urgent (méchage, consultation ORL).

3.2 Plaie de la tête et du cuir chevelu

Le cuir chevelu est très vascularisé : les saignements peuvent être impressionnants même pour de petites plaies. La compression directe est efficace. Surveiller les signes neurologiques (traumatisme crânien associé).

3.3 Hémorragie extériorisée

• Hématémèse (vomissements de sang), méléna (selles noires et nauséabondes) : hémorragie digestive haute. Allonger, alerter le 15, voie veineuse périphérique sur prescription.
• Rectorragie (sang rouge dans les selles) : peut être digestive basse ou d'origine anorectale.
• Hémoptysie (sang rouge dans les crachats après toux) : hémorragie broncho-pulmonaire. Position demi-assise ou en décubitus latéral côté atteint.

4. Surveillance infirmière devant une hémorragie

4.1 Paramètres à surveiller

4.2 Signes d'aggravation vers le choc hémorragique

• Tachycardie persistante ou croissante.
• Hypotension.
• Pâleur, marbrures, extrémités froides.
• Agitation puis somnolence.
• Chute de la diurèse.

En pratique : appeler immédiatement le médecin. Préparer la voie veineuse périphérique (sur prescription), le matériel de remplissage vasculaire et de transfusion.

5. Traçabilité et transmissions

• Documenter : heure de début du saignement, lieu de la plaie, gestes réalisés (compression manuelle, pansement, garrot et heure de pose), paramètres vitaux à l'évaluation et lors des contrôles.
• Transmettre oralement au médecin en format SBAR.
• En cas de garrot : le noter clairement dans le dossier, avec l'heure exacte.

Vocabulaire essentiel

• Hémorragie externe : saignement visible depuis l'extérieur du corps.
• Garrot : dispositif compressif circulaire appliqué sur un membre pour arrêter une hémorragie massive non contrôlable.
• Pansement compressif : relais de la compression manuelle, maintient la pression sur la plaie.
• Hémostase : ensemble des mécanismes physiologiques qui arrêtent le saignement (vasoconstriction, coagulation).
• Épistaxis : saignement du nez.
• Hématémèse : vomissements de sang.
• Méléna : selles noires et nauséabondes (sang digéré, hémorragie digestive haute).
• Rectorragie : émission de sang rouge par l'anus.
• Hémoptysie : émission de sang rouge par la bouche lors de la toux (origine broncho-pulmonaire).
• Hypovolémie : diminution du volume sanguin circulant.

Points clés à retenir

1. La compression manuelle directe et maintenue est le premier geste devant toute hémorragie externe.
2. Ne jamais soulever le pansement pour vérifier : cela rompt le caillot en cours de formation.
3. Le garrot est réservé aux hémorragies massives de membre non contrôlables par compression. Heure de pose obligatoire et jamais desserré avant chirurgie.
4. En cas d'épistaxis : faire pencher en avant (jamais en arrière), comprimer les ailes du nez 10 minutes.
5. Surveiller les signes précoces de choc hémorragique : tachycardie, pâleur, agitation (la TA baisse tardivement).
6. Se protéger avec des gants avant tout geste sur une plaie hémorragique.

Pièges fréquents

1. Poser un garrot trop rapidement, avant d'avoir tenté la compression directe.
2. Oublier de noter l'heure de pose du garrot : information vitale pour le chirurgien (risque de nécrose ischémique si délai inconnu).
3. Desserrer ou enlever le garrot : dangereux (libération de toxines, aggravation du choc).
4. Pencher la victime en arrière lors d'une épistaxis : le sang est dégluti, risque de nausées, de vomissements et de sous-estimation du volume.
5. Retirer le premier pansement compressif qui saigne : ajouter des compresses par-dessus sans retirer.
6. Sous-estimer une hémorragie car le volume visible paraît peu important : 500 mL peuvent suffire à provoquer une tachycardie chez un sujet fragile.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quand pose-t-on un garrot et comment ? R : Le garrot est indiqué uniquement en cas d'hémorragie massive d'un membre non contrôlable par compression directe : amputation traumatique, plaie artérielle jaillissante, corps étranger dans la plaie empêchant la compression, sauveteur seul devant gérer plusieurs victimes. On le pose en amont de la plaie (entre la plaie et le coeur), à 5 à 8 cm au-dessus de la plaie, jamais sur une articulation. On serre jusqu'à l'arrêt du saignement, on note l'heure de pose sur la peau ou le garrot, et on ne le desserre jamais avant la prise en charge chirurgicale.

Q : Pourquoi ne pas retirer le pansement compressif même s'il est saturé de sang ? R : Retirer le pansement compressif détruit le caillot en cours de formation et relance le saignement. La bonne conduite est d'ajouter des compresses propres par-dessus le pansement en place et de resserrer la bande pour maintenir la pression. Le saignement visible au travers du pansement ne signifie pas que la compression est insuffisante : le caillot se consolide en dessous.

Q : Quels signes précoces permettent de détecter un choc hémorragique débutant ? R : Les signes précoces sont la tachycardie (le premier signe), la pâleur, les sueurs, l'agitation et la sensation de soif. La baisse de la tension artérielle est un signe tardif (l'organisme peut maintenir la TA jusqu'à une perte d'environ 30 % du volume sanguin grâce à la vasoconstriction réflexe). En milieu hospitalier, surveiller aussi la diurèse (oligurie précoce = signe de choc) et les marbrures (vasoconstriction sévère).