Malaise et perte de connaissance
Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières » (soins d'urgence). Correspond à l'ex-UE 4.3 (référentiel 2009) et à l'AFGSU.
Pourquoi c'est central pour l'IDE : le malaise et la perte de connaissance sont des motifs fréquents en milieu de soins et en collectivité ; un geste simple et rapide (PLS, appel) peut éviter l'aggravation vers un arrêt cardiorespiratoire.
1. Définitions
- Malaise : sensation pénible et soudaine résultant d'un trouble physiologique transitoire. La victime est consciente. Le malaise peut rester limité ou précéder une perte de connaissance.
- Syncope : perte de connaissance transitoire, brève et spontanément résolutive, liée à une hypoperfusion cérébrale globale transitoire.
- Perte de connaissance (PC) : abolition plus ou moins prolongée de la conscience, avec amnésie possible. Peut être réversible ou évoluer vers l'arrêt cardiorespiratoire.
- Crise convulsive : décharge électrique neuronale anormale, synchrone et excessive, provoquant des manifestations motrices, sensitives, sensorielles ou végétatives.
2. Le malaise : reconnaître et agir
2.1 Signes évocateurs d'un malaise
| Symptôme | Signification possible |
|---|---|
| Sensation de chaleur ou de froid brutal | Anomalie de la régulation vasomotrice |
| Nausées, sueurs | Réaction vagale, hypoglycémie |
| Pâleur, sensation de faiblesse | Hypotension, hypoglycémie |
| Vision trouble, « points noirs » (phosphènes) | Hypoperfusion rétinienne |
| Palpitations, douleur thoracique | Trouble du rythme, angor |
| Sensation de tête qui tourne | Vertige central ou périphérique, hypotension |
2.2 Conduite à tenir devant un malaise
- Rester auprès de la victime et la rassurer.
- Identifier rapidement la cause si possible (hypoglycémie, chaleur, stress, médicament) par l'interrogatoire.
- Allonger la victime (sauf si la position allongée aggrave la gêne respiratoire) et surélever les membres inférieurs si le malaise semble circulatoire (syncope vagale) : favorise le retour veineux cérébral.
- Mesurer les paramètres vitaux : pouls, fréquence respiratoire, SpO2, glycémie capillaire, tension artérielle, température.
- Alerter le médecin et transmettre les données.
- Surveiller en continu jusqu'à récupération ou arrivée du médecin.
En pratique : en cas de malaise avec douleur thoracique, palpitations, déficit neurologique ou signes de gravité, l'alerte médicale est immédiate (risque d'infarctus, trouble du rythme, AVC).
3. La perte de connaissance
3.1 Reconnaître la perte de connaissance
| Étape | Geste |
|---|---|
| Appeler | « Monsieur, vous m'entendez ? » (voix forte) |
| Stimuler | Secouer doucement les épaules |
| Pas de réponse | = inconscient |
| Observer le thorax | Mouvement respiratoire présent ou absent ? |
La perte de connaissance sans arrêt respiratoire (victime inconsciente qui respire) doit être distinguée de l'arrêt cardiorespiratoire (voir la fiche « L'arrêt cardiorespiratoire et la RCP »).
3.2 Position latérale de sécurité (PLS)
La PLS est indiquée pour tout patient inconscient qui respire. Elle permet de :
- Maintenir les voies aériennes ouvertes (évite la chute de la langue en arrière).
- Permettre l'écoulement des vomissements ou des sécrétions vers l'extérieur (prévention de l'inhalation).
- Surveiller la respiration facilement.
Technique de la PLS (adulte) :
- Se placer du côté du retournement, agenouillé.
- Bras proximal (côté sauveteur) : l'étendre perpendiculairement au corps, coude à angle droit, paume vers le haut.
- Bras distal : le ramener sur la joue de la victime (paume vers le bas) ; maintenir cette main sous la joue.
- Genou distal : le plier (pied à plat sur le sol) et tirer dessus pour faire basculer la victime sur le côté.
- Ajuster la tête en arrière (légère extension) pour ouvrir les voies aériennes, la bouche vers le bas.
- Vérifier que la victime est stable (dos légèrement arqué, genou fléchi faisant cale).
En pratique : la PLS peut être adaptée si traumatisme rachidien suspecté (PLS avec maintien de l'axe tête-cou-tronc, réalisée à deux sauveteurs si possible). Dans ce cas, mobilisation minimale jusqu'à arrivée du SMUR.
3.3 Surveillance après la PLS
| Paramètre | Fréquence |
|---|---|
| Respiration (présence, rythme, profondeur) | Continue |
| SpO2 | Continue si matériel disponible |
| Pouls | Toutes les 2-3 minutes |
| Coloration | Continue |
| Conscience (appel, stimulation) | Régulièrement |
En pratique : si la victime cesse de respirer à tout moment après la mise en PLS, la retourner sur le dos et démarrer immédiatement la RCP.
4. La crise convulsive (ou épileptique)
4.1 Phases d'une crise généralisée tonico-clonique
| Phase | Durée approximative | Manifestations |
|---|---|---|
| Tonique | Quelques secondes à 30 secondes | Rigidité généralisée, apnée, cri initial, morsure de langue possible |
| Clonique | 1 à 2 minutes | Secousses musculaires rythmiques des 4 membres, hypersalivation |
| Résolutive (post-critique) | Quelques minutes à 1 heure | Confusion, somnolence, amnésie de la crise, hypotonie |
En pratique : la durée totale d'une crise généralisée est habituellement de 2 à 3 minutes. Si la crise dépasse 5 minutes ou si les crises se répètent sans reprise de conscience, il s'agit d'un état de mal épileptique : urgence médicale absolue.
4.2 Conduite à tenir pendant la crise
Ce qu'il faut faire :
- Protéger la victime : dégager l'espace autour d'elle, retirer les objets dangereux.
- Protéger la tête : glisser un vêtement plié ou un coussin sous la tête.
- Chronométrer la durée de la crise dès son début.
- Ne pas quitter la victime.
- Appeler à l'aide (sans laisser la victime seule).
- En milieu hospitalier : alerter le médecin, préparer l'environnement pour la phase post-critique.
Ce qu'il ne faut PAS faire :
- Ne jamais mettre les doigts ou un objet dans la bouche (risque de fracture des doigts, d'aspiration de l'objet, de traumatisme dentaire).
- Ne jamais maintenir de force les membres (risque de fractures).
- Ne jamais donner à boire ni à manger pendant la crise.
- Ne pas laisser la victime seule.
Mnémo : « Protège, Chronomètre, Appelle, Ne Force rien ».
4.3 Conduite à tenir après la crise (phase post-critique)
- Mettre en PLS si la victime est inconsciente et respire.
- Évaluer les paramètres vitaux (pouls, FR, SpO2, glycémie capillaire).
- Inspecter la cavité buccale (morsure de langue, dents cassées, présence de corps étranger).
- Rassurer à la reprise de conscience (la victime est souvent confuse et désorientée).
- Rechercher les circonstances : antécédents d'épilepsie, traitement antiépileptique pris ou oublié, facteurs déclenchants (manque de sommeil, alcool, fièvre, hypoglycémie).
- Alerter le médecin et transmettre les informations (durée, type de crise, phase post-critique).
4.4 Situations nécessitant une alerte immédiate
- Première crise sans antécédent épileptique connu.
- Crise chez un enfant ou un nourrisson.
- Crise dépassant 5 minutes (état de mal épileptique).
- Répétition des crises sans reprise de conscience.
- Traumatisme au cours de la crise.
- Troubles respiratoires persistants après la crise.
5. Les principales causes à explorer
| Cause | Indice clinique |
|---|---|
| Hypoglycémie | Contexte diabétique, traitement hypoglycémiant, glycémie < 0,7 g/L (7 mmol/L) |
| Syncope vagale | Émotion, chaleur, douleur, position debout prolongée, récupération spontanée rapide |
| Trouble du rythme cardiaque | Palpitations, absence de prodromes, terrain cardiaque |
| AVC ou AIT | Déficit neurologique focal, asymétrie faciale, facteur de risque vasculaire |
| Intoxication | Contexte (médicament, alcool, CO), pupilles anormales |
| Épilepsie | Antécédents, traitement antiépileptique, post-critique typique |
| Hypotension orthostatique | Lever brutal, déshydratation, traitement antihypertenseur |
Vocabulaire essentiel
- Malaise : sensation pénible et soudaine, victime consciente.
- Syncope : perte de connaissance brève, spontanément résolutive, liée à une hypoperfusion cérébrale.
- PLS : position latérale de sécurité, indiquée pour tout inconscient qui respire.
- Crise convulsive : décharge neuronale anormale avec manifestations motrices.
- Phase tonique : rigidité généralisée, début de crise.
- Phase clonique : secousses rythmiques, milieu de crise.
- Phase post-critique : confusion et somnolence après la crise.
- État de mal épileptique : crise dépassant 5 minutes ou répétition sans reprise de conscience.
- Glycémie capillaire : mesure du taux de glucose dans le sang par piqûre au doigt (dextro).
Points clés à retenir
- Tout patient inconscient qui respire est mis en PLS immédiatement.
- Si la victime inconsciente ne respire plus : passer en RCP (fiche « L'arrêt cardiorespiratoire et la RCP »).
- Pendant une crise convulsive : protéger, chronométrer, appeler. Ne jamais forcer les membres ni mettre d'objet dans la bouche.
- Une crise convulsive dépassant 5 minutes est un état de mal épileptique : urgence médicale absolue.
- La glycémie capillaire doit être réalisée systématiquement devant tout malaise ou perte de connaissance.
- Toute première crise convulsive sans antécédent, ou crise avec traumatisme, nécessite une consultation médicale immédiate.
Pièges fréquents
- Confondre perte de connaissance et arrêt cardiorespiratoire : vérifier la respiration immédiatement après avoir constaté l'inconscience. Si elle est absente, c'est un ACR.
- Mettre quelque chose dans la bouche pendant une crise : c'est une contre-indication absolue. Il n'y a aucun risque que la victime « avale sa langue » (la langue est fixée par le frein).
- Mettre la victime en position assise ou debout immédiatement après une syncope vagale : risque de récidive. Garder en décubitus, lever les membres inférieurs, attendre la récupération complète avant de relever.
- Oublier la glycémie capillaire : l'hypoglycémie est une cause traitable urgente de perte de connaissance.
- Laisser la victime seule pendant ou après une crise, même « le temps d'appeler ».
- Ne pas chronométrer la crise : information capitale pour le médecin (décision de traitement antiépileptique, état de mal).
Q&R pour le tuteur IA
Q : Quelle est la différence entre une syncope et une perte de connaissance ? R : La syncope est un sous-type de perte de connaissance : c'est une perte de connaissance brève, spontanément résolutive (quelques secondes à 2 minutes), liée à une hypoperfusion cérébrale globale et transitoire (hypotension, trouble du rythme). Elle se caractérise par une récupération rapide et complète. La perte de connaissance est un terme plus large qui inclut la syncope mais aussi d'autres étiologies (crise épileptique post-critique, intoxication, AVC, état hypoglycémique prolongé). Cliniquement, la conduite immédiate est identique : PLS si la victime respire, alerte, surveillance.
Q : Comment réaliser une PLS chez un adulte inconscient ? R : On s'agenouille du côté du retournement. On étend le bras proximal à angle droit, paume vers le haut. On ramène la main distale sur la joue (paume vers le bas). On fléchit le genou distal et on tire dessus pour basculer la victime sur le côté. On ajuste la tête en légère extension, bouche vers le bas, pour maintenir les voies aériennes ouvertes et permettre l'écoulement des sécrétions. On vérifie la stabilité de la position et on surveille la respiration en continu.
Q : Que faire pendant une crise convulsive ? Que ne faut-il surtout pas faire ? R : Pendant la crise : protéger la victime en dégageant l'espace (objets dangereux), protéger sa tête, chronométrer la durée, appeler à l'aide, ne pas la quitter. Après la crise : mettre en PLS, évaluer les paramètres vitaux, mesurer la glycémie, rassurer à la reprise de conscience, alerter le médecin. Ce qu'il ne faut jamais faire : mettre les doigts ou un objet dans la bouche (risque de blessure grave pour le sauveteur et de traumatisme pour la victime), maintenir les membres de force (fracture), donner à boire pendant la crise. La croyance selon laquelle il faut empêcher la victime « d'avaler sa langue » est un mythe : la langue est anatomiquement fixée et ne peut pas être avalée.
Q : Quand une crise convulsive devient-elle une urgence absolue ? R : Elle devient une urgence absolue dans 5 situations : (1) crise dépassant 5 minutes (état de mal épileptique), (2) répétition de crises sans reprise de conscience entre elles, (3) première crise sans antécédent connu, (4) traumatisme au cours de la crise, (5) troubles respiratoires persistants en post-critique. L'état de mal épileptique en particulier engage le pronostic neurologique et vital : il nécessite un traitement antiépileptique urgent par voie parentérale, décidé et prescrit par le médecin.