Le rôle infirmier en situation d'urgence (ABCDE)
Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières » (soins d'urgence). Correspond à l'ex-UE 4.3 (référentiel 2009) et à l'AFGSU.
Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'approche ABCDE est un cadre d'évaluation systématique qui permet à l'IDE de prioriser les défaillances vitales, d'agir dans le bon ordre et de transmettre des informations structurées à l'équipe médicale, même en situation de stress.
1. L'approche ABCDE : principe et logique
1.1 Pourquoi une approche systématique ?
En situation d'urgence, le stress peut amener à traiter d'abord ce qui est le plus visible ou le plus spectaculaire plutôt que ce qui est le plus urgent sur le plan vital. L'approche ABCDE impose un ordre de priorité basé sur la menace vitale la plus immédiate :
La détresse la plus grave tue en premier : traite d'abord ce qui tue le plus vite.
| Lettre | Domaine | Menace si non traité |
|---|---|---|
| A | Airway (voie aérienne) | Asphyxie en minutes |
| B | Breathing (ventilation) | Hypoxie en minutes |
| C | Circulation | Choc, hémorragie en minutes |
| D | Disability (neurologie) | Lésions cérébrales irréversibles |
| E | Exposure (exposition) | Lésions méconnues, hypothermie |
Mnémo : A-B-C-D-E dans l'ordre, sans sauter d'étape. On ne passe à B que si A est pris en charge.
1.2 Principe du « traiter en évaluant »
L'ABCDE n'est pas une évaluation séquentielle où l'on finit d'abord d'évaluer pour ensuite traiter. Chaque problème détecté est traité immédiatement, dans la limite des compétences de l'IDE, avant de passer à la lettre suivante.
2. A : Airway (voies aériennes)
2.1 Évaluation
- La victime parle clairement : voies aériennes libres (rassurante et rapide).
- Stridor, voix rauque, gorgouillement, apnée : obstruction à évaluer et traiter.
2.2 Actions IDE
| Situation | Action |
|---|---|
| Patient inconscient, voies aériennes obstruées par la langue | Bascule tête-menton, canule de Guedel si tolérée |
| Corps étranger visible | Retirer avec les doigts si visible et accessible |
| Obstruction complète avec signes de lutte | Claques dorsales + compressions abdominales (Heimlich) ou compressions thoraciques (nourrisson) |
| Sécrétions, vomissements | Position latérale, aspiration |
| Patient intubé | Vérifier la fixation et la position de la sonde (auscultation bilatérale, capnographie) |
En pratique : si A n'est pas assuré, B et C sont inutiles. La liberté des voies aériennes est la priorité absolue.
3. B : Breathing (ventilation)
3.1 Évaluation
| Paramètre | Comment évaluer |
|---|---|
| Fréquence respiratoire | Compter sur 1 minute (observer le thorax, ne pas informer le patient) |
| SpO2 | Oxymétrie de pouls |
| Effort respiratoire | Tirage, battement des ailes du nez, muscles accessoires |
| Symétrie | Mouvement thoracique symétrique ou non |
| Sons à l'auscultation | Murmure vésiculaire, sibilants, crépitants, silence unilatéral |
| Cyanose | Lèvres, ongles, lobes des oreilles |
3.2 Actions IDE
- Installer en position semi-assise si conscient.
- Administrer de l'oxygène : masque à haute concentration (10-15 L/min), cible SpO2 94-98 % (88-92 % si BPCO).
- Si apnée ou respiration agonique : ventilation au BAVU et appel médical immédiat.
- Préparer le matériel de ventilation assistée (sur prescription).
- Surveiller en continu FR et SpO2.
4. C : Circulation
4.1 Évaluation
| Paramètre | Comment évaluer |
|---|---|
| Fréquence cardiaque | Pouls radial (et apical au scope), rythme régulier ou non |
| Pression artérielle | Brassard (automatique ou manuel) |
| TRC | Appui 5 secondes sur l'ongle : normal < 3 secondes |
| Couleur et chaleur cutanée | Pâleur, marbrures, extrémités froides |
| Hémorragie visible | Inspection complète |
| Diurèse | Sonde urinaire si en place |
4.2 Actions IDE
- Hémorragie externe : compression directe immédiate, pansement compressif, garrot si nécessaire.
- Signes de choc : position adaptée (décubitus, jambes surélevées sauf choc cardiogénique), oxygène, voie veineuse périphérique (sur prescription ou protocole), alerte médicale.
- Monitoring : scope cardiaque, surveillance continue FC et TA.
- Voie veineuse périphérique : mise en place rapide dès prescription ou protocole.
5. D : Disability (état neurologique)
5.1 Évaluation rapide
| Outil | Utilisation |
|---|---|
| AVPU | Évaluation rapide : A = éveillé (Alert), V = répond à la voix (Verbal), P = répond à la douleur (Pain), U = ne répond pas (Unresponsive) |
| Score de Glasgow (GCS) | Évaluation détaillée : ouverture des yeux (1-4), réponse verbale (1-5), réponse motrice (1-6). Total 3 à 15. Score < 8 = intubation à discuter en urgence |
| Pupilles | Taille, symétrie, réactivité à la lumière (réflexe photomoteur) |
| Glycémie capillaire | Systématique devant toute altération de la conscience |
5.2 Actions IDE
- Mesure systématique de la glycémie capillaire (dextro) devant toute altération de conscience.
- Position latérale de sécurité (PLS) si inconscient et respire.
- Appel médical si GCS < 14 ou variation soudaine.
- Surveiller l'évolution du GCS (variation = aggravation ou amélioration).
- Protéger la victime si crise convulsive.
6. E : Exposure (exposition et environnement)
6.1 Évaluation
- Déshabiller suffisamment le patient pour inspecter l'ensemble du corps (plaies, hématomes, déformations, oedèmes, lésions cutanées, éruptions).
- Température : rechercher une hyperthermie (infection, coup de chaleur) ou une hypothermie (contexte d'exposition, choc évolué).
- Identifier toute lésion méconnue qui pourrait expliquer la détresse (fracture, plaie pénétrante passée inaperçue).
6.2 Actions IDE
- Réaliser l'exposition avec respect de la dignité (isoler, ne pas laisser nu inutilement).
- Lutter contre l'hypothermie : couverture de survie (couverture isotherme dorée) dès que l'exposition est terminée.
- Température rectale ou tympanique selon état du patient.
- Signaler au médecin toute lésion découverte.
7. La réévaluation continue
L'ABCDE n'est pas réalisé une seule fois : c'est un cycle continu. Après chaque intervention, on réévalue depuis A pour s'assurer que la situation s'améliore ou identifier une nouvelle défaillance.
Évaluer A → Traiter A → Évaluer B → Traiter B → ... → Évaluer E → Traiter E → Recommencer depuis A
Fréquence de réévaluation recommandée : toutes les 5 à 15 minutes selon la gravité, ou après toute intervention.
8. La transmission SBAR
La transmission SBAR est l'outil de communication structuré recommandé pour transmettre les informations au médecin de façon claire, rapide et complète, notamment lors d'une urgence.
| Lettre | Signification | Exemple concret |
|---|---|---|
| S | Situation | « M. Martin, 68 ans, en chambre 12, présente une détresse respiratoire aiguë. » |
| B | Background (contexte) | « Antécédents d'insuffisance cardiaque, sous furosémide. Hospitalisé depuis 3 jours pour pneumopathie. » |
| A | Assessment (évaluation) | « SpO2 85 % sous 6 L/min, FR 32/min, FC 115/min, TA 150/90, tirage intercostal, crépitants bilatéraux. » |
| R | Recommendation | « Je pense à un OAP décompensé. Je vous demande de venir le voir en urgence et j'attends vos prescriptions. » |
Mnémo : S-B-A-R = Situation, Background, Analyse, Recommandation.
En pratique : utiliser SBAR à chaque appel médical urgent, que ce soit en face à face ou par téléphone. Cela réduit le risque d'oubli d'informations capitales et permet au médecin de décider plus rapidement.
9. Le travail en équipe en situation d'urgence
9.1 Principes du travail en équipe
En situation d'urgence, plusieurs personnes interviennent simultanément. L'efficacité repose sur :
| Principe | Application concrète |
|---|---|
| Leader clairement identifié | Un soignant (souvent le médecin senior ou le cadre) coordonne les actions |
| Communication en boucle fermée | Chaque instruction est répétée par celui qui la reçoit : « Je vais poser la VVP » / « Bien, posez la VVP » |
| Attribution explicite des tâches | Désigner nommément : « Marie, vous faites les compressions. Thomas, vous appelez le chariot. » |
| Partage de l'état de la situation | Chacun dit à voix haute ce qu'il observe ou ce qu'il fait |
| Anticipation | Préparer le matériel et les médicaments probables sans attendre la prescription |
9.2 Rôles typiques dans un ACR en service
| Rôle | Qui | Action |
|---|---|---|
| Compresseur | IDE ou aide-soignant | Compressions thoraciques (rotation toutes les 2 min) |
| Ventilation | Second soignant | BAVU et voies aériennes |
| DAE | Troisième soignant | Pose des électrodes, suit les instructions du DAE |
| Coordination médicale | Médecin arrivant | Dirige la réanimation, prescrit les médicaments |
| Préparation / injection | IDE | Prépare et injecte les médicaments prescrits |
| Traçabilité | Cadre ou IDE désigné | Note les horaires, les médicaments, les chocs, les bilans |
En pratique : l'IDE ne peut pas être seul sur un ACR. La première action est d'appeler à l'aide en désignant des personnes précises, puis de démarrer la RCP.
9.3 La simulation en urgence
La simulation (mannequins haute fidélité, jeux de rôles) est un outil pédagogique validé pour préparer les équipes aux urgences. Les compétences non techniques (communication, leadership, gestion du stress) sont aussi importantes que les gestes techniques.
10. Traçabilité en situation d'urgence
| À tracer | Où |
|---|---|
| Heure de survenue de la défaillance | Dossier de soins |
| Paramètres vitaux à chaque évaluation ABCDE | Feuille de surveillance ou dossier informatisé |
| Gestes réalisés (RCP, pose VVP, garrot, O2) | Dossier de soins |
| Médicaments administrés (heure, dose, voie) | Prescription médicale + feuille de traitement |
| Nombre et heure des chocs DAE | Dossier de soins + rapport du DAE |
| Transmissions au médecin (heure, nom, contenu) | Dossier de soins |
| Décision d'arrêt de la RCP (heure, médecin) | Dossier de soins |
En pratique : désigner systématiquement une personne dédiée à la traçabilité dès le début de la situation d'urgence.
Vocabulaire essentiel
- ABCDE : cadre d'évaluation systématique des urgences vitales (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure).
- AVPU : échelle rapide d'évaluation de la conscience (Alert, Verbal, Pain, Unresponsive).
- GCS (Score de Glasgow) : échelle standardisée d'évaluation de la conscience (3 à 15).
- SBAR : outil de transmission structurée (Situation, Background, Assessment, Recommendation).
- Communication en boucle fermée : répétition de chaque instruction par son destinataire pour confirmer la réception et l'exécution.
- Leader : personne désignée pour coordonner l'équipe en situation d'urgence.
- Couverture isotherme : couverture de survie dorée prévenant l'hypothermie lors de l'exposition du patient.
- TRC : temps de recoloration cutanée (normal < 3 secondes).
- Capnographie : mesure du CO2 expiré, confirme la position correcte d'une sonde d'intubation.
Points clés à retenir
- L'approche ABCDE s'applique dans l'ordre strict : on ne passe pas à B tant que A n'est pas sécurisé.
- Le principe est de traiter en évaluant : chaque problème identifié est pris en charge immédiatement.
- La glycémie capillaire est réalisée systématiquement au niveau D (toute altération de conscience).
- La transmission SBAR structure les échanges avec le médecin et réduit les risques d'oubli.
- En équipe : désigner explicitement les rôles, utiliser la communication en boucle fermée, désigner un leader.
- La traçabilité de toutes les actions et horaires est une obligation professionnelle en situation d'urgence.
Pièges fréquents
- Sauter une lettre de l'ABCDE : évaluer la neurologie (D) avant d'assurer la ventilation (B) alors que le patient est en hypoxie sévère.
- Ne pas réévaluer après chaque intervention : l'état du patient évolue ; une fois ne suffit pas.
- Oublier la glycémie capillaire devant une altération de la conscience : l'hypoglycémie est la cause la plus simple et la plus traitable.
- Transmettre un bilan non structuré au médecin : sans SBAR, les informations essentielles peuvent manquer et le médecin perd du temps à les reconstituer.
- Oublier de désigner un traceur lors d'un ACR : sans traçabilité, il est impossible de reconstituer la chronologie pour le dossier médical ou la déclaration d'événement indésirable.
- Lutter seul sur un ACR en attendant l'équipe : appeler à l'aide immédiatement et désigner précisément.
Q&R pour le tuteur IA
Q : Dans quel ordre s'applique l'ABCDE et pourquoi respecter cet ordre est-il essentiel ? R : L'ABCDE s'applique dans l'ordre A-B-C-D-E parce que chaque lettre correspond à une menace vitale dont la gravité décroît dans le temps sans traitement. L'obstruction des voies aériennes (A) tue en quelques minutes, avant même qu'une hypoxie ventilatoire (B) ou qu'un choc circulatoire (C) ne s'installe. En traitant dans cet ordre, on s'assure de traiter toujours la menace la plus immédiate en premier. Sauter une lettre risque de passer à côté d'une défaillance plus urgente, par exemple traiter une fracture (E) avant d'assurer la liberté des voies aériennes (A).
Q : Comment utiliser l'outil SBAR lors d'un appel médical urgent ? R : SBAR structure l'appel en 4 parties : S (Situation) = qui est le patient et quel est le problème immédiat ; B (Background) = contexte médical, antécédents, hospitalisation en cours ; A (Assessment) = mon évaluation clinique (signes vitaux, signes cliniques observés) ; R (Recommendation) = ce que j'attends du médecin (venir, prescrire, valider une action). Exemple : « Docteur, je vous appelle pour M. Dupont, 72 ans, chambre 8 (S) ; il est hospitalisé depuis 2 jours pour insuffisance cardiaque décompensée (B) ; sa SpO2 est à 84 % sous 6 L/min, il a une fréquence respiratoire à 34/min et des crépitants bilatéraux (A) ; je pense à un OAP et j'ai besoin que vous veniez immédiatement (R). »
Q : Quel est le rôle de l'IDE dans un ACR en milieu hospitalier ? R : L'IDE joue plusieurs rôles simultanés ou successifs. Il reconnaît l'ACR, déclenche l'alerte interne (code bleu) et demande le chariot d'urgence et le DAE. Il démarre immédiatement la RCP (compressions thoraciques) en attendant l'équipe. À l'arrivée des renforts, il se voit attribuer un rôle par le leader : compresseur, ventilation au BAVU, pose de la VVP, préparation et injection des médicaments sur prescription médicale, traçabilité des actes et horaires. Il utilise le DAE selon les instructions de l'appareil. Il transmet le bilan à l'équipe médicale en format SBAR à son arrivée.
Q : Quelle est la différence entre l'AVPU et le score de Glasgow ? R : L'AVPU est une évaluation neurologique rapide en 4 niveaux (Alert = éveillé, Verbal = répond à la voix, Pain = répond à la douleur, Unresponsive = ne répond pas). Il prend 5 secondes et est adapté à la phase d'urgence initiale ou à la réévaluation rapide. Le score de Glasgow est plus précis : il évalue 3 paramètres (ouverture des yeux, réponse verbale, réponse motrice) et donne un score de 3 à 15. Il est utilisé pour une évaluation initiale détaillée, la surveillance neurologique à intervalles réguliers, et la prise de décision (score < 8 = discussion d'intubation). En urgence, on commence par AVPU et on complète par le Glasgow dès que l'état permet une évaluation plus fine.