Les défaillances multiviscérales

04Surveillance infirmière des fonctions vitales en situation critique

4.1 Les cinq grandes fonctions à surveiller

La surveillance des fonctions vitales en situation critique repose sur l'évaluation systémique et répétée de cinq systèmes :

4.2 Surveillance de la douleur et de la sédation en réanimation

• Douleur : évaluée même chez le patient sous sédation par des échelles comportementales (BPS, CPOT).
• Sédation : évaluée par des échelles validées (score RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale). Objectif : sédation adaptée, la moins profonde possible pour permettre les interactions.
• Agitation : peut masquer une hypoxémie, une douleur, un globe vésical, une encéphalopathie.

Key takeaway

En pratique : une diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/heure pendant plus d'une heure est un signal d'alarme rénal à signaler immédiatement. La surveillance de la diurèse horaire est une des tâches infirmières les plus importantes en réanimation.

4.3 Prévention des complications en réanimation

Vocabulaire essentiel

• Défaillance d'organe : incapacité d'un organe vital à assurer sa fonction suffisamment pour maintenir l'homéostasie.
• Défaillance multiviscérale (SDMV) : défaillance simultanée ou successive d'au moins deux organes vitaux.
• Sepsis : dysfonction d'organe menaçant le pronostic vital par réponse de l'hôte dérégulée à une infection.
• Choc septique : sepsis avec hypotension persistante et défaillances métaboliques, nécessitant des vasopresseurs.
• Choc circulatoire : inadéquation entre apport et demande en oxygène des tissus avec défaillance hémodynamique.
• SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) : oedème pulmonaire lésionnel non cardiogénique avec hypoxémie sévère.
• CIVD : coagulation intravasculaire disséminée, consommation pathologique des facteurs de coagulation et des plaquettes.
• Score SOFA : score de défaillance d'organe utilisé en réanimation.
• qSOFA : score de triage rapide pour détecter le risque de sepsis hors réanimation (3 items).
• Score de Glasgow : échelle standardisée d'évaluation de la conscience (3 à 15).
• Lactatémie : taux de lactate sanguin, marqueur d'hypoperfusion tissulaire.
• RASS : Richmond Agitation-Sedation Scale, évaluation de la sédation en réanimation.
• PAVM : pneumonie acquise sous ventilation mécanique, infection nosocomiale fréquente en réanimation.
• Anisocorie : inégalité du diamètre des pupilles, signe neurologique d'alarme.
• Oligurie : diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/heure.
• PAM : pression artérielle moyenne, cible hémodynamique en réanimation.

Points clés à retenir

1. La défaillance multiviscérale est définie par l'atteinte d'au moins deux organes vitaux simultanément ou en cascade ; sa mortalité augmente avec le nombre d'organes défaillants.
2. Le sepsis (réponse de l'hôte à l'infection avec dysfonction d'organe) et le choc septique sont les premières causes de défaillance multiviscérale en réanimation.
3. Le qSOFA (3 items : FR supérieure ou égale à 22, altération de la conscience, PAS inférieure ou égale à 100 mmHg) est un outil de triage rapide utilisable par l'IDE pour identifier un risque de sepsis grave.
4. Le score de Glasgow (Y + V + M, total de 3 à 15) est l'outil universel d'évaluation de la conscience ; un score inférieur ou égal à 8 correspond à un coma.
5. La surveillance infirmière en situation critique porte sur les cinq fonctions vitales : respiratoire (SpO2, FR), cardiovasculaire (TA, FC, lactatémie), neurologique (Glasgow, pupilles), rénale (diurèse horaire) et température.
6. La diurèse inférieure à 0,5 mL/kg/heure pendant plus d'une heure est un signal d'alarme rénal à signaler immédiatement.
7. La prévention des complications nosocomiales (PAVM, escarres, thrombose, infections de cathéter) est une responsabilité infirmière majeure en soins critiques.

Pièges fréquents

1. Confondre sepsis et infection : une infection localisée (bronchite, cystite simple) n'est pas un sepsis. Le sepsis implique une dysfonction d'organe. L'infection grave peut devenir un sepsis si l'hôte réagit de façon dérégulée.
2. Sous-estimer une tachycardie isolée chez un patient hospitalisé : une tachycardie sinusale peut être le premier signe d'un état de choc débutant, d'une embolie pulmonaire ou d'une hémorragie interne. Elle mérite toujours une évaluation globale (TA, SpO2, état de conscience, diurèse).
3. Oublier la surveillance des pupilles lors de l'évaluation neurologique : l'anisocorie (pupilles inégales) est un signe d'engagement cérébral ; des pupilles en myosis bilatéral évoquent une intoxication aux morphiniques ; des pupilles en mydriase aréactive évoquent une lésion cérébrale sévère.
4. Confondre SDRA et oedème pulmonaire cardiogénique : le SDRA est d'origine lésionnelle (inflammation diffuse), non cardiogénique ; le coeur est initialement sain. L'oedème pulmonaire cardiogénique est lié à une insuffisance ventriculaire gauche. La distinction a des implications thérapeutiques importantes.
5. Négliger la CIVD comme complication : la CIVD peut se manifester paradoxalement à la fois par des saignements (consommation des facteurs) et des thromboses. Ne pas interpréter un saignement au site de ponction comme anodin chez un patient en état de choc.
6. Attribuer une agitation à l'anxiété sans chercher de cause organique : chez un patient en réanimation, l'agitation soudaine doit faire éliminer hypoxémie, douleur, rétention urinaire, hypoglycémie ou encéphalopathie avant toute sédation.
7. Méconnaître le qSOFA comme outil de triage : un patient avec infection et deux items qSOFA positifs en salle doit être évalué médicalement en urgence ; son transfert en unité de soins intensifs doit être discuté.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Qu'est-ce que le score de Glasgow et comment l'IDE l'évalue-t-il en pratique ? R : Le score de Glasgow est une échelle standardisée d'évaluation de la conscience composée de trois composantes : ouverture des yeux (Y : de 1 à 4), réponse verbale (V : de 1 à 5) et réponse motrice (M : de 1 à 6), pour un total de 3 à 15. En pratique, l'IDE stimule le patient verbalement (appel par le prénom), puis si nécessaire par stimulation douloureuse (pression sur le lit unguéal ou pression sur le sternum) et note la meilleure réponse obtenue pour chaque composante. Un score total de 15 correspond à un état de conscience normal. Un score inférieur ou égal à 8 correspond à un coma profond et fait discuter la protection des voies aériennes supérieures. Toute modification du score (baisse même d'un point) doit être immédiatement signalée au médecin.

Q : Pourquoi la diurèse horaire est-elle un paramètre de surveillance si important en réanimation ? R : Le rein est l'un des premiers organes à souffrir d'une hypoperfusion. La diurèse horaire (mesure du volume d'urine produit chaque heure) est un reflet fiable de la perfusion rénale et indirectement de la perfusion tissulaire globale. Une oligurie (inférieure à 0,5 mL/kg/heure) persistant plus d'une heure est un signe précoce et sensible de défaillance rénale aiguë ou d'un état de choc débutant ou persistant. Elle peut aussi indiquer une hypovolémie corrigeable par remplissage, ou une instabilité hémodynamique nécessitant un ajustement des traitements vasopresseurs. Une surveillance horaire permet d'agir rapidement avant que la défaillance rénale ne s'installe durablement.

Q : Quels sont les trois critères du qSOFA et que doit faire l'IDE si un patient les remplit ? R : Le qSOFA (quick SOFA) comprend trois critères, chacun valant un point : fréquence respiratoire supérieure ou égale à 22 cycles par minute, altération de la conscience (score de Glasgow inférieur à 15 ou toute modification de la conscience), et pression artérielle systolique inférieure ou égale à 100 mmHg. Un score de 2 ou plus chez un patient suspecté d'infection ou porteur d'une infection connue doit alerter sur un risque de sepsis avec défaillance d'organe. L'IDE contacte immédiatement le médecin, préléve les hémocultures avant toute antibiothérapie si prescrit, prépare le bilan biologique demandé (lactatémie, NFS, ionogramme, créatinine, bilan hépatique), assure le monitorage des constantes et prépare le remplissage vasculaire selon la prescription.

Q : Comment différencier un choc cardiogénique d'un choc septique lors d'une surveillance infirmière ? R : Les deux formes de choc se présentent avec une hypotension et des signes de bas débit (marbrures, oligurie, altération de la conscience). Cependant, quelques éléments orientent : dans le choc cardiogénique, les extrémités sont froides et pâles (vasoconstriction périphérique), il peut y avoir des signes d'insuffisance cardiaque gauche (crépitants pulmonaires, orthopnée), la pression veineuse centrale est élevée. Dans le choc septique, les extrémités peuvent être chaudes et rouges en phase initiale (choc « chaud » distributif avec vasodilatation), avec fièvre ou hypothermie, signes d'infection focale. En pratique, la distinction clinique peut être difficile, et ces chocs peuvent coexister. L'IDE surveille les constantes, rapporte les éléments au médecin et prépare les examens complémentaires (ECG, troponine, échocardiographie, hémocultures, bilan infectieux) pour affiner le diagnostic.