La prévention des escarres

05Outils d'évaluation du risque d'escarre

5.1 L'échelle de Braden

L'échelle de Braden (Braden et Bergstrom, 1987) est l'échelle de référence internationale. Elle évalue 6 items :

Score total : de 6 à 23 (maximum 23).

5.2 L'échelle de Norton

L'échelle de Norton (Norton, McLaren et Exton-Smith, 1962) est plus ancienne et plus simple. Elle évalue 5 items cotés de 1 à 4 chacun : état général, état mental, activité, mobilité, incontinence.

Score total : de 5 à 20. Un score inférieur ou égal à 14 indique un risque d'escarre.

Key takeaway

Mnémo : Norton : moins de 14 = risque (14 comme « avant » : en dessous, on est dans le danger).

5.3 Autres échelles

• Échelle de Waterlow : utilisée en soins intensifs, prend en compte l'IMC, les médicaments, la neurologie.

En France, l'HAS recommande l'utilisation d'une échelle validée dès l'admission pour tout patient à risque.

06Mesures préventives

6.1 Changements de position (retournements)

La mesure fondamentale est le retournement régulier, au moins toutes les 2 heures chez le patient alité à risque.

Protocole à suivre :

• Programmer les changements de position dans le dossier de soin (planning de retournement).
• Réaliser en douceur, sans traîner le patient sur le drap (friction, cisaillement).
• Alterner : décubitus dorsal, décubitus latéral droit, décubitus latéral gauche.
• Documenter chaque changement de position (heure, position, état cutané) dans le dossier.

Key takeaway

En pratique : le planning de retournement écrit est une preuve de la prévention réalisée et une protection médico-légale pour l'équipe soignante.

6.2 Installation et positionnement

• En décubitus latéral : incliner à 30° (et non 90°) pour répartir la pression sur la face latérale de la cuisse plutôt que sur le grand trochanter. Utiliser un coussin entre les genoux.
• Talons en décharge totale : placer un coussin sous les mollets (jamais sous les talons eux-mêmes). Le poids du membre repose sur le mollet, les talons flottent.
• Éviter la position semi-assise à moins de 30° (risque de glissement et cisaillement sacré).
• En position assise, changement de position ou soulèvement des fesses toutes les 15 à 30 minutes.

6.3 Supports anti-escarres

Les supports ne dispensent jamais des retournements : ils réduisent la pression mais ne l'éliminent pas.

6.4 Soins cutanés préventifs

• Inspection cutanée à chaque retournement et lors de chaque toilette (zones de pression en priorité).
• Hydratation de la peau sèche (corps gras ou crème émolliente).
• Protection de la peau souillée par l'incontinence : crème barrière, change régulier.
• Massage des zones de pression : CONTRE-INDICATION au massage des zones rouges ou suspectes (risque d'aggravation par cisaillement des micro-vaisseaux).
• Protection des zones à risque par des pansements préventifs (mousses, films hydrocolloïdes) en contexte de risque identifié, selon protocole institutionnel.

Key takeaway

Mnémo : Rouges : on ne masse PAS (jamais de massage circulaire sur une rougeur).

6.5 Nutrition et hydratation

La dénutrition est un facteur de risque majeur d'escarre et un frein à la cicatrisation. L'IDE :

• Évalue les ingesta (apports alimentaires et hydriques).
• Alerte le médecin et la diététicienne en cas de dénutrition avérée ou suspectée.
• Encourage la prise alimentaire, adapte les textures si besoin.
• Surveille les paramètres biologiques (albuminémie, préalbuminémie) comme indicateurs nutritionnels.

07Surveillance cutanée

Lors de chaque retournement et de chaque toilette :

• Chercher un érythème non blanchissant (appuyer sur la rougeur : si elle pâlit, c'est un érythème blanchissant réactionnel ; si elle ne pâlit pas, c'est un stade 1).
• Palper : chaleur, induration, fluctuation sous la peau.
• Observer : phlyctène, ouverture cutanée, nécrose.
• Tracer dans le dossier : localisation, taille, aspect (stade si connu).

Vocabulaire essentiel

• Escarre : nécrose ischémique par compression sur saillie osseuse.
• Érythème non blanchissant : rougeur persistante ne disparaissant pas à la pression du doigt : stade 1.
• Ischémie : défaut d'apport sanguin entraînant une souffrance tissulaire.
• Cisaillement : forces de glissement parallèles à la surface cutanée.
• Échelle de Braden : outil d'évaluation du risque d'escarre (6 items, score de 6 à 23).
• Échelle de Norton : outil d'évaluation du risque (5 items, score de 5 à 20 ; risque si inférieur ou égal à 14).
• DTI : lésion de pression des tissus profonds (peau violacée intacte).
• Décharge talonnière : positionnement avec coussin sous les mollets pour que les talons ne touchent pas le matelas.
• Planning de retournement : document traçant les changements de position programmés.

Points clés à retenir

1. L'escarre est une complication évitable : la prévention repose sur le retournement toutes les 2 heures, les supports adaptés et la surveillance cutanée.
2. Les zones de prédilection en décubitus dorsal : sacrum (1re cause), talons, omoplates, occiput.
3. L'échelle de Braden évalue 6 items ; un score inférieur à 13 indique un risque modéré à élevé.
4. L'échelle de Norton est plus simple ; un score inférieur ou égal à 14 indique un risque.
5. Les talons sont mis en décharge totale (coussin sous les mollets, talons flottants).
6. Contre-indication absolue au massage des zones rouges.
7. La nutrition et l'hydratation sont des éléments préventifs essentiels : la dénutrition aggrave le risque.

Pièges fréquents

1. Masser les zones rouges : aggrave les lésions par cisaillement des micro-vaisseaux.
2. Croire que le matelas anti-escarre dispense des retournements : les supports réduisent la pression mais ne l'éliminent pas.
3. Placer un coussin sous les talons (au lieu des mollets) : les talons restent comprimés.
4. Ne pas tracer les retournements : perte de preuve de la prévention réalisée, et risque de doublons ou d'oublis.
5. Confondre érythème blanchissant et stade 1 : seul l'érythème non blanchissant est pathologique et constitue un stade 1.
6. Négliger la dénutrition dans le plan de prévention : un patient mal nourri développera une escarre même avec un matelas adapté et des retournements réguliers.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Quelle est la différence entre l'échelle de Braden et l'échelle de Norton ? R : L'échelle de Braden évalue 6 items (perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/cisaillement) pour un score de 6 à 23 ; plus le score est bas, plus le risque est élevé. C'est l'échelle la plus utilisée et la mieux validée dans la littérature internationale. L'échelle de Norton est plus ancienne et plus simple : 5 items (état général, état mental, activité, mobilité, incontinence) pour un score de 5 à 20 ; un score inférieur ou égal à 14 indique un risque. Norton est souvent utilisée en gériatrie pour sa rapidité. Les deux sont reconnues par l'HAS.

Q : Pourquoi positionne-t-on le patient à 30° et non à 90° en décubitus latéral ? R : En décubitus latéral strict à 90°, tout le poids corporel repose sur le grand trochanter, saillie osseuse proéminente, créant une pression très élevée sur cette zone. En positionnant à 30° (inclinaison douce), le poids se répartit sur la face latérale de la cuisse (zone musculaire plus étendue et mieux vascularisée), réduisant considérablement la pression sur le grand trochanter et le risque d'escarre trochantérienne.

Q : Comment tracer et communiquer efficacement sur une escarre débutante ? R : À la détection, noter dans le dossier de soin : la date et l'heure de découverte, la localisation précise (sacrum, talon droit, etc.), la taille approximative (en cm), l'aspect (stade selon la classification EPUAP/NPIAP : rougeur persistante stade 1, phlyctène stade 2…), l'état cutané environnant, et les soins déjà réalisés. Transmettre verbalement à l'équipe de relève et au médecin. Initier ou renforcer le plan de prévention (retournements plus fréquents, support adapté, décharge si talon). Un suivi photographique est utile pour objectiver l'évolution.