La prévention des escarres
Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières ».
Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'escarre est une complication évitable de l'alitement et de l'immobilisation ; sa prévention active est une responsabilité légale et déontologique infirmière, et un indicateur de qualité des soins.
1. Définition et mécanisme de formation
1.1 Définition
L'escarre est une nécrose ischémique de la peau et des tissus sous-jacents, consécutive à une compression prolongée entre un plan dur (matelas, siège, attelle) et une saillie osseuse.
L'European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) et le National Pressure Injury Advisory Panel (NPIAP) définissent l'escarre (ou lésion de pression) comme : « une lésion ischémique localisée de la peau et/ou des tissus sous-jacents, généralement au niveau d'une saillie osseuse, résultant d'une pression ou d'une pression associée à du cisaillement ».
1.2 Mécanisme
Trois forces mécaniques sont en cause :
| Force | Description |
|---|---|
| Compression (pression) | Force perpendiculaire à la peau, obstrue les capillaires et entraîne l'ischémie |
| Cisaillement | Forces parallèles de glissement entre la peau et le plan sous-jacent (ex : patient glissant vers le bas au lit) |
| Friction | Frottement répété de la surface cutanée |
La pression capillaire de fermeture est d'environ 32 mmHg au niveau artériolaire. Toute pression supérieure maintenue au-delà de 2 heures peut entraîner une ischémie, puis une nécrose. Les tissus profonds (muscle) sont plus sensibles que la peau.
1.3 Paradoxe de la lésion profonde
Une escarre peut naître dans les tissus profonds (muscle, tissu sous-cutané) et ne devenir visible en surface que tardivement, alors que les dégâts profonds sont déjà importants. C'est ce qu'on appelle la lésion de pression des tissus profonds (DTI) : l'aspect cutané peut sembler normal ou simplement coloré en violet.
En pratique : une plaque violacée indurée sur le sacrum ou le talon d'un patient alité est une urgence de prise en charge en prévention, pas un simple « bleu à surveiller ».
2. Facteurs de risque
2.1 Facteurs intrinsèques (liés au patient)
| Catégorie | Exemples |
|---|---|
| Immobilité | Paralysie, coma, sédation, post-opératoire, douleur limitant les mouvements |
| Altération de la sensibilité | Neuropathie, lésion médullaire, sédation profonde |
| État cutané altéré | Peau sèche, atrophique, fragile (personne âgée, corticothérapie) |
| Malnutrition et déshydratation | Hypoalbuminémie, dénutrition protidique, perte de masse musculaire |
| Incontinence | Macération et irritation cutanée par urines et selles |
| Hypoperfusion tissulaire | Insuffisance cardiaque, choc, diabète, AOMI, anémie |
| Âge avancé | Peau amincie, diminution de la vascularisation, perte musculaire |
| Obésité | Pression accrue sur les zones de contact |
2.2 Facteurs extrinsèques (liés à l'environnement et aux soins)
- Matelas inadapté (trop dur, trop mou).
- Position immobile prolongée sans retournement.
- Plis dans le linge de lit ou corps étrangers sous le patient.
- Humidité (transpiration, incontinence non traitée).
- Friction lors des mobilisations ou des transferts.
3. Localisation des escarres
Les escarres se développent préférentiellement sur les saillies osseuses :
| Position | Sites de prédilection |
|---|---|
| Décubitus dorsal | Sacrum (fréquence maximale), talons, coudes, omoplates, occipital |
| Décubitus latéral | Grand trochanter, malléole externe, genou, oreille |
| Décubitus ventral | Sternum, crêtes iliaques, rotules, orteils |
| Position assise | Ischions, coccyx, talons (si pieds appuyés sur le carrelage) |
Mnémo : S.T.O.G. en décubitus dorsal = Sacrum, Talons, Omoplates, Grande occiput.
4. Classification des escarres (EPUAP/NPIAP)
| Stade | Description |
|---|---|
| Stade 1 | Rougeur persistante (érythème non blanchissant) sur peau intacte |
| Stade 2 | Perte partielle du derme : phlyctène, abrasion, ulcère superficiel |
| Stade 3 | Perte totale du derme : tissu adipeux visible, sans exposition osseuse |
| Stade 4 | Perte totale de l'épaisseur des tissus avec exposition de l'os, du tendon ou du muscle |
| Inclassifiable | Perte de substance recouverte de nécrose (fond non évaluable) |
| DTI | Lésion des tissus profonds : peau violacée intacte ou phlyctène à contenu sanguin |
En pratique : l'IDE identifie et classe les escarres ; la prise en charge du traitement relève de la collaboration IDE/médecin/plaie et cicatrisation.
5. Outils d'évaluation du risque d'escarre
5.1 L'échelle de Braden
L'échelle de Braden (Braden et Bergstrom, 1987) est l'échelle de référence internationale. Elle évalue 6 items :
| Item | Score (1 à 4) |
|---|---|
| Perception sensorielle | 1 = totalement limitée / 4 = aucune limitation |
| Humidité | 1 = constamment humide / 4 = rarement humide |
| Activité | 1 = alité / 4 = marche fréquemment |
| Mobilité | 1 = totalement immobile / 4 = aucune limitation |
| Nutrition | 1 = très mauvaise / 4 = excellente |
| Friction et cisaillement | 1 = problème majeur / 3 = aucun problème |
Score total : de 6 à 23 (maximum 23).
| Score | Niveau de risque |
|---|---|
| 23 | Aucun risque |
| 19 à 22 | Risque faible |
| 13 à 18 | Risque modéré |
| 10 à 12 | Risque élevé |
| Inférieur ou égal à 9 | Risque très élevé |
5.2 L'échelle de Norton
L'échelle de Norton (Norton, McLaren et Exton-Smith, 1962) est plus ancienne et plus simple. Elle évalue 5 items cotés de 1 à 4 chacun : état général, état mental, activité, mobilité, incontinence.
Score total : de 5 à 20. Un score inférieur ou égal à 14 indique un risque d'escarre.
| Score | Interprétation |
|---|---|
| 14 à 20 | Risque faible ou absent |
| 10 à 13 | Risque élevé |
| Inférieur à 10 | Risque très élevé |
Mnémo : Norton : moins de 14 = risque (14 comme « avant » : en dessous, on est dans le danger).
5.3 Autres échelles
- Échelle de Waterlow : utilisée en soins intensifs, prend en compte l'IMC, les médicaments, la neurologie.
En France, l'HAS recommande l'utilisation d'une échelle validée dès l'admission pour tout patient à risque.
6. Mesures préventives
6.1 Changements de position (retournements)
La mesure fondamentale est le retournement régulier, au moins toutes les 2 heures chez le patient alité à risque.
Protocole à suivre :
- Programmer les changements de position dans le dossier de soin (planning de retournement).
- Réaliser en douceur, sans traîner le patient sur le drap (friction, cisaillement).
- Alterner : décubitus dorsal, décubitus latéral droit, décubitus latéral gauche.
- Documenter chaque changement de position (heure, position, état cutané) dans le dossier.
En pratique : le planning de retournement écrit est une preuve de la prévention réalisée et une protection médico-légale pour l'équipe soignante.
6.2 Installation et positionnement
- En décubitus latéral : incliner à 30° (et non 90°) pour répartir la pression sur la face latérale de la cuisse plutôt que sur le grand trochanter. Utiliser un coussin entre les genoux.
- Talons en décharge totale : placer un coussin sous les mollets (jamais sous les talons eux-mêmes). Le poids du membre repose sur le mollet, les talons flottent.
- Éviter la position semi-assise à moins de 30° (risque de glissement et cisaillement sacré).
- En position assise, changement de position ou soulèvement des fesses toutes les 15 à 30 minutes.
6.3 Supports anti-escarres
| Type | Indication |
|---|---|
| Matelas ou surmatelas à mousse visco-élastique | Prévention risque faible à modéré |
| Matelas à air statique | Prévention risque modéré |
| Matelas à air dynamique (alternating pressure) | Prévention et traitement risque élevé à très élevé |
| Coussin anti-escarres (mousse, gel, air) | Patient en fauteuil roulant |
Les supports ne dispensent jamais des retournements : ils réduisent la pression mais ne l'éliminent pas.
6.4 Soins cutanés préventifs
- Inspection cutanée à chaque retournement et lors de chaque toilette (zones de pression en priorité).
- Hydratation de la peau sèche (corps gras ou crème émolliente).
- Protection de la peau souillée par l'incontinence : crème barrière, change régulier.
- Massage des zones de pression : CONTRE-INDICATION au massage des zones rouges ou suspectes (risque d'aggravation par cisaillement des micro-vaisseaux).
- Protection des zones à risque par des pansements préventifs (mousses, films hydrocolloïdes) en contexte de risque identifié, selon protocole institutionnel.
Mnémo : Rouges : on ne masse PAS (jamais de massage circulaire sur une rougeur).
6.5 Nutrition et hydratation
La dénutrition est un facteur de risque majeur d'escarre et un frein à la cicatrisation. L'IDE :
- Évalue les ingesta (apports alimentaires et hydriques).
- Alerte le médecin et la diététicienne en cas de dénutrition avérée ou suspectée.
- Encourage la prise alimentaire, adapte les textures si besoin.
- Surveille les paramètres biologiques (albuminémie, préalbuminémie) comme indicateurs nutritionnels.
7. Surveillance cutanée
Lors de chaque retournement et de chaque toilette :
- Chercher un érythème non blanchissant (appuyer sur la rougeur : si elle pâlit, c'est un érythème blanchissant réactionnel ; si elle ne pâlit pas, c'est un stade 1).
- Palper : chaleur, induration, fluctuation sous la peau.
- Observer : phlyctène, ouverture cutanée, nécrose.
- Tracer dans le dossier : localisation, taille, aspect (stade si connu).
Vocabulaire essentiel
- Escarre : nécrose ischémique par compression sur saillie osseuse.
- Érythème non blanchissant : rougeur persistante ne disparaissant pas à la pression du doigt : stade 1.
- Ischémie : défaut d'apport sanguin entraînant une souffrance tissulaire.
- Cisaillement : forces de glissement parallèles à la surface cutanée.
- Échelle de Braden : outil d'évaluation du risque d'escarre (6 items, score de 6 à 23).
- Échelle de Norton : outil d'évaluation du risque (5 items, score de 5 à 20 ; risque si inférieur ou égal à 14).
- DTI : lésion de pression des tissus profonds (peau violacée intacte).
- Décharge talonnière : positionnement avec coussin sous les mollets pour que les talons ne touchent pas le matelas.
- Planning de retournement : document traçant les changements de position programmés.
Points clés à retenir
- L'escarre est une complication évitable : la prévention repose sur le retournement toutes les 2 heures, les supports adaptés et la surveillance cutanée.
- Les zones de prédilection en décubitus dorsal : sacrum (1re cause), talons, omoplates, occiput.
- L'échelle de Braden évalue 6 items ; un score inférieur à 13 indique un risque modéré à élevé.
- L'échelle de Norton est plus simple ; un score inférieur ou égal à 14 indique un risque.
- Les talons sont mis en décharge totale (coussin sous les mollets, talons flottants).
- Contre-indication absolue au massage des zones rouges.
- La nutrition et l'hydratation sont des éléments préventifs essentiels : la dénutrition aggrave le risque.
Pièges fréquents
- Masser les zones rouges : aggrave les lésions par cisaillement des micro-vaisseaux.
- Croire que le matelas anti-escarre dispense des retournements : les supports réduisent la pression mais ne l'éliminent pas.
- Placer un coussin sous les talons (au lieu des mollets) : les talons restent comprimés.
- Ne pas tracer les retournements : perte de preuve de la prévention réalisée, et risque de doublons ou d'oublis.
- Confondre érythème blanchissant et stade 1 : seul l'érythème non blanchissant est pathologique et constitue un stade 1.
- Négliger la dénutrition dans le plan de prévention : un patient mal nourri développera une escarre même avec un matelas adapté et des retournements réguliers.
Q&R pour le tuteur IA
Q : Quelle est la différence entre l'échelle de Braden et l'échelle de Norton ? R : L'échelle de Braden évalue 6 items (perception sensorielle, humidité, activité, mobilité, nutrition, friction/cisaillement) pour un score de 6 à 23 ; plus le score est bas, plus le risque est élevé. C'est l'échelle la plus utilisée et la mieux validée dans la littérature internationale. L'échelle de Norton est plus ancienne et plus simple : 5 items (état général, état mental, activité, mobilité, incontinence) pour un score de 5 à 20 ; un score inférieur ou égal à 14 indique un risque. Norton est souvent utilisée en gériatrie pour sa rapidité. Les deux sont reconnues par l'HAS.
Q : Pourquoi positionne-t-on le patient à 30° et non à 90° en décubitus latéral ? R : En décubitus latéral strict à 90°, tout le poids corporel repose sur le grand trochanter, saillie osseuse proéminente, créant une pression très élevée sur cette zone. En positionnant à 30° (inclinaison douce), le poids se répartit sur la face latérale de la cuisse (zone musculaire plus étendue et mieux vascularisée), réduisant considérablement la pression sur le grand trochanter et le risque d'escarre trochantérienne.
Q : Comment tracer et communiquer efficacement sur une escarre débutante ? R : À la détection, noter dans le dossier de soin : la date et l'heure de découverte, la localisation précise (sacrum, talon droit, etc.), la taille approximative (en cm), l'aspect (stade selon la classification EPUAP/NPIAP : rougeur persistante stade 1, phlyctène stade 2…), l'état cutané environnant, et les soins déjà réalisés. Transmettre verbalement à l'équipe de relève et au médecin. Initier ou renforcer le plan de prévention (retournements plus fréquents, support adapté, décharge si talon). Un suivi photographique est utile pour objectiver l'évolution.