Les soins bucco-dentaires

Cadre programme : référentiel infirmier 2026 (arrêté du 20 février 2026), Domaine B, UE B.3 « Pratiques et interventions infirmières ».

Pourquoi c'est central pour l'IDE : l'hygiène bucco-dentaire prévient les complications infectieuses graves (pneumonies d'aspiration, bactériémies), maintient le confort et la capacité à s'alimenter, et contribue à l'estime de soi du patient.

1. Anatomie et flore buccale : points essentiels

La cavité buccale abrite une flore microbienne complexe et abondante (plusieurs centaines d'espèces). En état de santé, cette flore est en équilibre. En situation de maladie ou d'hospitalisation, des facteurs fragilisants (immunodépression, antibiothérapie, corticothérapie, ventilation mécanique, nutrition artificielle, xérostomie) perturbent cet équilibre et favorisent les infections.

Structures à surveiller lors de chaque soin de bouche :

• Lèvres : hydratation, craquelures, herpès.
• Gencives : saignement, rétraction, inflammation.
• Dents : dépôts, caries visibles, mobilité.
• Langue : enduit, dépôts, ulcérations.
• Muqueuses (joues, palais) : aphtoses, candidoses.
• Amygdales : rougeur, exsudat.
• Commissures des lèvres : chéilite angulaire (« perlèche »), signe fréquent de déficit nutritionnel ou de candidose.

2. Objectifs des soins bucco-dentaires

1. Prévenir les infections locales (gingivites, candidoses) et générales (pneumonies d'inhalation).
2. Maintenir le confort : sécheresse, mauvaises odeurs, douleurs.
3. Permettre l'alimentation : bouche douloureuse ou sèche altère la prise alimentaire.
4. Prévenir les caries et les parodontopathies.
5. Surveiller l'évolution de lésions préexistantes.

En pratique : les pneumonies d'aspiration représentent une cause significative de mortalité chez les patients ventilés ou alités. Des soins de bouche réguliers (au minimum 2 fois par jour) réduisent la charge bactérienne oropharyngée.

3. Les soins de bouche chez le patient autonome

3.1 Brossage des dents

Le brossage des dents est la technique de référence pour éliminer la plaque dentaire.

Fréquence : au minimum matin et soir, idéalement après chaque repas.

Technique :

• Brosse à dents à poils souples (préférer le souple au dur, moins traumatisant pour les gencives).
• Dentifrice fluoré (concentration adaptée à l'âge).
• Mouvements de rotation-vibration (méthode de Bass) ou en demi-cercles depuis la gencive vers la dent.
• Durée minimale : 2 minutes.
• Nettoyer aussi la langue et les joues internes avec la brosse (réduit la flore bactérienne).
• Rincer à l'eau claire.

Compléments :

• Fil dentaire : nettoyage des espaces interdentaires, une fois par jour.
• Brossettes interdentaires : adaptées aux espaces larges ou aux porteurs d'implants.
• Bain de bouche : en complément, jamais en remplacement du brossage. Attention aux formulations alcoolisées (irritantes, favorisent la xérostomie).

3.2 Hydratation des lèvres

Appliquer un baume labial hydratant pour prévenir les crevasses, en particulier chez les patients sous oxygénothérapie nasale ou ventilé.

4. Les soins de bouche chez le patient non autonome ou inconscient

4.1 Indications

Patients alités, sous ventilation mécanique, en soins palliatifs, présentant des troubles de la déglutition, ou incapables d'assurer eux-mêmes leur hygiène bucco-dentaire.

4.2 Matériel nécessaire

• Compresses ou bâtonnets-mousse (mouillettes) imprégnés de sérum physiologique ou de solution spécifique.
• Cupule, plateau, torchon de protection.
• Gants à usage unique.
• Aspiration buccale disponible (surtout chez le patient inconscient ou ayant des troubles de la déglutition).
• Baume labial.

4.3 Technique

1. Installer le patient en position semi-assise (30 à 45 °C) ou en décubitus latéral pour faciliter l'écoulement et prévenir les fausses routes.
2. Protéger les vêtements et le lit.
3. Inspecter la cavité buccale (lampe stylo si besoin) avant de commencer.
4. Nettoyer avec les compresses ou bâtonnets-mousse imbibés de solution : dents (face externe, interne, occlusale), gencives, langue (base, bords, face supérieure), palais, muqueuses des joues.
5. Rincer (si possible) ou aspirer les sécrétions.
6. Sécher délicatement.
7. Appliquer le baume labial.
8. Repositionner et installer confortablement.
9. Tracer le soin et les observations dans le dossier.

En pratique : chez le patient intubé ou présentant des troubles de la déglutition, disposer l'aspiration buccale à portée de main avant de commencer. Ne jamais laisser de liquide stagner dans la cavité buccale d'un patient à risque d'inhalation.

4.4 Produits utilisés

Attention : le bicarbonate de sodium est utilisé en pratique courante mais son efficacité est parfois remise en question dans la littérature récente ; son utilisation doit s'inscrire dans une recommandation institutionnelle ou une prescription médicale.

5. Soins des prothèses dentaires

5.1 Types de prothèses

• Prothèse amovible partielle ou totale (dentier) : la plus fréquente en gériatrie.
• Prothèse fixe (couronnes, bridges) : entretien comme les dents naturelles.
• Prothèse implanto-portée : brossage soigné des piliers, brossettes interdentaires.

5.2 Entretien de la prothèse amovible

Technique :

1. Retirer la prothèse après chaque repas et la nuit.
2. La rincer immédiatement sous l'eau courante pour éliminer les débris alimentaires.
3. La brosser (brosse dédiée et savon doux ou produit spécifique) sur toutes les faces.
4. La rincer à l'eau.
5. La ranger dans un verre d'eau ou de solution de conservation (pastille effervescente) pour la nuit.
6. Ne jamais utiliser d'eau trop chaude (déformation possible des matériaux).

Soin des gencives : même si le patient est édenté, nettoyer les gencives, le palais et la langue avec des compresses ou bâtonnets-mousse.

En pratique : vérifier l'adaptation de la prothèse à chaque hospitalisation (amaigrissement fréquent → prothèse moins stable → ulcérations de pression). Signaler au médecin toute plaie sous prothèse.

5.3 Traçabilité et réservoir de prothèse

Identifier et stocker la prothèse dans un contenant étiqueté au nom du patient. Les pertes de prothèses en hospitalisation sont une source fréquente de plainte et de conflit. Certains services utilisent des bagues d'identification gravées.

6. Prévention des complications

6.1 La candidose buccale

Infection fongique par Candida albicans, favorisée par : antibiothérapie, corticothérapie, immunodépression, xérostomie, port prolongé de prothèse, malnutrition.

Aspect : enduit blanc crémeux sur la langue et les muqueuses, facilement décollable à la compresse (contrairement aux leucoplasies).

Traitement : antifongique local (nystatine) ou systémique selon gravité, sur prescription médicale.

6.2 La xérostomie (sécheresse buccale)

Causée par : médicaments (anticholinergiques, antidépresseurs, antihistaminiques), radiothérapie cervico-faciale, syndrome de Sjögren, déshydratation.

Conséquences : dysphagie, difficultés de phonation, augmentation du risque carieux, inconfort majeur.

Prévention et soulagement : hydratation régulière des lèvres et de la bouche, substituts salivaires (spray ou gel), stimulation salivaire par pastilles ou chewing-gum sans sucre, boire régulièrement de petites quantités d'eau.

6.3 La mucite

Inflammation douloureuse des muqueuses buccales liée aux traitements oncologiques (chimiothérapie, radiothérapie). Graduée de 0 à IV selon l'OMS.

Prévention : soins de bouche très fréquents dès le début du traitement, cryothérapie (glaçons pendant la perfusion de certains agents), alimentation adaptée.

Vocabulaire essentiel

• Plaque dentaire : film bactérien adhérant aux dents, à l'origine des caries et des parodontopathies.
• Gingivite : inflammation des gencives.
• Parodontite : atteinte des structures de soutien de la dent (os alvéolaire, ligaments).
• Candidose buccale : infection fongique par Candida albicans.
• Xérostomie : sécheresse buccale.
• Mucite : inflammation des muqueuses buccales (iatrogène, liée aux traitements oncologiques).
• Bâtonnets-mousse : dispositifs à usage unique pour soins de bouche chez le patient non autonome.
• Prothèse amovible : prothèse dentaire que le patient retire pour l'entretenir.
• Chéilite angulaire : inflammation des commissures des lèvres (« perlèche »), souvent liée à une candidose ou à un déficit nutritionnel.

Points clés à retenir

1. Les soins de bouche sont au minimum biquotidiens ; chez le patient à risque (ventilé, immunodéprimé), la fréquence est augmentée sur prescription ou recommandation institutionnelle.
2. L'inspection systématique de la cavité buccale lors de chaque soin permet le dépistage précoce des candidoses, aphtes, mucites et lésions.
3. Chez le patient à risque d'inhalation, positionner en décubitus latéral ou en semi-assis et avoir l'aspiration à portée de main.
4. La prothèse amovible est retirée la nuit et nettoyée à la brosse ; les pertes en hospitalisation sont évitées par une identification rigoureuse.
5. La xérostomie est fréquente chez les patients polymédiqués, notamment âgés ; son traitement est principalement symptomatique.
6. La candidose buccale est traitée sur prescription médicale ; le soignant joue un rôle clé dans la prévention et le dépistage.

Pièges fréquents

1. Négliger les soins de bouche chez le patient inconscient ou intubé : c'est paradoxalement là que le risque infectieux est le plus élevé (accumulation bactérienne et pneumonies d'aspiration).
2. Utiliser de l'eau trop chaude pour rincer la prothèse : risque de déformation des matériaux acryliques.
3. Oublier de nettoyer la langue : grande réserve de bactéries et de champignons, souvent négligée.
4. Confondre enduit de candidose et dépôt alimentaire : la candidose est difficile à décoller et peut saigner à l'effort ; un dépôt alimentaire s'enlève facilement.
5. Stocker la prothèse dans du serum physiologique ou à sec : risque de contamination ou de dessiccation ; le placer dans un verre d'eau ou une solution conservatrice est la bonne pratique.
6. Utiliser un bain de bouche en remplacement du brossage : le brossage reste irremplaçable pour éliminer la plaque.

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi les soins de bouche sont-ils primordiaux chez un patient sous ventilation mécanique ? R : Chez le patient intubé, la plaque dentaire est rapidement colonisée par des pathogènes hospitaliers (Pseudomonas aeruginosa, entérobactéries). L'accumulation de sécrétions oropharyngées autour de la sonde d'intubation favorise leur aspiration dans les voies aériennes inférieures, entraînant une pneumonie acquise sous ventilation mécanique (PAVM). Des soins de bouche fréquents (toutes les 4 à 6 heures en réanimation) à la chlorhexidine, selon les protocoles institutionnels, sont démontrés efficaces pour réduire l'incidence des PAVM.

Q : Comment distinguer une candidose buccale d'un simple dépôt alimentaire ? R : La candidose buccale (muguet) se présente comme un enduit blanc crémeux, diffus, sur la langue et les muqueuses. Il est difficile à décoller à la compresse et laisse une muqueuse érythémateuse, parfois saignante, en dessous. Un dépôt alimentaire s'élimine facilement au premier essuyage et ne laisse pas de lésion sous-jacente. En cas de doute, signaler au médecin pour confirmation et prescription d'un antifongique.

Q : Quelles précautions spécifiques lors des soins de bouche chez un patient avec troubles de la déglutition ? R : Positionner en semi-assis (30 à 45°) ou en décubitus latéral strict. N'utiliser que des compresses légèrement humides (jamais de seringue ni de grande quantité de liquide). Disposer l'aspiration buccale à portée de main et l'utiliser régulièrement au cours du soin. Ne jamais réaliser le soin seul si le patient est totalement incapable de protéger ses voies aériennes. Tracer les observations sur la déglutition (fausses routes, régurgitations) dans le dossier de soin.