L'insuffisance respiratoire

04L'oxygénothérapie

4.1 Indications

L'oxygénothérapie est prescrite par le médecin. Elle vise à maintenir une oxygénation tissulaire adéquate.

Cibles de SpO2 (selon les recommandations) :

Key takeaway

En pratique : chez le patient BPCO, ne pas dépasser la cible prescrite. Un patient BPCO connu avec SpO2 à 92 % en air ambiant n'a pas besoin d'oxygène supplémentaire si sa cible habituelle est atteinte.

4.2 Dispositifs d'administration

Key takeaway

En pratique : le masque Venturi est le dispositif de choix pour le patient BPCO car il délivre une FiO2 précisément contrôlée, quelle que soit la fréquence respiratoire du patient.

4.3 Surveillance de l'oxygénothérapie

• SpO2 : en continu ou régulière selon la prescription.
• Fréquence respiratoire, conscience.
• Chez le patient hypercapnique : surveiller les signes d'hypercapnie aggravée (somnolence, asterixis, sudation profuse, maux de tête matinaux).
• Vérification du matériel : débit réel, connexion, humidification si débit prolongé.
• Prévention des lésions cutanées sous le masque ou au niveau des lunettes.

4.4 Oxygénothérapie de longue durée (OLD)

Prescrite chez les patients IRC sévère, l'OLD est administrée à domicile au moins 15 heures par jour. Elle améliore la survie et la qualité de vie dans l'IRC hypoxémique sévère.

Éducation du patient sous OLD :

• Ne jamais fumer en présence d'oxygène (risque d'incendie grave).
• Respecter le débit prescrit.
• Connaître les circuits d'urgence.

05Hypoxie et hypercapnie : signes cliniques comparés

Key takeaway

Mnémo hypercapnie : STAR : Somnolence, Tachycardie, Asterixis, Rougeur.

Vocabulaire essentiel

• Insuffisance respiratoire : incapacité à assurer les échanges gazeux normaux.
• Hypoxémie : PaO2 inférieure à 60 mmHg, manque d'oxygène dans le sang artériel.
• Hypercapnie : PaCO2 supérieure à 45 mmHg, excès de CO2 dans le sang artériel.
• Hypoxie : déficit en oxygène au niveau cellulaire/tissulaire.
• PaO2 : pression partielle en oxygène dans le sang artériel.
• PaCO2 : pression partielle en CO2 dans le sang artériel.
• SpO2 : saturation pulsée en oxygène (oxymètre de pouls), non invasive.
• Polypnée : fréquence respiratoire élevée (supérieure à 20/min chez l'adulte).
• Tirage : dépression visible des espaces intercostaux et sus-claviculaires lors de l'inspiration, signe d'effort ventilatoire intense.
• Cyanose : coloration bleutée des téguments par accumulation d'hémoglobine désaturée.
• Cor pulmonale : insuffisance cardiaque droite d'origine pulmonaire.
• VNI : ventilation non invasive, assistance ventilatoire par masque.
• GDS : gaz du sang artériels.
• FiO2 : fraction inspirée en oxygène (pourcentage d'O2 dans le mélange inspiré).
• OLD : oxygénothérapie de longue durée à domicile.
• Asterixis : flapping tremor, battements des mains en extension, signe d'encéphalopathie hypercapnique.

Points clés à retenir

1. L'insuffisance respiratoire est définie par une PaO2 inférieure à 60 mmHg (hypoxémie) et/ou une PaCO2 supérieure à 45 mmHg (hypercapnie).
2. L'IRA est une urgence médicale absolue : position demi-assise, oxygène, alerte médicale immédiate.
3. L'agitation et la confusion en contexte respiratoire sont d'abord une hypoxie cérébrale jusqu'à preuve du contraire.
4. Le patient BPCO hypercapnique a une commande ventilatoire dépendante de l'hypoxie : sa cible SpO2 est de 88 à 92 % (ne pas dépasser), pour éviter d'aggraver l'hypercapnie.
5. Le masque Venturi permet une FiO2 précise et contrôlée : c'est le dispositif préférentiel chez le patient BPCO.
6. Les signes d'hypercapnie (somnolence, asterixis, sudation) doivent alerter l'IDE et sont différents des signes d'hypoxie.
7. L'OLD améliore la survie dans l'IRC sévère ; l'éducation à la sécurité (risque incendie, débit prescrit) est essentielle.

Pièges fréquents

1. Donner trop d'oxygène à un patient BPCO hypercapnique : risque de dépression du centre respiratoire et d'aggravation de l'hypercapnie. Respecter la cible SpO2 de 88 à 92 %.
2. Croire que la cyanose est le premier signe d'hypoxie : elle est tardive. La tachycardie, l'agitation et la polypnée précèdent la cyanose.
3. Confondre SpO2 et PaO2 : la SpO2 est non invasive et pratique, mais peut être faussée (vernis à ongles, vasoconstriction, intoxication au CO qui donne une SpO2 faussement normale). La PaO2 (GDS) reste la référence.
4. Négliger la fréquence respiratoire : c'est souvent le premier signe d'alerte d'une détresse respiratoire naissante. Elle doit être mesurée et tracée, pas seulement estimée.
5. Oublier la surveillance cutanée sous les masques : les appuis prolongés causent des lésions de pression.
6. Sous-estimer l'intoxication au CO : la SpO2 est normale alors que le patient est en hypoxie sévère (le CO occupe la place de l'O2 sur l'hémoglobine sans modifier la saturation mesurée par oxymètre).

Q&R pour le tuteur IA

Q : Pourquoi la cible SpO2 est-elle différente chez le patient BPCO hypercapnique ? R : Chez le patient BPCO sévère avec hypercapnie chronique, le centre respiratoire bulbaire est devenu insensible au CO2 (adaptation chronique à un CO2 élevé). La commande ventilatoire dépend alors de l'hypoxie. Si on administre de l'oxygène en excès et qu'on normalise la PaO2, on supprime ce dernier stimulus, ce qui entraîne une baisse de la commande ventilatoire, une hypoventilation et une aggravation de l'hypercapnie pouvant conduire au coma. La cible est donc 88 à 92 % pour maintenir le stimulus hypoxique sans aggraver l'hypoxémie dangereuse.

Q : Comment distinguer cliniquement l'hypoxie de l'hypercapnie ? R : L'hypoxie provoque d'abord une agitation et une tachycardie (réaction adrénergique), puis une cyanose si elle s'aggrave. L'hypercapnie provoque plutôt une somnolence progressive (CO2 est vasodilatateur cérébral et sédatif), des sueurs profuses, un asterixis (flapping tremor : battement des mains en extension) et des maux de tête (vasodilatation cérébrale). En pratique, les deux peuvent coexister, et la gazométrie est indispensable pour les quantifier. L'agitation devant un patient sous oxygène pour BPCO doit faire suspecter une hypercapnie aggravée, pas seulement une douleur ou une anxiété.

Q : Quel dispositif d'oxygénothérapie choisir en urgence pour un patient BPCO en exacerbation ? R : Le masque Venturi est préféré car il délivre une FiO2 précise (ex. 24 %, 28 %, 35 %) indépendamment du débit de respiration du patient, ce qui permet de cibler exactement la SpO2 souhaitée (88-92 %). Le masque à haute concentration, qui peut délivrer des FiO2 élevées, est à éviter chez ce patient sauf en cas d'arrêt respiratoire imminent. Les lunettes nasales peuvent convenir pour des débits faibles et contrôlés. La VNI est indiquée si hypercapnie avérée avec acidose.